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    胎膜早破

    【概述】

胎膜破裂发生于产程正式开始前称胎膜早破(premature rupture of membrane,PROM)其发生率差异较大为3.03%~21.9%。发病与职业关系,则以站立工作行业如售货员、教师、农民、牧民为高。夜间发病率高。

    【病因与发病机制】

1.羊膜绒毛膜感染 降低了羊膜绒毛膜拉力、适应力及复原性,常见的病菌有金黄色葡萄球菌、沙眼衣原体、淋球菌、B族链球菌和类细菌族(bacteroides species)。

2.先天性羊膜发育异常及遗传性羊膜过薄 由于胎膜的强度主要依靠羊膜,故先天性有缺陷者易发生胎膜早破。

3.阴道pH值较高 正常阴道pH值为4.5,任何原因使阴道分泌物呈碱性者易发生胎膜早破,有人统计,pH值大于4.5者,其胎膜早破发生率3倍于正常。

4.宫颈松弛 随着孕周增长,松弛的宫颈可以无症状地扩张,使羊膜暴露于阴道菌群中导致局灶性羊膜绒毛膜炎,使羊膜拉力下降,导致胎膜早破。

5.宫腔压力增加易使胎膜早破,如羊水过多、双胎、巨大胎儿等。

6.外来创伤 包括多次困难的腹部羊膜腔穿刺,尤其在先露下方者;腹部受外来创伤,晚孕期性生活等。

7.母亲年龄较大,胎次过多,吸烟。

8.维生素C、微量元素锌及铜缺乏。

9.绒毛膜中泌乳素(prolactin)含量高,泌乳素的功能为调节羊水的渗透度、容量及电解质平衡,如含量过高,易导致胎膜早破。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

胎膜早破的临床表现及诊断
    1.病史及一般检查 孕妇突然感觉有液体自阴道流出,可伴随排尿或排便用力屏气时发生,也有在不屏气时发生,也有在妊娠晚期性生活后发生,以后可持续伴有少量流液,也有呈间歇性流液者;孕妇的衬裤或会阴月经垫上有稀薄的液体,无尿臭味。
    消毒阴道窥具检查,暴露宫颈,可见液体自宫口流出,或在后穹隆有液池形成,也可在宫底部加压,或将嵌顿在骨盆入口的先露部在腹部用手托起,可增加诊断阳性率;羊水内容物内可找到胎脂、毳毛、胎儿上皮细胞等。以Nitrazine试纸(或石蕊试纸)测pH值,正常阴道pH值为4.5~5.5,羊水为7.0~7.5,如试纸为碱性,即可诊断胎膜已破。

2.羊水结晶试验(fern test) 干燥后的阴道积液检查,在光镜下见到羊齿状结晶,即可诊断胎膜已破,羊水中含一定浓度的氯化钠和蛋白质,因而在干燥时出现结晶,无羊水污染的阴道分泌物中看不到结晶。de Haan(荷兰,1994)报道了羊水结晶在诊断胎膜早破中的评价。已临产产妇中,其灵敏度和特异性分别为98%和88.2%,而在未临产的胎膜早破的孕妇中,灵敏度和特异性只有51.4%和70.8%,其正确率为63%。因而,他认为该试验只能用作提示有胎膜早破的可能,而不能作为确诊之依据。

3.B型超声检查 可根据先露部位前羊囊是否存在,如消失,应高度怀疑有胎膜早破,此外,如羊水逐日减少,破膜超过24h者,最大羊水池深度往往<3cm,可确诊为胎膜早破。

4.抗甲胎蛋白(anti-AFP)单克隆抗体试验 根据羊水中含有AFP的生理变化,制成了抗AFP单克隆抗体的药盒,对宫颈口内流出的分泌物和阴道后穹隆积液进行测试。Yamada和Kishida等(日本,1995)分别报道,该药盒在确诊胎膜早破的正确率为98%,检测时间只需3min,较Nitrazine试纸和Elisa测AFP为正确,尤其在早产、胎膜早破中,为一快速正确的检测方法。

5.胎儿纤维连结蛋白(fetal fibronectin) Lockwood在1991年首先报道了绒毛膜自蜕膜分离后释放出完整的或退化的(降解的,degraded)绒毛成分,进入宫颈及阴道分泌物。该成分为胎儿纤维连结蛋白,通过单克隆抗体FDV-6即能测出,正常孕妇足月分娩时,宫颈及阴道分泌物内含量<0.05mg/L,而胎膜早破中93.8%病例的含量均>0.05mg/L,灵敏度为81.7%,特异性为82.5%。Gaucherand等(法国,1995)比较了胎儿纤维连结蛋白,甲胎蛋白和双氨氧化酶(DAO)在诊断胎膜早破的正确率,他认为胎儿纤维连结蛋白为最佳的胎膜早破检测法,灵敏度为94%,特异性为97%,AFP和DAO起辅助诊断的作用。

6.乳胶凝集反应 Watanabe T等(日本,1995)对胎膜早破流出液测定AFP,应用乳胶凝集反应结果比单测pH值或羊水结晶试验为佳,由于方法简单易行,不失为检测法的一种。

7.一氧化氮 一氧化氮(nitric oxide,NO)为体内一种重要信息传递物质,20世纪80年代是细胞因子时代,90年代已为NO的时代,一氧化氮合成酶(nitric oxide synthetase,NOS)在体内产生三种作用:使平滑肌弛缓,血管扩张,血压下降;阻碍中性粒细胞的血管吸附作用,达到对炎性反应的抑制;促使ADP磷酸化增强,DNA合成能力下降或消失,使细胞受损或死亡。
    赫文荣等(日本,1995)报道了妊娠期NO的变化,对妊娠不受排斥起了一定作用,足月临产前NO含量下降,为分娩准备条件。Jaekle等(美国,1994)报道胎膜早破合并感染时,NO的代谢产物均升高,在早产组中孕妇及血浆中硝酸盐(三氧化氮)均升高,而胎膜早破中只是血浆中三氧化氮升高,说明已有亚临床感染。

胎膜早破合并感染的诊断
    胎膜早破往往合并羊膜绒毛膜炎,有些还是亚临床型,必须及早作出诊断,给予相应处理后才能获得良好的妊娠结局。
    1.一般诊断 明显的有临床症状及体征的羊膜绒毛膜炎较易诊断,包括产妇体温上升、血红细胞数升高>(15~20)×1012/L,中性>90%,母脉率增快,胎心率也增快,如果有子宫压痛,羊水臭味等已感染晚期体征;围生儿死亡率将增加5倍,孕产妇也面临败血症死亡的危险。

2.羊水白细胞计数 抽羊水置于血常规计数板上,如白细胞数超过100个,则可以诊断为羊膜绒毛膜炎。

3.C-反应蛋白 机体对炎症和组织坏死的急性期反应,为肺细胞合成某些蛋白量增加,包括C-反应蛋白,它的生物合成是由一种体液介质,可能为巨噬细胞、单核细胞和网状内皮细胞所合成的肽类(白介素-1)所诱导合成的,合成释放后,C-反应蛋白立即与改变和坏死的细胞膜结构结合而发生生物效应。因此,一旦羊膜炎发生,C-反应蛋白量增高,往往处于亚临床阶段,立即可以测出。C-反应蛋白高度敏感性和特异性。
    C-反应蛋白(CRP)阳性标准为>7mg/L(0.7mg/dl),足月产中8.3%为阳性,而早产组中40%为阳性。在C-反应蛋白阳性组中,62.5%有绒毛膜羊膜炎,而在临床上尚无症状或体征,早产胎膜早破(PPROM)中,如CRP(-),54.2%可延长孕期至足月,如CRP(+),只12.5%可延长至足月。因此,C-反应蛋白可作为亚临床绒毛膜羊膜炎非常敏感的标记。

4.细胞活素(cytokines) 在羊水中存在着大量的各类细胞活素,包括G-CSF(粒细胞集落刺激因子)、GM-CSF、TNF-α(肿瘤坏死因子)和IL-1、IL-6、IL-8,绒毛膜羊膜炎时,除了GM-CSF以外,上述各因子均增加100倍,而母、胎血中只有IL-6和G-CSF增加,胎血中还有IL-8增加。因此在绒毛膜羊膜炎时,胎儿椎体外粒细胞生成增高。Yoong等(韩国,1995)报道在绒毛膜羊膜炎时,羊水中IL-6特高,如以大于17μg/L(17ng/ml)为阳性标准,可达灵敏度79%,特异性100%,而预测围生儿死亡率及患病率达灵敏度69%,特异性79%,Gomez(美国,1994)比较羊水革兰染色法,IL-6检测和白细胞计数,以大于5.7μg/L(5.7ng/ml)为阳性标准,可达灵敏度86%。Lencki SG(美国,1994)报道在绒毛膜羊膜炎时,母血IL-2受体和脐血IL-6均增加。
    因而,上述三作者均认为羊水中IL-6是检测绒毛膜羊膜炎最灵敏的方法,而革兰染色法是最特异的检测法。

5.羊水中某些酶类的测定 Hazan(以色列,1995)报道羊水内鲎族阿米巴溶解产物(limulus amebocyte lysate)和Font(美国,1995)报道羊水内过氧化氢酶(catalase)活力来检测羊膜炎,前者与革兰染色法合用可获灵敏度51.7%,特异性95.1%,后者比单纯革兰染色法更灵敏。

6.生物物理检测 在羊膜绒毛膜炎时,胎心率偏快,AFI偏低,总的生物物理图(biophysical profile,BPP)评分为低,但是大多数羊水培养阳性者BPP评分仍属正常范围。因此,BPP不能作为早产胎膜早破的绒毛膜羊膜炎的确诊检测法。

7.确诊绒毛膜羊膜炎的标准 下列中任何一项即可确诊:
    (1)羊水培养阳性:多为β-溶血性链球菌,近年来报道支原体感染已增多。
    (2)新生儿脐血免疫球蛋白:尤其是IgM的检测(200~300mg/L)能确诊。
    (3)胎盘、胎膜病理组织检查:可发现大量炎性细胞侵入。
    (4)新生儿咽喉、耳孔等开口部位的培养,菌落计数及药敏试验,有助于诊断。

    【治疗概述】

(一) 治疗目的
    在感染并发症未出现以前,娩出能存活的婴儿,足月或近足月的胎膜早破者,绝大多数在24h内自然临产,极少需要干预,而早产胎膜早破者的处理应根据孕周,有否绒毛膜羊膜炎、胎儿宫内情况等综合因素分别对待。总的来说有两类:①积极处理,在破膜后24~48h内促进分娩;②保守治疗,延长潜伏期,直至自然临产,有绒毛膜羊膜炎发生或干预引产。在等待期间应促进胎肺提早成熟,尽量避免发生新生儿RDS,提高新生儿的存活率。

(二) 根据不同孕周的具体处理方案
    1.大于或等于36~37孕周胎膜早破后6~12h未自然临产者,应以引产分娩为宜,如宫颈不成熟,尽快促其成熟,如应用前列腺素E(prepidil)。Chua(新加坡,1995)报道用PGE23mg阴道置药在12h后可成功地促宫颈成熟及启动分娩,剖宫产例降低为13.9%(对照组15.8%),新生儿预后佳。Hagskog(瑞典,1994)报道176例近足月的胎膜早破(PROM)处理资料,破膜至分娩的中位时间为30h,90%PROM在85h内自然启动分娩,与对照组相比较,母亲感染率、胎儿窘迫率和难产率稍有增加,但无统计学上的差别。因而,他认为还是可以采取保守等待自然启动的方案。Natale(加拿大,1994)比较了两种处理方案共262例,其一为保守等待48h,其二为破膜8h后,如无临产即给人工引产,两组的剖宫产率相仿,而保守等待组的绒毛膜羊膜炎和婴儿脐炎的发生率显著增加。因此,综合上述各作者意见和国内各医疗单位的处理方案,均倾向于在短期等待后(6~12h)或甚至2~4h,如无临产现象,即予人工引产,并根据宫颈成熟度及其进展来决定适宜的分娩方式。

2.33~36孕周,此组胎儿存活的机会较大,故只需采取一些措施后,即可获得良好的妊娠结局。Berkowitz(美国,1980)早已提出,必须等待16h,待胎膜早破的应激情况可促使胎肺成熟,无1例因RDS死亡,而<16h,则有RDS发生。Stedman及Verner(美国,1981)认为如等候48~72h再引产,不但可降低RDS发生,也可降低动脉导管未闭(PDA)的发生率。

3.26~32孕周,此组患者如潜伏超过16h,也能降低RDS发生率,但不能降低围生儿死亡率;必须达到33孕周,才能明显使围生儿死亡率降低。说明胎龄是一个非常重要的因素。因而,必须主动积极抑制宫缩,控制感染,监护胎儿情况,延长潜伏期。

4.小于26孕周者,此组的新生儿难以存活,过去一直认为应放弃治疗,立即终止妊娠,但由于近年来对极低体重儿医护质量的提高,<26孕周,<1 000g者已屡有报道。Merce(美国,1992)报道<26孕周的极低体重儿(500~750g)存活率为46%,潜伏期可延长平均15.1天。Hadi(美国,1994)报道20~25孕周早产胎膜早破(PPROM)患者74例的处理结果,显示25孕周前出生的新生儿存活率极低,偶有500g存活者,但其生活质量是否完美,尚待进一步研究随访。但至少可以采取延长潜伏期至26孕周,因为26~34孕周,如有足够的羊水量,围生儿死亡率为2.1%;而羊水量相对不足者,其死亡率为69.2%,因而在处理<26孕周的PPROM者,应根据羊水量足够与否来决定处理方案。Fortunato(美国,1995)报道了积极主动处理≥27孕周的PPROM,采用抗生素和宫缩抑制剂,促胎肺成熟以及计划分娩,平均延长潜伏期21.6天,纠正的新生儿存活率达92%。

(三)合并羊膜绒膜炎或宫内感染的处理
    Schlievert等报道羊水自身有抑菌作用,在羊水中存在着低分子量的肽类物质,与磷锌比值有一定相关,因而在过去一段时间内,有人建议在PPROM采取三不方针,即不做肛检、阴检,不干预,不用抗生素。近年已证实,感染很可能为PPROM的诱因而不是后果,因而又制定了抗生素在PPROM中预防感染和治疗合并感染中的重要作用,抗生素中以氨苄西林或青霉素和头孢类为首选药物,尤其是氨苄西林,它不易与血浆蛋白结合,迅速通过胎盘达到胎儿血中有效浓度。Lewis(美国,1995)报道联合应用氨苄西林和舒巴坦(sulbactam),与单纯应用氨苄西林对照组相比,前者延长潜伏期433h,后者只143h,前者的围生儿发病率为5/25,后者为20/28,前者无新生儿感染例,后者有6例,且需长期应用氧疗及呼吸支持。Ernest等(美国,1994)推荐在PPROM中预防性应用,每4h 100万单位青霉素G(benzyl pencillin)静注,以后口服青霉素V(phenoxy-methyl penicillin)250mg,每天2次维持,可显著延长潜伏期,减少母儿感染和改善胎婴儿结局。

(四)促胎肺成熟
    在早产胎膜早破中(PPROM),应用肾皮质激素促胎肺成熟,是降低RDS发生和提高新生儿生存的主要关键措施,羊水循环每3h交换一次,因此,即使胎膜已破,部分羊水已流出,但仍可有一定的羊水供穿刺用,不但仍可抽取羊水供测定成熟度之用,而且仍可供羊膜腔内药物注射之用,羊膜腔内直接注射地塞米松10mg或倍他米松12mg均可达到促胎肺成熟的目的。重复羊膜腔内给药在PPROM中有一定难度,但可采用母静脉滴注肾皮质激素仍可达到减少RDS的作用。

(五)新处理方案
    1.参考美国南加州医科大学治疗方案(图1)。
    2.据报道Khan等(巴基斯坦)总结了100例<36周的PPROM,宫颈口≤4cm,入院后治疗方案为卧床休息,镇静剂,1 000ml5%葡萄糖液静脉注入抗生素,肾皮质激素促胎肺成熟。结果85%宫缩停止,羊水不再漏出,潜伏期延至足月;10%宫缩停止,但仍有羊水流出,持续2~7周,31孕周后分娩,100%存活;另外5%失败,早产儿因肺炎及败血症而死亡,因而,他们认为上述方案能使大多数早产儿存活。
    3.足月妊娠PPROM保守等待12h和72h的比较,Shalev(以色列,1995)报道不足月PROM两种保守等待方法。在等待期满后如仍未启动,则予以缩宫素引产。两组的绒毛膜羊膜炎及剖宫产率相仿,而72h组的剖宫产率稍高些(6.7%),12h组为4.7%,作者建议保守等待12h似比较合理。
    4.早产PPROM组潜伏期超过7天:Philipson(美国,1994)在11 007例分娩中统计出81例20~30孕周的PPROM,其中21例的潜伏期超过7天,12例足月分娩,9例早产分娩;9例早产分娩中均有羊水不断流出,新生儿5min Apgar均>7分。因而,如无任何宫腔内感染现象,潜伏期超过7天对新生儿生存有益。
    总之,在胎膜早破的处理中,主要应根据不同孕周,采取不相同的处理方案。而且,争取机会促胎肺成熟,预防感染,延长潜伏期,为达到良好妊娠结局的必要措施。
    

             图1 美国南加州医科大学处理PPROM示意图

    【预防】

1.有早破水病史者,本次妊娠应检查有否宫颈松弛。
    2.避免孕时重体力劳动、性生活等。保持大便通畅,避免排便用力。
    3.增加营养,例如维生素C、β-胡萝卜素、硫酸锌、微量元素铜等。
    4.检查阴道细菌菌落,必要时应用抗生素。


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