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    皮肤恶性黑素瘤

    【概述】

恶性黑素瘤在皮肤恶性肿瘤中为高度恶性的肿瘤。

    【病因与发病机制】

黑素瘤为来自黑素细胞的一种恶性肿瘤。随着人类对大气环境中的臭氧层被破坏,人类皮肤黑素瘤的发病率会有明显增加。

    【诊断要点】

     临床表现

皮肤恶性黑素瘤可分为四种类型,即恶性雀斑样痣(一种原位黑素瘤)、表浅性播散性黑素瘤、结节性黑素瘤和肢端雀斑样痣黑素瘤。

这四种类型的黑素瘤各有特点,它们共同的特点为好发于40岁以上的中老年人,好发于日光照晒部位或摩擦挤压部位,损害为带有黑素的肉瘤样肿瘤,发展快速,容易破溃,经常出血,肿瘤的基底部总会有黑色,很快近卫淋巴结转移,迅速转移到重要脏器导致死亡。

     诊断标准

本病为肉瘤样肿瘤,基底部有黑色浸润,极易出血,发展快速,容易转移。组织病理为黑素细胞的恶性肿瘤,根据病理侵犯的深度可分为五级。Ⅰ级:恶性黑素瘤细胞限于表皮。Ⅱ级:侵及真皮乳头层。Ⅲ级:侵及乳头下血管丛,但尚未侵入真皮网状层。Ⅳ级:侵及真皮网状层。Ⅴ级:侵入皮下脂肪层。据Ho等介绍,黑素瘤原发侵犯深度与存活关系见表1。

     鉴别诊断

本病应与色素性基底细胞癌、色素痣、蓝痣、鳞状细胞癌及良性幼年黑素瘤等病相鉴别。

    【治疗概述】

1.手术切除  手术切除越早越好,切除的范围要根据黑素瘤的深度来确定。Ho等介绍,黑素瘤肿瘤<1.0mm,切除周边范围1cm;深度为1.0~1.5mm,切除周边范围1.5cm;深度为1.5~4.0mm或>4mm,切除范围为3cm。而深度要达肌筋膜。如果是肢端黑素瘤,需要考虑截肢术。

2.选择性区域淋巴结切除术  因为黑素瘤患者近卫淋巴结的转移度高达90%,因之,黑素瘤的近卫淋巴结要做早期手术切除,足部黑素瘤不仅要切除腘窝淋巴结,还要切除腹股沟淋巴结。

3.化学灌注疗法  适用于肢体的黑素瘤,用米尔法兰做患肢端动脉注射以灌进黑素瘤体内。这种技术成功,可减少截肢术的应用。

4.化疗  黑素瘤的晚期或有广泛转移必须采用联合化疗,联合化疗方案有,白介素2+顺铂+长春新碱+达卡巴嗪;BELD,即博莱霉素加癌的散加环己亚硝脲加氨烯咪胺等联合化疗方案。Kessinger等对105例用大剂量化疗和自身骨髓移植,48%缓解,34%好转。

5.免疫疗法  免疫疗法治疗黑素瘤还在研究中,用非特异性免疫刺激剂卡介苗(BCG)注射到黑素瘤的瘤体中有的病例有疗效,总的估计大约有58%注射结节和14%未注射结节好转。

生物反应修饰剂:采用重组干扰素治疗黑素瘤有些进展。用中到大剂量干扰素治疗309例,平均为15%的有效率。也有用重组白组胞介素:治疗播散性黑素瘤,早期报道对内脏和皮肤转移肿瘤的缓解率最高为50%。

6.放射治疗  原来黑素瘤对放射治疗是抵抗的,现在使用大剂量(每阶段>4Gy),其治愈率。最低从0~25%,最高从45%~71%。近来证明用人工加热器可以增加放射线的疗效。在放射治疗前或治疗中温度升高到42℃或43℃达30~45min,可以提高疗效。

7.其他治疗 
    (1)壬二酸(azelaic acid):用20%壬二酸霜治疗50例黑素瘤,所有病例都获临床和组织学吸收。

(2)维A酸类:Levine等报道2例皮肤转移黑素瘤局部外用维A酸,1例临床和组织学缓解,另1例有部分临床和组织学缓解。

    【预防】

在特殊部位的色素痣应做预防性切除。对皮肤应注意保护,已经发生过多的雀斑,并对它注意观察,如在短期内黑素加深,出现浸润、疼痛或出血等症状,应及早诊治。临床上怀疑黑素瘤的患者检查应谨慎,最好是在手术台上将切下标本做冷冻切片。如诊断为黑素瘤,接着做广范围的彻底切除,以防转移。


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审核人:吴娜      
最后修改人:黄玉丽      





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