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    子宫肌瘤

    【概述】

子宫肌瘤(myoma of uterus)是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤。是由子宫平滑肌组织增生而成,其间有少量纤维结缔组织。据报道,性成熟期的妇女中有20%~25%及50岁以上的妇女中约有40%患有子宫肌瘤。发病的高峰年龄为40~50岁之间,20岁以前及绝经后发病非常少见,20岁以后发病明显升高。另有报道35~54岁年龄段妇女中,发病率约为90%。由于对不同年龄阶段的妇女发生子宫肌瘤的人数还不能做出确切的估计,因此,其确切的发生率较难统计,因很多患有肌瘤,但无症状未就诊,临床上无法发现,未能统计在内。最终只有通过大量尸检才得出子宫肌瘤的绝对发生率。而临床上报道的发生率远较其真实的发生率低。

    【病因与发病机制】

子宫肌瘤的确切病因至今还不清楚,根据其常好发于生殖年龄妇女,而青春期前及绝经后很少发病,且绝经后原有的子宫肌瘤停止生长并逐渐萎缩,随着时间的推移甚至消失这个事实,表明子宫肌瘤的发生与雌激素有关。研究表明雌激素分泌增多是肌瘤发生过程中的一个重要因素。在受检的病例中发现40%~50%的人有卵泡囊肿而无黄体,此外,在大多数肌瘤患者其子宫内膜为过度增生,因此可推断子宫肌瘤的发生是由于卵泡分泌激素过多所致。人们通过对子宫肌瘤患者的阴道细胞学涂片检查观察到,相对于对照组,雌激素水平确实较高。同时人们也观察到肌瘤患者妊娠或口服避孕药时肌瘤增大迅速,而在产后或停药后肌瘤缩小,均证明肌瘤的发生与雌激素有着密切关系。雌激素能使子宫肌细胞增生、肥大、肌层变厚、子宫增大。女性激素是通过相应的激素受体而起作用。人们研究发现子宫肌瘤中雌二醇(E2)浓度显著高于肌组织,肌瘤中E2向雌酮(E1)转化率低于正常肌组织;并发现粘膜下肌瘤边沿的内膜组织有腺体增生过长现象,均提示肌瘤局部高E2环境的存在,而刺激肌瘤的生长。另有人发现,同一子宫中,肌瘤中雌激素受体(ER)浓度及ERmRNA水平高于正常肌组织,均支持E2是促肌瘤生长因素之一。最新的研究还表明,除雌激素外,孕激素及局部的生长因子(表皮生长因子、血小板源性生长因子、转化生长因子、胰岛素样生长因子)在肌瘤的生长中也起调节作用,都可能参与促子宫中肌瘤生长的作用。近几年来许多研究还表明,孕激素不是子宫肌瘤生长的抑制因素,而是促生长因素。临床观察发现肌瘤随妇女月经周期的不同时期而发生变化,卵泡期缩小,黄体期增大,而在妊娠期迅速增大。另外,在长期GnRH-a诱导体内低雌激素状态使子宫肌瘤萎缩的过程中,加用孕激素,能抑制GnRH-a缩瘤作用,且能使已缩小的肌瘤迅速长大,并发现肌瘤中的PRmRNA及PR含量高于邻近的肌组织,均可证明孕激素是子宫肌瘤的促长因素。

除此以外,人们还认为子宫肌瘤的发生还与体质、遗传及种族等因素有关。与对照组相比肌瘤患者一般体重较重,且通常血压较高。肌瘤患者中亲属患肌瘤者比对照组高33倍。美国黑人相对于白种人子宫肌瘤的发生率明显增高。

从以上看出,子宫肌瘤的发生为一种多因素影响的结果,但其确切的病因还不很清楚,有待于进一步研究、探讨。

    【病理】

(一)大体标本
    1.肉眼观 子宫肌瘤为实性的良性肿瘤,多呈圆形,质地坚韧而有弹性,表面光滑,肌瘤压迫周围的子宫肌层,由周围萎缩的平滑肌和纤维组织形成假包膜,因此肌瘤与周围组织有明显的界线,手术时很容易将肌瘤剔出。肌瘤的假包膜上有丰富的血管,供给肌瘤血液,肌瘤越大,血管越粗,随着肌瘤的增大,假包膜血管受压后易引起血液循环障碍,使肌瘤中心的血供越来越不足,使肌瘤的中心部位发生各种退行性变。
    剖视标本,可见肌瘤周围正常肌组织的退缩而突出肌瘤结节。典型的肌瘤剖面可见平滑肌与纤维结缔组织交错排列,呈旋涡状结构,白色、质硬。肌瘤若含平滑肌组织多时,呈暗红色,质较软,若纤维结缔组织多时,则色泽白,质较硬,若剖面出现暗红色或黄色区域常提示有出血或坏死。

2.分类  子宫肌瘤可发生于子宫的任何部位,按肌瘤生长的部位可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤。但大部分生长在子宫体,少数生长在子宫颈。据报道宫颈肌瘤的发生率一般为子宫肌瘤的1%~2%,最高者达5%左右,也有报道为2.4%~7%,子宫体部肌瘤与宫颈肌瘤之比为12∶1。
    按肌瘤生长的方向又可分为如下几类(图1):
    

(1)壁间肌瘤:肌瘤位于子宫肌层内,周围均被肌层包围,是子宫肌瘤中最常见的类型,约占60%~70%。由于肌瘤的四周均被正常肌组织所包裹,肌瘤小者很不易被发现。

(2)浆膜下肌瘤:肌瘤向浆膜面生长,并突出于子宫表面,称为浆膜下子宫肌瘤。肌瘤可有蒂与子宫相连,若瘤蒂较长,肌瘤可悬于腹腔内,由蒂部血管供给肌瘤营养,如果发生瘤蒂扭转,可致血循环障碍、瘤蒂坏死、断裂,肌瘤可脱落至腹腔,可附着于大网膜、肠系膜等部位继续生长,称为游走性肌瘤或寄生性肌瘤。如果肌瘤向宫旁生长于阔韧带内,则称为阔韧带内肌瘤。此类肌瘤约占总数的20%。

(3)黏膜下肌瘤:肌瘤向子宫黏膜下生长,突出于子宫腔,仅为黏膜层覆盖,称为黏膜下肌瘤。该类型的肌瘤也可脱于宫腔内,形成带蒂的子宫黏膜下肌瘤,并可由子宫颈脱出并坠入阴道。由于子宫内膜受压而很容易发生表面溃疡,局部坏死,出血或继发感染。此类肌瘤占总数的10%~15%。

(二)显微镜检查
    镜下见子宫肌瘤为呈旋涡状排列的梭形、大小均匀的平滑肌纤维构成。在平滑肌纤维束之间,有不等量的胶元纤维,细胞大小均匀,呈卵圆形或杆状,核染色较深。

(三)子宫肌瘤的继发变性
    子宫肌瘤包膜上有许多血管,提供肌瘤的血供,如果某种原因造成肌瘤血供不足,可使肌瘤发生各种退行性变。如较大的肌瘤压迫包膜,可发生中央性血供不足而使肌瘤失去其原有典型结构和外观,称为肌瘤变性。常见的变性有如下几种:

1.萎缩  分娩或绝经后,肌瘤因血供减少及激素水平下降,肌瘤体积明显缩小,伴发的症状和体征也随之缓解及消失。

2.玻璃样变  也称透明样变,为最为常见的一种变性。标本剖面可见,肌瘤内光滑、均匀的半透明区域,漩涡状结构消失。镜下为均匀一致的嗜酸性改变,病变区染成均匀的粉红色的无结构区,肌细胞结构消失。

3.囊性变  严重的玻璃样变以后,肌瘤的部分区域由于缺血,组织水肿,坏死,使间质粘液变性,液化,使肿瘤局部呈胶冻样。可形成多个或融合成单个囊腔。直径可为数毫米至数厘米。镜下见囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成,内壁无上皮衬托。

4.红色变性  也称肉质变性,为肌瘤梗死、出血和溶血现象。多见于妊娠期或产褥期,在此时期内,由于肌瘤体积迅速改变,发生血管破裂形成弥散性出血,局部组织溶血而致血管栓塞,使局部组织出血、坏死。肌瘤剖面呈暗红色,如生牛肉样,无光泽,质软,漩涡状结构完全消失。镜下见假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞,并有溶血,肌细胞减少,细胞核均消失。

5.钙化  肌瘤的变性、坏死、出血区域常有碳酸钙或磷酸钙沉积。剖面可见白色的钙化灶,常有砂粉感。镜下钙化灶为深蓝色层状结构。

6.肉瘤变  肌瘤的恶变是罕见的,据报道,其恶变率为0.2%~0.5%左右。肌瘤恶变即为肉瘤变,多见于老年妇女。因此在临床上应对在短期内肌瘤迅速增大者,尤其是绝经后的妇女,应特别警惕有否肌瘤恶变的可能性。肌瘤的剖面呈灰黄色,如生鱼肉样。镜下可见丰富的梭形细胞呈宽带状、鱼骨状、编织状或漩涡状排列,并有大量核分裂相和核的多形性。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

根据病史、症状、体征及借助某些辅助检查,对于子宫肌瘤的诊断并不困难,但在某些情况下如小的子宫肌瘤症状不典型、肌瘤变性等情况时,应注意与其他疾病的鉴别诊断。

     临床表现

(一)症状
    并非所有的子宫肌瘤均有症状,而大部分患者可无症状,多为妇科检查时偶尔发现。肌瘤的症状一般取决于肌瘤生长的部位,肌瘤的类型、大小及生长速度,有否合并症等有关,其常见的症状分述如下:

1.月经改变  为子宫肌瘤常见的症状之一,但较小的肌瘤和浆膜下肌瘤可无月经改变。当肌瘤增大,造成宫腔长度和表面积增大及影响子宫收缩能力时,可出现月经过多,经期延长,如较大的壁间肌瘤和粘膜下肌瘤时,可致月经量增多及经期延长,并伴有大量血块。如粘膜下肌瘤合并溃疡坏死感染时,除不规则阴道出血及大量出血外,同时伴有坏死物脱落及恶臭味脓血性物排出。

2.压迫症状  较大的肌瘤或宫颈部位的子宫肌瘤,当肌瘤的增大超出一定范围后,病人可出现下腹坠胀痛及压迫症状。压迫膀胱可出现尿频;压迫尿道可引起尿潴留;压迫输尿管可致肾盂积水;压迫直肠可致便秘,里急后重及排便困难;压迫骨盆神经可引起腰腿痛;压迫髂血管可导致下肢回流受阻,而致下肢水肿等。

3.疼痛  肌瘤一般不引起患者疼痛,但是当肌瘤发生红色变性或者带蒂浆膜下肌瘤发生蒂扭转或较大的黏膜下肌瘤嵌顿于宫颈口并刺激子宫收缩时,可引起阵发性或持续性疼痛及坠胀痛。如果肌瘤压迫盆腔神经,也可致疼痛,它主要表现为腰痛及下肢疼痛。

4.阴道分泌物增多  子宫黏膜下肌瘤突出于阴道内,表面组织如果发生溃疡、坏死、感染等,则可出现阴道分泌物增多,呈脓血性,并伴臭味。同时由于肌瘤的存在,子宫内膜面积扩大,腺体的增多,也可致阴道分泌物增多。

5.不孕  据文献报道,子宫肌瘤患者不孕率可达25%~40%,其致不孕的原因如下:①较大的壁间肌瘤或浆膜下肌瘤压迫输卵管或使输卵管扭曲而致不孕;②多个肌瘤或粘膜下肌瘤的存在,可致宫腔变形,影响受精卵的着床;③黏膜下肌瘤可阻塞输卵管口,而影响受精卵着床;④子宫肌瘤可伴有卵巢功能失调,也为不孕的原因之一。

6.腹部包块  肌瘤较大时,患者常可在下腹部扪及肿块而就诊,清晨膀胱充盈时包块的位置上移,容易扪及,包块的形状不规则,且质地坚硬。
    
    7.继发性贫血 患者由于长期慢性失血或急性大量失血而致继发性贫血,严重时常伴有面色苍白、心悸、头晕、全身乏力等贫血症状。

(二)体征
    肌瘤患者的体征与肌瘤的大小、位置、数目及肌瘤有无变性有关。如果肌瘤较大超出盆腔者,可在耻骨联合上触及肿块。在行双合诊时,由于肌瘤的数目、类型及部位不同,其表现也各异,如为壁间肌瘤者可触及子宫均匀性增大,多发性肌瘤或较大单发肌瘤者,子宫形态失常,结节不平,质硬。如为浆膜下肌瘤,子宫表面结节状凸起,形状不规则;若肌瘤向阔韧带内发展,可将子宫推向对侧,且与子宫紧密相连。若为黏膜下肌瘤,触及子宫均匀性增大,如粘膜下肌瘤下垂于宫颈口时,可使宫颈管扩张,且于宫颈管内触及肌瘤结节,如已脱出宫口,悬垂于阴道内者,在阴道内可见红色、实质、表面光滑之肿块。如果合并感染,可见肿块表面溃疡或脓痂覆盖,并伴恶臭分泌物。如为宫颈肌瘤,可见宫颈的一唇被肌瘤所替代,另一唇被牵拉变平,变薄,子宫体被推向腹腔,整个形成“不倒翁”形,往往将上推的子宫误诊为浆膜下子宫肌瘤。

     影像学检查

1.B型超声检查  该检查方法为诊断子宫肌瘤最为常用的检查方法。根据B超声像图所显示的子宫、肿块及子宫与肿块关系的图像特点,帮助诊断子宫肌瘤。通过B超检查,可了解肌瘤的部位、类型、大小,多发性还是单发性。

2.宫腔镜检  宫腔镜检对于黏膜下肌瘤的早期诊断具有重要价值,在宫腔镜的直视下诊断黏膜下肌瘤,并可准确地确定其数目、大小、部位,并可在直视下活检或行黏膜下肌瘤电切术。目前正在逐步推广应用的过程中。

3.腹腔镜检  通过腹腔镜直视下了解子宫的大小,肌瘤的数目、部位,并对有些肌瘤可在腹腔镜下行手术切除。

4.子宫输卵管造影  通过子宫输卵管造影显示宫腔的充盈与缺损,可以了解子宫黏膜下肌瘤的位置、大小及数目,对于小的黏膜下肌瘤可作出早期诊断。但目前由于B超及宫腔镜的应用,已较少应用于肌瘤的诊断,对于无 B超及宫腔镜条件的医院仍可选用。

     其他检查

探测宫腔:可用子宫探针探测宫腔的深度及方向,以了解子宫体的位置,弄清子宫肌瘤与子宫体的关系。同时,通过探测宫腔了解宫腔壁是否光滑,有否黏膜下肌瘤存在以及宫腔有否变形。

     鉴别诊断

1.妊娠子宫  根据症状,患者一般有停经、早孕反应等症状及妇科检查子宫增大,与妊娠月份相符合,诊断一般不会发生错误。但当子宫肌瘤发生玻璃样变或囊性变时,易误诊为妊娠子宫。而妊娠子宫,尤其40~50岁妇女过期流产时,也易误诊为子宫肌瘤。因此,在临床上应详细询问病史及分析病史,并通过HCG、B超检查帮助作出正确的诊断。

2.子宫腺肌病  子宫腺肌病患者也可表现为月经过多、子宫增大,但子宫很少超过孕 12周子宫大小。且子宫的增大与月经周期有关,经前及经期子宫可比非经期增大,但经后又恢复至原来大小,同时患者以继发性、渐进性加剧的痛经为其特点。鉴别有困难者可行B超检查,可通过两者B超声像图的特点进行鉴别诊断。

3.卵巢肿瘤  一般诊断多无困难,卵巢肿瘤多偏于子宫一侧,与子宫可分开,且肿瘤周围界线清楚。但如果肿瘤与子宫粘连者,也可能误诊为子宫肌瘤,尤其是卵巢实质性肿瘤或者张力较大的卵巢肿瘤误诊为带蒂的浆膜下肌瘤;而浆膜下子宫肌瘤也易误诊为卵巢肿瘤者也并非少见。因此,为避免误诊,应仔细进行妇科检查,了解子宫与肿块的关系。如果诊断仍有困难,还可进行其他检查如B超等协助诊断。

4.卵巢子宫内膜异位囊肿  卵巢子宫内膜异位囊肿一般与盆腔粘连,尤其与子宫粘连紧密,可误诊为子宫浆膜下肌瘤,但我们通过详细的询问病状及仔细的妇科检查是可鉴别的。卵巢子宫内膜异位囊肿患者常常有继发性,渐进性加剧的痛经;妇科检查时,除触及与子宫相粘连的盆腔包块外,还可触及盆腔及后穹隆处痛性结节、质硬、固定。

5.畸形子宫  常将双子宫中的一个子宫或残角子宫误诊为浆膜下子宫肌瘤。有子宫畸形者,一般还伴有阴道及宫颈畸形,可为双阴道、双宫颈。同时子宫畸形者一般无月经改变。可通过B超及子宫输卵管造影确定诊断。

6.子宫肌肥大症  患者主要表现为月经过多,子宫增大,故易与子宫肌瘤相混淆。子宫呈均匀性增大,一般不超过孕 12周子宫大小。其发生原因主要是经产妇慢性子宫复旧不良或卵巢功能障碍,雌激素持续刺激。子宫肌层肥厚或慢性子宫肌炎,盆腔静脉淤血而引起子宫肌层内胶原纤维增生,子宫纤维化所致。可通过B超诊断,子宫壁无局限性结节。

7.宫颈癌  对于子宫粘膜下肌瘤脱出于宫颈口,伴有感染、溃疡、坏死者,应注意与外生型宫颈癌相鉴别,可通过活检组织学检查确诊。

    【并发症】

子宫肌瘤者常合并妊娠,文献报道其发生率为肌瘤患者的0.5%~1%,也有报道为0.3%~7.2%,其差异是由于在实际统计中还有许多小的肌瘤无症状,在分娩过程中未被发现而导致。

(一)子宫肌瘤对妊娠的影响
    1.由于肌瘤的存在,可造成输卵管的梗阻及宫腔变形,影响卵子受精及受精卵的着床。同时,着床后也易导致流产及早产,因肌瘤的存在可影响妊娠的继续进行。
    2.肌瘤的存在可致胎儿宫内发育迟缓及胎位异常、前置胎盘或低置胎盘。
    3.子宫肌瘤的存在可影响分娩的正常进行,可致子宫收缩乏力而产程延长;子宫颈肌瘤及子宫体下部处的肌瘤,可阻塞产道而发生难产;产后由于子宫收缩乏力而致产后出血。

(二)妊娠对子宫肌瘤的影响
    1.在妊娠期,由于子宫充血、水肿、平滑肌细胞肥大,肌瘤明显增大。
    2.妊娠期及产褥期,子宫体积的迅速改变,易发生血管破裂,静脉栓塞而使子宫肌瘤发生红色变性,患者常发生剧烈腹痛,伴恶心、呕吐、体温升高、白细胞计数升高等。患者下腹部相当于子宫肌瘤部位有明显压痛和反跳痛。
    3.妊娠期由于子宫的增大和旋转,可造成子宫浆膜下肌瘤蒂扭转,继而发生坏死、感染等。其发生蒂扭转往往于孕 3个月以后,由于子宫增大,升入盆腔,使活动空间变大,增加带蒂浆膜下肌瘤的活动度而发生蒂扭转。

1.孕期的处理
    (1)如果壁间或浆膜下肌瘤不大,不引起宫腔变形,可在严密观察下继续妊娠。如果黏膜下肌瘤有蒂已脱出子宫颈口外,可行保胎治疗,必要时将黏膜下肌瘤切除,术后继续保胎治疗。
    (2)有流产或早产征象者,应卧床休息,行保胎治疗,如流产或早产为不可避免者,应终止妊娠。
    (3)子宫肌瘤发生红色性变者,一般采取保守治疗方法,多能缓解,如果保守治疗无效者,可行手术剔除肌瘤,术后严密观察,继续妊娠至足月。
    (4)孕期子宫浆膜下肌瘤发生蒂扭转者应即行剖腹探查,行肌瘤切除术,术后给予保胎治疗。
    (5)妊娠合并子宫体下部或宫颈肌瘤时,由于肌瘤可嵌顿在盆腔内,发生严重的压迫症状,可压迫膀胱,产生尿频或排尿困难而致尿潴留;如果压迫直肠可引起便秘、排便困难;压迫输尿管可致输尿管肾盂积水等。如果症状不重可行保守治疗,如果症状严重或影响继续妊娠者应行手术剔除肌瘤,术后严密监视妊娠情况,必要时终止妊娠。

2.分娩期处理
    (1)子宫肌瘤合并妊娠者,肌瘤不大,或对产道无阻塞者大多能自然分娩,应严密观察产程进展,避免过早干预。
    (2)子宫肌瘤较大,影响产程进展者,应行剖宫产术。
    (3)在手术前已明确诊断为宫颈肌瘤或子宫体下部肌瘤阻塞产道者,在达预产期后应选择剖宫产手术。手术过程中是否将肌瘤同时剔除还是行子宫切除术,应根据肌瘤大小、数目及肌瘤部位和患者的情况(年龄、胎产次、手术时的状况)综合考虑决定。

3.产褥期处理  对于子宫肌瘤患者产后应特别注意预防产后出血及感染。

    【治疗概述】

对于子宫肌瘤的治疗应根据患者年龄及对生育的要求、症状的轻重、肌瘤的大小、部位、数目等情况综合考虑,选择恰当的治疗方法。

     一般治疗

肌瘤较小,子宫小于孕2月妊娠大小,无症状者,尤其近绝经期,可不予治疗,3~6个月随访一次。绝经期患者,绝经后体内雌激素水平下降,肌瘤可自行萎缩或消失。在随访期间,如果肌瘤增大,或者出现症状者,再考虑治疗。

     药物治疗

1.中药治疗 适用于肌瘤不大者,可用中药治疗,改善症状。治则:活血化瘀、软坚、通经活络。

2.激素类药物治疗 子宫孕2月大小者,可用激素类药物治疗,主要选择拮抗性激素的药物,其可供选择的药物为:

(1)雄激素:雄激素可对抗雌激素,促使子宫内膜萎缩,并直接作用于子宫肌层及血管平滑肌,使其收缩,减少出血量,使近绝经期的患者提早绝经,达到控制子宫出血及延长月经周期的目的。常用药物及用法:①甲基睾丸素5mg,每日2~3次,舌下含服,每月自周期第5天起用药20天。②丙酸睾丸酮,25mg肌内注射,每月自周期第5天起,每周用药2次,共8次。以上两药应用3~6个月为1疗程,每月总量均不宜超过300mg,以免引起男性化。

(2)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α):GnRH-α可抑制垂体、卵巢功能,降低雌激素水平,适用于小肌瘤、更年期或绝经期患者。GnRH-α制剂有多种。常用药物及用法:戈舍瑞林(goserelin acetate)又名雷诺雷德,为一种持续缓释的长效制剂,每支含GnRH-a 3.6mg,于月经周期第1天开始应用,皮下注射一针,以后每隔28天注射一针,共用药3~6次。此类药物的不良反应为由于雌激素水平低下而引起的绝经期综合征,如潮热、阴道干燥、性欲减退及骨质疏松等。

(3)达那唑(danazol)为:17a-乙炔睾酮的衍生物,具有轻度雄激素作用,用药后主要是抑制卵巢甾体类激素,直接作用于子宫内膜,使其萎缩,导致短暂绝经,达到治疗目的。药物用法200~400mg,每日 2次,口服,连服3~6个月。其不良反应为肝功能障碍,体重增加,痤疮及皮脂增加,多毛等男性化征象,但停药后症状消失。

(4)三苯氧氨(tamoxifen,TMX):为双苯乙烯衍生物,为一种非甾体类抗雌激素类药物,可用于治疗月经明显增多,肌瘤小于2个月妊娠子宫大小者,用药后月经量明显减少并缩小肌瘤。药物用法:20mg,每日2次,口服,连续服药3~6个月。副作用为用药后出现更年期综合征,部分病人可出现少量阴道不规则出血,且长期应用可致子宫内膜癌。

(5)三烯高诺酮(gestrinone):也称内美通,为 19-去甲基睾丸酮衍生物,具有较强的抗孕激素和抗雌激素作用,抑制垂体FSH及LH分泌,抑制排卵,使体内雌激素水平下降,达到治疗子宫肌瘤的目的。药物用法:2.5mg,从月经第一天开始口服,每周2次,连续用药3~6个月。不良反应一般较轻,可耐受,其不良反应主要为阴道点滴出血、体重增加、潮热等,停药后症状逐步消失。

(6)米非司酮(mifepristone,Ru486):米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物,用药后可使体内孕激素和雌激素水平下降,长期应用可导致闭经,可使子宫肌瘤萎缩变小,在临床应用中已取得肯定疗效。药物用法10mg,每日1次口服,连续用药3~6个月为1疗程,其不良反应轻,可出现头晕,乏力,潮热,性欲减退等,停药后恢复正常。

     手术治疗

手术治疗是治疗子宫肌瘤最常用且最有效的治疗方法。根据肌瘤的大小,数目,生长部位及对生育的要求等采用相应的手术方法,其手术类别如下:

1.经腹子宫肌瘤剔除术  患者有子宫肌瘤手术的适应证,但是患者年轻,因肌瘤的存在而造成不孕,需要保留生育功能者,或者患者对子宫切除有顾虑,可行经腹子宫肌瘤剔除术,然后行子宫整形手术。该手术操作简便,且能保持患者正常的生理功能,但手术后有一定的复发率。据文献报道,子宫肌瘤剔除术后的复发率为39.2%。且复发率与肌瘤的数目有关,报道,如果剔除的肌瘤为1~3个时,肌瘤的复发率约为32%,如果为4个或4个以上者,其复发率平均可达60.6%。且肌瘤复发的时间大多数(80%)发生于肌瘤剔除手术后的第28个月以内。由于其复发率较高,尤其对于多发性子宫肌瘤是否采取剔除术,应慎重考虑,且在行该手术前,一定要反复向患者及家属交待手术后复发的可能性及妊娠的可能性。据报道,术后短期内妊娠率较高,Berkeley报道手术后一年内妊娠率为56%,而Ingersoll报道高达89%,平均妊娠率为40%。随着年龄的增长,其妊娠率是逐渐下降的,因此,对于40岁以上患者应严格掌握肌瘤剔除术的适应证。

2.阴道黏膜下肌瘤切除术  若黏膜下肌瘤已脱出子宫坠入阴道者,可用长弯血管钳钳夹肌瘤蒂部,顺同一方向旋转,将肌瘤扭除,然后用刮匙刮除残余之瘤蒂。若黏膜下肌瘤位于宫腔,未脱出者,可在宫腔镜监视下,行电切术切除肌瘤。若为宫颈管内肌瘤,可经阴道将宫颈管内的肌瘤结节剔除。

3.次全子宫切除及全子宫切除术  为子宫肌瘤最彻底及最可靠的治疗方法。对于肌瘤较大,生长迅速或临床症状明显,患者无生育要求,或已近更年期或绝经期,或者患者曾行子宫肌瘤剔除术而再次复发有手术适应证者,可行次全子宫切除术或者全子宫切除术。如果疑子宫肌瘤恶变者则行全宫及双侧附件切除术。子宫次全切除术能保持阴道解剖上的完整性,但有发生子宫颈残端癌的可能性。据文献报道发生率为1%~4%。如果手术后发生残端癌,再次手术较为困难,且预后较差,因此应慎重选择次全子宫切除术。目前为避免残端癌的发生,正在推广一种所谓筋膜内子宫切除术(即宫颈挖空术)替代子宫次全切除术,其手术方法为子宫体切除及宫颈筋膜内颈管挖空术,该手术特点是既保持阴道正常解剖的完整性,又解除了宫颈残端癌发生的后顾之忧。本院开展的子宫切除加宫颈旋切除术与上述手术类似,是用特殊器械宫颈旋切器经阴道将宫颈管组织挖空,而经腹切除子宫体的手术。

有关手术时保留卵巢的问题,我们主张对于年龄在50岁以下患者行子宫切除术时保留双侧卵巢,至少一侧卵巢,以防双侧卵巢切除术后造成体内雌激素水平骤然下降,使体内内分泌调节平衡发生障碍,过早出现更年期综合征及某些物质代谢变化,引起冠心病、骨质疏松等疾病的发生。但在决定卵巢去留的时候一定要仔细的检查卵巢是否正常,有疑问时可行快速切片检查。50岁以上者,可考虑子宫切除的同时切除双侧附件。


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