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    痛经

    【概述】

痛经(dysmenorrhea)是一种妇女常见的症状,指的是在月经来潮时出现小腹部痉挛性疼痛,美国165例大学生17~19岁中出现月经期痛经者占71.6%,大多数从月经来潮第一天开始,平均持续疼痛为2天,60%诉至少有一次剧痛,13%诉至少一半时间有剧烈疼痛,约有42%不能坚持上课。发现初潮早、经期长者痛经的程度较严重,吸烟者持续更痛。

痛经又可分为原发性痛经与继发性痛经两种,原发性痛经指的是从月经初潮时即有痛经以后每次来潮均出现反复疼痛,继发性痛经指的是初潮开始有一个阶段在月经来潮前后并不感到疼痛,以后逐步出现腹痛,并逐渐加剧。常并发不孕与子宫内膜异位症,子宫肌腺症与生殖道炎症(见有关章节)。

    【病因与发病机制】

原发性痛经的病因:
    (一)痛经的解剖学基础
    宫颈管狭窄或瘢痕引起经血外流不畅、受阻、脱落的子宫内膜碎片不容易排出导致子宫内膜中前列腺素释放增加,子宫痉挛性收缩,子宫颈管狭窄可能是先天性的,也可能是手术创伤,电灼,激光过深引起瘢痕。

(二)痛经的生化基础
    已有许多事实证明,有痛经的妇女其子宫内膜产生前列腺素明显高于无痛经妇女,提示前列腺素释放增加是引起子宫痉挛性收缩的生化基础,前列腺素碳氢化合物有环戊烷,存在于人的组织中,产生于局部的花生四烯酸在氧合成酶作用过的环氧化酶(cycloxygenase)途径下衍生出前列环素PGI2,PGE2,PGF,前列腺素与凝血氧环(thromboxan A,TXA)。

促进环氧化酶途径有二个关键因素,依赖溶酶体酶(lysosomal enzyme),磷脂酶(Phosphatase)A2的释放其依靠许多因素,孕酮是一种关键因素,黄体溶解时孕酮分泌下降,溶酶体不稳定,造成磷脂酶的释放,也同样激活环氧化酶途径。前列环素有扩血管作用,使平滑肌放松,血小板抗凝作用降低,前列腺素升高,前列环素下降促使子宫收缩,子宫血管收缩,导致子宫缺氧而有疼痛感。

另一些报道提出环氧化酶激活的途径在原发性痛经的患者中也是增加的,但是她们的前列腺素并不增加。 体外培养原发性痛经者的子宫内膜发现leucotaxin生物合成增加,它也有收缩血管作用引发子宫收缩。

还有一些报道提出血中血管压加素(vessopressin)水平在原发痛经患者来潮时是增加的,血管加压素的增加也会引起不协调子宫收缩,以致子宫缺氧与缺血,若给抗血管加压素的药物可以使原发性痛经患者疼痛减轻。正常无痛经的妇女的子宫张力<10mmHg,原发性痛经者子宫基础张力增高,压力超过120~150mmHg,收缩频率加快,不协调与节律紊乱造成子宫的血流呈下降,缺血缺氧。

    【诊断要点】

     临床表现

原发性痛经从初潮开始每次月经来潮即感到小腹坠胀与痉挛性疼痛,严重者伴有恶心与呕吐,疼痛区可放射至后背部与大腿内侧。疼痛时间持续48~72h,有待於月经量多,有血块与组织物排出后,疼痛方能缓解,一般排出的组织物呈粉红色,片状,大小不一,有时也有整片似三角形的管状物此乃子宫内膜呈整片膜落所致,这种组织称子宫蜕膜管型。这种痛经亦称膜样痛经。

妇科检查:原发性痛经者经肛查(未婚者)均无明显阳性体征。若痛经病史长久也可发现子宫活动度欠佳,双侧附件有包块形成或后陷凹处结节,有触痛。可能患有子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿,常表现为继发痛经。

    【治疗概述】

一般认为痛经在女孩子中是常见的症状,长大后特别是婚后生育过后,痛经自然会消失,可不必治疗。但是痛经的疼痛时间长达3天者应当予以治疗。原发性痛经的治疗,主要是对症治疗,以止痛,镇静为主,早年有人采用手术疗法,行扩张宫颈管甚至骶丛神经切除术,近年来都采用综合治疗包括精神疏导,中药、西药与针灸治疗。

     一般治疗

精神疏导:尤是对月经来潮不久的女孩子,耐心给予一般医学卫生知识,说明“月经”是女孩子发育渐趋成熟的一种生理现象,可能出现一些生理反应为小腹坠胀,轻微腰酸均属正常范畴,当经血外流通畅,症状会很快消失。原发性痛经者随着多次月经来潮或生育后症状自然消失,如在小腹疼痛时热敷小腹部可使症状减轻。

     药物治疗

1.镇痛、镇静、解痉药 为可待因止痛,水杨酸盐退热止痛,氯丙嗪镇静,抗儿茶酚胺的药物,阻断儿茶酚胺受体,抑制外周副交感神经系统等。

2.口服避孕药 口服避孕药中的雌,孕激素联合治疗,每日服炔雌醇0.025mg与炔诺黄体酮6mg,连服20~22天可抑制排卵,也可用炔雌醇加炔诺酮2.5mg每日1次,连20~22天,达到抑制排卵的目的,使痛经消失。

3.前列腺素拮抗物 消炎痛栓是一种前列腺素拮抗药;月经来潮前与来潮时每日肛塞1次可降低子宫活动力,减少子宫收缩频率,使宫内压力降低,疼痛明显减轻,主要是可拮抗前列腺素的分泌。

4.中医中药治疗 祖国医学对痛经的认识主要是气血运行不畅,不通则痛,气为血之帅,气行血行,气血瘀滞乃因感情不畅,肝气郁结气机不畅,血不能随气流通。或因久居潮湿之地,经期淋雨,游泳或饮生冷食物以致寒湿之邪客于胞宫,寒凝而痛。①气滞血瘀者以血腑逐瘀汤为主,如桃红四物汤活血行瘀,配合四逆散疏肝理气,桔梗开胸膈之结气,牛膝导瘀宜下行,一升一降相配通治气滞血瘀之症。②寒凝瘀滞者常用处方为温经汤,以桂枝温经散寒,川芎、莪术、丹皮养血,活血行瘀,具有温经散寒,理气逐瘀之功。③气血不足者常用十全大补汤,益养气血,补益肝脾,达到调摄冲任之用。

用穴位敷贴“痛经膏”效果甚好,经前与行经时在气海,子宫穴,三阴交敷贴止痛效果达80%。痛经膏中主药有丁香、白芷、生川乌、川椒、川芎、麝香加以皮肤渗透剂,达到活血止痛,温经散寒、祛瘀开窍等作用,渗透入穴位,刺激经络,调理气机,达到气行血行,通则不痛。

     治疗技术

针灸针刺中极,三阴交,行强刺激,也可用穴经注射疗法,5%当归液或2%红花液0.5ml注入关元俞、肝俞与脾俞,也可取中极、子宫与肾俞穴。 如果以上方法治疗无效,则应考虑有盆腔疾病如子宫内膜异位症,必须经腹腔镜证实,严重者可以在妇科检查时发现附件囊肿与子宫后方有结节感。


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