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    麻疹

    【概述】

本病是由麻疹病毒所致的急性传染性皮肤病,主要发生在儿童,以发热、流涕、眼结合膜炎、咳嗽、口腔黏膜斑及周身斑丘疹为其临床特征。

    【病因与发病机制】

麻疹病毒属副黏病毒科,麻疹病毒属RNA病毒,与其他副黏病毒不同之处为无特殊的神经氨酸酶。麻疹病毒电镜下呈球形,直径120~270nm,衣壳外有囊膜,囊膜上有血凝素(HL),有溶血作用。此病毒抵抗力不强,对干燥、日光、高温均敏感,紫外线、过氧乙酸、甲醛、乳酸和乙醚等对麻疹病毒均有杀灭作用。

急性病人是惟一的传染源,从潜伏期最后1~2d至出疹后5d内都具有传染性。患者的口、鼻、咽、眼的分泌物均含有病毒,并随飞沫排出体外,故呼吸道飞沫为主要传播途径。四季均可发病,以冬春季最多,6个月至5岁小儿发病率最高。病后有持久免疫力,再次发病者极少。近年广泛采用减毒麻疹疫苗作预防注射,其发病率已显著下降。

麻疹病毒随飞沫进入被感染者的鼻咽和眼或直接被吸入气管、支气管,在局部的上皮细胞内繁殖,并经淋巴管内的流动细胞到达局部淋巴结,继续繁殖并扩散到血流,形成第一次病毒血症。病毒进入血中淋巴细胞后被送到全身的淋巴组织、肝、脾器官,在这些组织和器官广泛增殖后再次进入血流,导致第二次病毒血症,引起广泛病变,主要侵犯呼吸道、眼结合膜及皮肤,全身皮肤和黏膜的毛细血管内皮细胞亦被麻疹病毒所感染。目前认为麻疹发病机制是一种全身性迟发型超敏性细胞免疫反应。

    【诊断要点】

     临床表现

1.典型麻疹
    (1)潜伏期:一般为10~12d(6~21d),应用血清被动免疫后,有的可延长至3周。

(2)前驱期:2~4d,起病急,发热(39℃左右)、眼结合膜充血、怕光、流泪、流涕、咳嗽、喷嚏等卡他症状,并伴全身不适。发病后2~3d可在第1臼齿对面两侧颊黏膜上,出现针尖大小,蓝白色或紫色小点,周围红晕,此即Koplik斑,为麻疹前驱期特征性体征,有早期诊断价值。Koplik斑初起仅数个,很快增多,且可融合,扩散至整个颊黏膜,以及唇内、牙龈等处,一般维持2~3d,在发疹后的第2天始消退。

(3)出疹期:3~5d,起病后3~4d开始发疹,初见于耳后、发际、颜面,尔后迅速蔓延到颈部、上肢、躯干及下肢,直达手心足底,约经2~3d,遍及全身。皮疹以玫瑰色斑丘疹为主,压之褪色,大小不等,直径2~5mm,疹盛时可互相融合,颜色渐转暗。皮疹在2~5d内出齐。出疹高峰时全身中毒症状加重,体温高达40℃,神萎倦怠,昏睡终日,或烦躁不安,甚而惊厥。颈淋巴结、肝、脾均可肿大。成人麻疹患者的中毒症状常比小儿为重,皮疹多密集,但继发细菌感染者较少。

(4)恢复期:2~3d,皮疹出齐后体温开始下降,全身中毒症状减轻。一般热退后2~3d,皮疹按出疹顺序依次消退,留下浅棕色色素沉着斑,并有糠麸样细小脱屑,以躯干为多,2~3周内退尽。整个病程约2周。

最多见的并发症为支气管肺炎、喉炎及中耳炎,其他可发生脑炎、心血管功能不全以及结核病变播散等。

2.非典型麻疹
    (1)轻型麻疹:麻疹疫苗的广泛应用,使麻疹发病率和病死率显著下降,临床轻型麻疹病例日渐增多。其特点是病情轻,前驱期缩短至1~2d或无前驱期,低热或体温正常,眼、鼻卡他和咳嗽等症状可能缺如:口腔无Koplik斑或数量少,且很快消失。皮疹稀疏散在,甚或见不到皮疹。病程短,多无并发症。
    

(2)重型麻疹:多见于免疫力低下者或并发严重的继发感染,病情凶险,病死率高。临床常见以下类型:
    ①中毒性麻疹:患者中毒症状重,起病即高热并持续在40~41℃,常有谵妄、昏迷、抽搐,早期出现大片紫蓝色融合性皮疹,伴气促、胸闷、心率快、唇指发绀。
    ②休克性麻疹:表现为循环衰竭或心力衰竭之一系列症状,伴高热、皮疹色暗淡、稀少、出疹未透发而骤然隐退。
    ③出血性麻疹:皮疹为血性,压之不褪色,伴高热等全身严重中毒症状,可有黏膜和消化道出血。

3.成人麻疹 在广泛使用麻疹疫苗的国家和地区,麻疹发病年龄明显上移,成人麻疹病例增多,其病程经过仍较典型,但病情多较重。其特点:①起病急,高热骤起,全身中毒症状明显;②热型不规则或稽留高热,持续3~8d;③眼、鼻卡他症状晚于中毒症状发生;④Koplik斑常见,但不典型;⑤疹型为粗大斑丘疹,融合、退疹迟缓。

4.异型麻疹 多发生于麻疹灭活疫苗接种后6个月至6年,当再接触麻疹病人或再接种麻疹灭活疫苗时出现,原因不明。其特点:①发热可延续数周;②无典型麻疹黏膜斑;③皮疹由四肢远端开始向心性扩散到躯干和四肢,但超过乳头线以上少见;④皮疹多形性;⑤上呼吸道症状不明显,但可发生肺炎,个别患者肺炎可迁延1~2年,甚或出现胸水。

     诊断标准

典型麻疹根据流行病学史及临床表现不难诊断。有麻疹接触史,出现上呼吸道卡他症状,即应疑及麻疹,如发现口腔Koplik斑,则可确诊。
    本病需与下列疾病相鉴别。
    1.风疹 多见于幼儿及学龄前儿童,前驱期短而轻,无口腔Koplik斑,1~2d后出疹,为淡红色斑疹或斑丘疹,1~2d内消退,不脱屑,不留瘢痕,同时有耳后、枕后、颈淋巴结肿大,无并发症,预后好,病程2~4d。

2.人疱疹病毒-6型感染(幼儿急疹) 多发于1岁以内婴幼儿。急起高热,持续3~5d骤降,热退疹出,呈散在玫瑰色斑丘疹,以躯干为多,皮疹退后不脱屑,呼吸道症状不明显。

3.猩红热 前驱期发热,咽痛明显,1~2d后全身出现针头大小红疹,疹间皮肤充血,一片猩红,压之褪色,疹退可见大片脱屑。出疹期可见杨梅舌。血象白细胞总数及中性粒细胞增多。

4.其他 麻疹应与肠道病毒感染、败血症、斑疹伤寒、药物疹等疾病相鉴别。可根据临床表现,皮疹特点结合流行病学史、辅以实验室检查,多不难鉴别。

    【治疗概述】

对麻疹病毒至今尚无特殊抗病毒药物,因此单纯麻疹治疗的重点在于对症处理、加强护理和预防并发症的发生。

     药物治疗

1.一般处理及对症治疗 患者在家中呼吸道隔离至出疹后6d。单间隔离与专人护理则更为恰当。居室应保持空气流通,阳光充足,温度、湿度适当,不宜直接吹风或过分闷热。应卧床休息至体温正常和皮疹消退。给予易消化、营养丰富的饮食。保持眼、鼻、口腔及皮肤清洁,可用3%硼酸溶液或生理盐水清洗,再涂以新霉素或金霉素软膏,防止继发感染。注意清除鼻腔分泌物及其干痂,保持鼻腔通畅。每日多次以生理盐水、呋喃西林液嗽口及3%碳酸氢钠水清洗口腔,防止口腔炎症、溃疡和鹅口疮的发生。
    体温较高者,一般可不予降温,以免影响出疹。对高热惊厥伴烦躁不安者,可予小剂量退热剂,或头部冷敷,或予镇静剂,如鲁米那、非那根、安定、水合氯醛等。咳嗽重者可服适量镇咳剂,并行超声雾化吸入,2~4次/d。可大剂量补充维生素A、维生素B、维生素C、维生素D,酌情补充钙剂。特别体弱多病者,为减轻中毒症状,可在早期给予丙种球蛋白15ml肌注,1次/d,共2或3次。为防止继发感染,可酌情适当应用抗生素。

2.中医中药 中医认为麻疹系热毒蕴于肺脾二经所致。治则初热期应驱邪外出,宜辛凉透表,可用宣毒发表汤或升麻葛根汤加减。出疹期宜清热解毒透疹,可用清热透表汤。热重者可用三黄石膏汤或犀角地黄汤。体虚、面白、肢冷者宜用人参败毒饮或补中益气汤。收疹期热降疹收时宜养阴清热,可用沙参麦冬汤或竹叶石膏汤加减。并发肺炎时宜宣肺清热,方用麻杏石甘汤加减,并发喉炎时,可用清温败毒饮加减。

    【预防】

通过预防接种提高易感者的免疫力是预防麻疹的关键性措施。一旦发生麻疹患者,应立即采取各种综合措施防止麻疹的传播和流行。
     (1)对麻疹患者应隔离至出疹后6d,有并发症者应适当延长。
     (2)密切接触患者的家属及医务人员,离开时须在户外流动空气中停留20min,自然消毒后,方可与其他易感者接触。
     (3)患者居室以过氧乙酸熏蒸或紫外线照射,或开窗通风2~3h,被褥在户外曝晒亦可达到消毒。
     (4)接种麻疹减毒活疫苗产生自动免疫,初次接种对象主要为8个月以上未患过麻疹的小儿,一般采用的最小免疫成功剂量约为10~50TCID(半数组织培养感染量),临床采用液体疫苗0.2ml皮下注射。
     (5)被动免疫:在流行期间,体弱、多病及年幼的易感儿童如接触麻疹患者,应立即采用被动免疫注射。接触后5d内采用足量被动免疫制剂,可达到不生病的效果,5d后则只能起到减轻症状的作用。目前大多采用丙种球蛋白0.2ml/kg或胎盘球蛋白0.5~1.0ml/kg,肌内注射。免疫作用可推持3~8周,3周后如又接触麻疹患者,应再次注射。亦可用痊愈期血清(7~10ml)、成人血浆(20~30ml)和成人全血(40~60ml)进行被动免疫。
     (6)加强疫情监测,采取有效措施迅速控制疫情。


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