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    宫颈炎

    【概述】

宫颈炎(cervicitis)是发生于阴道段的子宫颈鳞状上皮区及子宫颈管的柱状上皮区的急性及(或)慢性炎症。从发生部位分为宫颈炎及宫颈黏膜炎;从发生及发展过程分为急性及慢性宫颈炎;急性子宫颈炎常与急性生殖道感染同时发生,易被忽略,临床上所见的常是慢性子宫颈炎。

    【病因与发病机制】

主要是宫颈局部的损伤如分娩、流产、手术后,以及月经的刺激等。病原体为葡萄球菌属、链球菌属、大肠杆菌、厌氧菌。淋病奈瑟双球菌、沙眼衣原体、支原体,以及单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒等。

    【病理】

宫颈炎由急性演变至慢性,经历下列过程。
    (一)急性炎症与宫颈浅表溃疡——真性糜烂(true erosion)
    炎症一般先发生于宫颈表面,继而波及宫颈管,是宫颈局部的损伤与病原体的侵袭,宫颈表面被覆脓性分泌物,其表面的鳞状上皮由于炎症过程而发生坏死脱落,形成浅表性溃疡,称作真性糜烂,局部无鳞、柱状上皮被覆。宫颈管柱状上皮也有坏死脱落,而主要受炎症的刺激而发生柱状上皮增生,真性糜烂是急性宫颈炎的一个短期表现。

(二)慢性宫颈炎(chronic cervicitis)
    当宫颈管柱状上皮增生、移位、并异位于宫颈表面时,实际上已开始了慢性炎症的转变过程,包括宫颈糜烂、宫颈息肉和典型转变、宫颈肥大等。

1.宫颈糜烂(cervical erosion) 当还处于宫颈急性炎症时,宫颈管的柱状上皮受刺激表现柱状上皮增生,分泌大量黏液并混在脓性白带中。增生的柱状上皮逐渐延伸异位于宫颈表面,充满于宫颈的真性糜烂表面上,外观为细颗粒状的浅红色区称为宫颈糜烂。炎症初期,糜烂面为单层柱状上皮被覆,表面较平坦,称为单纯性糜烂;此后由于外翻异位的柱状上皮的过度增生伴间质增生,糜烂开始呈凹凸不平状态,状似杨梅样改变,称为颗粒型糜烂;继而发生柱状上皮及间质的显著增生,尤其纤维结缔组织的增加,宫颈呈乳突状隆突,凹凸不平,称为乳突型糜烂。
    宫颈糜烂是柱状上皮的增生与转移并异位于宫颈表面,虽然因其增生程度不同而表现单纯型、颗粒型、乳突型等,由于柱状上皮并非宫颈阴道段的原始上皮,故又称为假性糜烂(fake erosion),是由急性转变为慢性炎症的较长期表现。

2.宫颈息肉(cervical polyp) 是宫颈管的柱状上皮增生,自颈管向外生长突出于宫颈口的赘生物。单个或多个,直径0.3~3cm不等,蒂细长,根部位于宫颈外口处或位于颈管内,色鲜红或粉红,质软而脆,易断裂出血。由于炎症的长时间刺激,息肉表面鳞状化生形成鳞状上皮,成为由鳞状上皮被覆的息肉。宫颈息肉的病理是中心为结缔组织伴充血、水肿及炎症细胞浸润,表面被覆高柱状上皮或化生后的鳞状上皮。

3.宫颈典型转变(typical transformation) 在慢性炎症的演变过程中,最为多见的是典型转变,它包括愈复的鳞状上皮、腺管开口、潴留性囊肿、柱状上皮岛等。有两个以上的改变,属于典型转变。

(1)鳞状上皮再生:见于糜烂面边缘有如波浪形的带状再生修复区,色泽淡红,与外周的原始鳞状上皮有明显的区别。因为这一转变带上常有腺管开口和潴留小囊的存在,糖原相对较少。

(2)腺管开口:糜烂愈复过程中,部分柱状上皮尚未脱落,仍分泌黏液,但其周围已为再生愈复的鳞状上皮包绕,于是形成腺开口,腺开口的边缘受炎症刺激而纤维结缔组织增生,腺开口呈圆形或椭圆形、稍隆起,周边稍苍白,称为腺管开口,分布于愈复的鳞状上皮区,多数情况下腺管开口处可夹出黏液。

(3)宫颈腺体囊肿:又称纳氏囊肿(Naboth cyst)。再生愈复的鳞状上皮生长迅速,伸展并将腺管开口覆盖,形成闭合了的腺管开口,其内分泌的黏液不能排出,突向表面,加之腺管周围结缔组织增生,压迫腺管口,于是形成了一个隆突的灰白或黄色的潴留性囊肿。表面血管受囊内压迫,使血管扩张,可见跨过囊肿表面的树枝状、放射状血管。

(4)柱状上皮岛:在愈复的鳞状上皮内见柱状上皮呈岛状分布,大小不等,是典型转变的一种表现。

4.宫颈肥大(cervical hypertrophy) 是宫颈慢性炎症的结局之一。由于炎症刺激、充血、水肿、柱状上皮增生、融合、腺管开口及潴留囊肿的存在,以及结缔组织的增生,最终导致宫颈肥大,可以由原来直径2cm增大至4~6cm。一些病例宫颈表面已修复,表面光滑或仅留个别腺管开口,但整个宫颈仍属慢性炎症,表现为肥大、质地硬实。

(三)宫颈管炎症
    又称为宫颈内膜炎(endocervicitis)。该部分的上皮增生、充血、水肿,并有炎症渗出物,一些病例其炎症只局限于颈管,可出现宫颈管内的潴留囊肿形成。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

(一)急性宫颈炎
    主要症状为排液,脓性白带,可有腰背疼痛、盆部下坠;泌尿系统症状如尿频尿急;或有低热。检查可见宫颈充血、肿胀、宫颈表面脓性分泌物被覆,或有宫颈浅表溃疡、糜烂。注意可同时存在子宫内膜炎及阴道炎。特殊病原体如淋菌、支原体衣原体感染时,可见宫颈口流出稀薄黄白色脓液,结合病史及宫颈管分泌物培养可诊断。

(二)慢性宫颈炎
    局部症状为白带增多,可因糜烂程度、糜烂面大小、病原体不同出现脓性白带或黏液性或淡黄色排液,或有异臭味;炎症可沿宫骶韧带扩张至盆腔,出现腰骶部胀痛,盆腔下坠感、腰痛等;一些病例可因宫颈肥大、宫颈管炎黏稠脓性分泌物不利于精子通过而造成不孕。此外,也有因宫颈息肉、宫颈颗粒型或乳突型糜烂引起性交后出血。检查可见宫颈炎的各种类型如单纯型、颗粒型、乳突型糜烂,宫颈息肉,典型转变等。

诊断慢性宫颈炎除依据症状、局部体征外,还须结合辅助检查以排除恶变。常用而可靠的方法是细胞学、阴道镜、病理检查。宫颈刮片(包括宫颈管取材)做巴氏细胞学分类或TBS分类,若出现不典型细胞,阴道镜检查于可疑区做定位活检病理检查,以明确诊断。宫颈糜烂的分度,采用以糜烂面积的大小分类可分为3度:①轻度,糜烂面小于整个宫颈面积的1/3;②中度,糜烂面占整个宫颈面积的1/3~2/3;③重度,糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上。还须注明糜烂程度的3个型——单纯型、颗粒型、乳突型等。例如中度糜烂乳突型、轻度糜烂单纯型等。以糜烂面大小进行分度,有其不足之处,例如慢性宫颈炎,典型转变及宫颈肥大,其表面光滑,但布满腺管开口及多发性纳氏囊肿,排液很多,这种情况无法从糜烂面做出分度,而实际上是较明显的慢性炎症。

    【治疗概述】

(一)急性宫颈炎
    做全身性抗生素治疗,不做局部用药。部分病例可容许做局部的抹洗,以减少炎症分泌物对外阴阴道的刺激,保持外阴清洁,也有主张宫颈局部放置抗菌药物。

(二)慢性宫颈炎
    以局部治疗为主,包括局部用药、物理治疗、手术治疗等。

1.药物治疗 一般适应于糜烂面Ⅰ~Ⅱ度的单纯型、颗粒型患者,药物有20%硝酸银,铬酸,35%~40%三氯乙酸,作为腐蚀剂,对宫颈炎症组织起凝结破坏作用,使组织坏死脱落,继而创面修复。操作时必须保护宫颈正常组织及阴道壁。用小木条或小棉签蘸少许药液点在宫颈糜烂上,反复2~3次,使创面变灰白,再用生理盐水涂抹创面去除多余药液,每5~7天1次连续3次为1疗程,疗效较好。其缺点是这些药物属酸性腐蚀剂,现已少用。α干扰素或β干扰素软膏或栓剂以及爱宝疗栓(聚甲酚磺醛)治疗宫颈炎亦有相当疗效。而爱宝疗浓缩液涂布宫颈糜烂面,其主要作用为对炎症组织的凝结作用,其作用更为直接,有相当的疗效。

2.物理治疗 适用于慢性宫颈炎的各种类型,是目前最常采用、治疗效果较好的方法,一般一次治疗即可治愈。个别未愈可做第2次治疗。主要有热破坏疗法和冷破坏疗法。①电热治疗有电灼、电凝(electrocoagulation)、二氧化碳激光(carbondioxide laser),其他有微波、波姆光、射频等。②冷冻疗法(cryosurgery)是用液氮作致冷源,其温度为-196℃,通过冷冻头接触创面使局部聚冷至-40~-50℃,以冷冻破坏局部的病变组织。用物理方法治疗慢性宫颈炎,必须熟识每一种仪器的性能,使用强度和达到摧毁病变组织采用的强度、治疗深浅度及局部的变化,合适地达到破坏病变组织而不伤及正常组织。

选择于月经干净后3~7天进行,术后向患者告知有关事项,如排液时间7~14天;保持外阴清洁;有焦痂脱落或血性分泌物;避免坐盆、性交、阴道冲洗等,须定期复查,一般在物理治疗后2~4个月内痊愈。

3.手术治疗 对于糜烂面较大、肥大或病理表现有轻、中度不典型增生者,采用宫颈锥形切除术(conization)。近代多使用高频电切刀配备不同大小型号的环状电极及球形电极做宫颈病变组织的环形切除术(loop excision),有锥切的效果,同时有止血的作用。

    【预防】

注重妇女月经期卫生保健;避免分娩时或助产手术损伤宫颈,有损伤应及时发现与缝合;及时治疗女性生殖道急性炎症;定期的妇女防癌普查及保健性诊查,以早期发现宫颈炎及早治疗。


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审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





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