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    过期妊娠

    【概述】

凡既往月经周期规则,妊娠达到或超过42周(≥294天)尚未临产,称为过期妊娠(postterm pregnancy or prolonged pregnancy)。其发生率一般报道为5%~12%,由于过期妊娠会增加围生儿的发病率和死亡率,后者各家报道为0.58‰~34.2‰不等,一般均较足月围生儿死亡率高2~3倍,故目前已被公认为高危妊娠。过期妊娠有生理性过期妊娠和病理性过期妊娠之分。为了减少过期妊娠尤其是病理性过期妊娠的发生,降低围生儿的死亡率,必须定期给孕妇做产前检查,确定妊娠孕周,加强产前监护,适时终止妊娠。

    【病因与发病机制】

由于分娩发动的机制十分复杂,虽有多种学说提出,但至今仍未定论,因此,过期妊娠的病因亦难以确定。多认为与下列因素有关:
    (一)内分泌因素
    1.雌激素/孕激素比例失调 妊娠晚期如孕妇体内孕激素过多,雌激素过少,形成“孕激素优势”,可抑制前列腺素的合成和缩宫素的产生,使子宫肌松弛,即所谓孕激素的“阻滞状态”,导致分娩的发动受阻,过期妊娠发生。但也有学者提出异议,其根据是过期妊娠者胎盘组织中孕激素的浓度虽高于足月正常产者的2~6倍,雌激素则仅有一半,然而,尿中孕二醇和雌三醇水平仍在正常范围内,因而认为胎盘内分泌激素与过期妊娠的发生无明显的相关性。

2.胎儿肾上腺皮质激素分泌不足 如无脑儿、脑积水或成骨软骨发育不全等,均伴有肾上腺发育不良,使肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16α-羟基硫酸脱氢表雄酮分泌减少,不足以刺激子宫平滑肌的收缩而致孕期延长。

3.甲状腺功能低下 这类孕妇常伴有全身各器官的功能低下,因此会延迟分娩的发动。这种现象在动物(母牛)试验中得到证实。

(二)遗传体质因素
    过期妊娠孕妇常有家族史,临床上习惯性过期妊娠的现象也并非罕见。据统计,第一胎分娩延迟的孕妇有50%的人在下次妊娠会过期。另外,有一种罕见的X性连锁遗传病,常发生于怀男胎的孕妇,妊娠常常过期。原因是其胎盘缺乏硫酸酯酶,胎盘单位不能合成雌激素,导致分娩发动延迟。在西方国家,白人过期妊娠的发生率明显高于黑人,说明过期妊娠的发生还与种族因素有关。

(三)头盆关系异常
    头盆不称、胎位或胎先露异常和无脑儿畸形等,皆因胎先露不能与子宫颈密切接触,以致对宫颈的刺激不强,子宫不能产生较强的反射性收缩,从而延迟了分娩的发动。

(四)营养因素
    营养条件好,维生素E摄入量过多;或早期妊娠时流血,胎儿胎盘发育生长延迟;以及保胎治疗应用维生素E时间过长时,发生过期妊娠的机会亦较多。

    【病理】

(一)胎盘 
    1.胎盘形态学的改变 虽然在20世纪70~80年代,国内外已有学者对过期妊娠胎盘的超微结构进行了研究,并发现42孕周过期妊娠胎盘的合体滋养层细胞从细胞膜、胞质各细胞器到基底膜等均有各种变性,甚至坏死。但这些变化尚属早期,在肉眼和光镜下尚缺少特殊的形态学改变,对胎盘的运输和合成功能的影响也因胎盘的强大储备能力,得以代偿和适应而表现不明显。只是随着孕期的延长,胎盘日趋老化,胎盘在形态和功能上的变化才逐渐明显起来。所以普遍认为过期妊娠胎盘可分两种类型:一种是生理性过期妊娠胎盘,其外观和光镜下均与足月妊娠胎盘无异,胎盘功能正常;另一种是病理性过期妊娠胎盘,镜检下此类胎盘呈现老化征象,绒毛血管减少,绒毛间质有大量纤维素沉着,合体细胞结节明显增多,滋养层基底膜增厚,纤维蛋白样坏死绒毛增多,胎盘钙化等,致使胎盘物质交换和运输能力均下降。

2.胎盘功能的变化主要见于病理性过期妊娠,与胎盘老化的程度密切相关。实验研究也证明,反映胎盘功能的检测指标如E3值和胎盘泌乳素(HPL)值在38~40孕周后即随着孕周的增加而下降,在过期妊娠孕妇下降更加明显,甚至有15%孕妇的E3值和20%孕妇的HPL值下降至警戒值以下。这些孕妇伴发的胎儿窘迫率可高达40%~50%。因此,临床上常常将测定E3和HPL值作为了解过期妊娠孕妇的胎盘功能,判定胎儿预后的重要方法之一。

(二)羊水
    临床实践早已证实羊水量随妊娠的进展而逐渐增加,至妊娠晚期(36~38周)达到高峰,约1 000ml。但至足月时则可降至800ml左右,这种羊水量的减少是生理性的。如果羊水量从孕38周迅速减少,少于300ml,则为病理性羊水减少,是胎盘功能减退的征象。羊水量的这种改变在病理性过期妊娠时也常常发生,其原因与羊膜的退行性改变有关。在分娩过程中,羊水过少是高危信号,胎儿和胎盘因失去正常量羊水的缓冲作用而直接承受宫内压力,从而加重胎儿宫内缺氧的程度,如合并有IUGR和胎盘功能低下者尤其严重,临床上应不失时机地终止妊娠。

(三)胎儿
    根据胎盘的功能,过期妊娠胎儿的生长模式有以下两种:
    1.正常生长 多见于生理性过期妊娠。由于胎盘功能正常,胎儿继续生长,体重不断增加而成为巨大儿。据重庆医科大学附一院报道,巨大儿的发生率在足月分娩中仅占1.64%,而在过期妊娠中则高达5.21%。这些巨大儿的胎盘往往柔软、肥厚,较大较重,血供丰富。在分娩时,由于胎儿较大,颅骨钙化变硬,不易变形,常造成难产,使新生儿病率增加。

2.成熟障碍 主要发生于病理性过期妊娠。常因胎盘过期老化,功能不全,血流和供氧不足,发生营养代谢障碍,胎儿不再继续生长发育,呈现胎儿过熟综合征(又称胎盘功能不全综合征),在过期妊娠中其发生率为20%~43%,而在足月妊娠中的发生率仅3%。Cilfford将这类过期妊娠的病程分为3期:第1期为过度成熟期,新生儿的皮下脂肪消失,皮肤干燥、松弛、多皱褶或表皮脱落,指(趾)甲长、身体瘦长,容貌如“小老人”。羊水无胎粪污染,其预后一般较好。第2期为胎儿缺氧,羊膜及脐带被胎粪污染呈绿色,新生儿常发生胎粪吸入综合征,其病死率高达50%以上。第3期为胎儿全身皮肤被胎粪污染呈鲜黄色,表皮剥脱明显,约85%胎死宫内。此外,病理性过期妊娠的孕妇因胎盘功能不全,可同时发生低体重儿,即宫内发育迟缓小样儿可与过期妊娠并存。据昆明延安医院统计,过期妊娠小样儿的发生率是足月低体重儿的3倍。过期小样儿与胎儿在宫内长期营养不足,生长发育迟缓,皮下脂肪消耗有直接关系。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

(一)预产期的核定
    这是过期妊娠诊断的主要依据。对于月经周期正常的孕妇,从末次月经第一天起推算预产期,过期妊娠的诊断较易确定。对月经周期不规则者,所推算出的预产期则不可靠,给诊断带来困难,但可从以下4个方面加以核定:
    1.详细询问病史,了解平时月经的变异情况,是否服用避孕药以及停服的时间。夫妻两地分居者可询问探亲日期等。然后再结合排卵期或孕前基础体温推算预产期。
    2.根据早孕反应日期(一般在停经6周左右)和妊娠早期妇科检查子宫的大小。
    3.根据用听诊器听到胎心音和孕妇自感胎动出现的时间(至少在20周)加以推断。
    4.采用B型超声检测估计胎龄。
    (1)妊娠囊(GS):孕6周时,妊娠囊大小为2cm,孕8周时妊娠囊占宫腔的2/3,孕10周时占宫腔的全部,约为5cm。
    (2)胎儿头臀长(CRL):利用孕周和CRL表对照,孕9~14周CRL值为20~80mm,误差一般在3~4天左右。
    (3)双顶径(BPD):此径线的测量较妊娠囊、头臀长为准确,误差少,与胎龄相关密切,因此,在胎头显示清晰后,即可用双顶径估计胎龄。孕11~26周时,BPD在20~70mm之间,平均误差为4.6天,随孕周增长,误差变大。一般在孕32周时BPD为78mm,孕36周为85mm,足月妊娠为93mm。据统计,30周前每周增长约3mm,30~36周每周增长约2mm,36周后增长减慢为1mm。
    (4)股骨长(FFL):在孕16周~30周,FFL为20~55mm,误差±5天。

(二)产前检查
    下述情况应视为过期妊娠,即妊娠子宫已符合足月大小,宫颈已成熟,羊水量逐渐减少,孕妇体重不再增加或稍减轻。

(三)胎盘功能检查
    孕妇一旦经临床有关检查,判定预产期已过,其胎盘功能及胎儿在宫内的情况受到密切监护。包括:
    1.胎动计数 胎儿每日的生理性胎动数有较大的个体差异,加上孕妇对胎动的自我感觉也不尽相同,故胎动数的标准不易掌握。一般认为12h内胎动计数不少于10次为正常。如果12h内少于10次,或逐日下降并超过50%,应视为胎盘功能不全,胎儿有缺氧情况。此时,须立即采取措施终止妊娠,否则,将导致胎动消失至胎心音消失。据统计,胎动数减少至消失常历时数日至1周左右;胎动消失至胎心音消失一般为12~48h。在胎动计数过程中,既要注意胎动的总数,还要注意胎动的强度。因为胎动总数未减而弱胎动增加,亦提示胎儿缺氧。

2.尿雌三醇(E3)含量及尿E/C(雌三醇/肌酐)比值测定 若24h尿液的E3值<10mg,或12h尿液的E/C比值<10,或下降超过50%者为胎盘功能不全。E3低值的围生儿病死率是E3值正常者的40倍。

3.胎心率(FHR)电子监护仪检测 正常胎心率基线为120~160次/min,<120次/min或>160次/min则提示宫内缺氧,正常胎心率基线的波动范围为10~25bpm,<10bpm或>25bpm属异常。此外,Bartnicki等人采用计算机辅助分析法,比较足月妊娠和过期妊娠的胎心率图形还发现,>42孕周的胎心率加速数明显减少,基线变异性亦减少。

为了进一步了解胎盘的储备功能,还可以做以下两个试验:
    (1)无应激试验(NST):通过这个试验,观察胎动时FHR的变化,达到了解胎盘储备功能的目的。当胎动3次/20min,胎动时,胎心率加速>15bpm,持续15s,为NST反应型,表明胎盘功能储备良好;若为NST无反应型则提示胎儿宫内缺氧,需做宫缩应激试验(CST)。

(2)宫缩应激试验(OST或CST):若宫缩时,反复出现晚期减速(LD),亦即>30%的宫缩出现LD或重度变异减速(VD)为试验阳性,提示胎盘储备功能低下,胎儿宫内缺氧严重。CST一旦呈现阳性,临床上应根据具体情况尽快终止妊娠或结束分娩。若宫缩时虽出现LD,但次数不多,仅<30%的宫缩出现;或出现的VD属不典型者,可判CST为可疑。宫缩时无LD或VD出现,则CST为阴性,表明胎盘功能良好。CST可疑者,要重复检查NST和CST。

4.胎儿生物物理相的监测 每周1~2次,包括NST和用B型超声观察胎动(FM)、肌张力(FT)、胎儿呼吸样运动(FBM)及羊水(AFV)。羊水量的变化在过期妊娠是一项重要的监测指标,可反映胎儿的安危。若AFV≤3cm或羊水指数(AFI)≤8cm,提示胎盘功能不全,胎儿宫内缺氧;若AFV≤2cm,AFI≤5cm,即羊水量极少,提示胎儿危急。

5.观察羊水性状 如胎膜已破,可直接观察;如胎膜未破则需用羊膜镜,透过胎膜观察羊水的色泽和混浊度,其符合率可达93.6%。

6.彩色多普勒超声检查 通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危。武汉同济医院应用彩色多普勒超声对过期妊娠子宫胎盘血流进行监测,发现子宫动脉、脐动、静脉的血流量在妊娠过期后均有逐渐下降的趋势。这些变化说明由于胎盘的逐渐老化,胎盘的有效循环量受到影响。因此,彩色多普勒超声检查也是胎盘功能检查的有效手段。检查指标可包括脐动、静脉血流量S/D值,PI和RI等。Pearce和Mc Parland还认为脐动脉舒张末期血流缺失是预测过期妊娠胎儿宫内状况危急最敏感的指标。

7.阴道细胞涂片 过期妊娠时,以表皮细胞为主,中层细胞消失。可出现核致密的表层细胞,如出现内外底层细胞则说明胎盘功能严重不全和胎儿危险。

8.胎儿心电图检查 过期妊娠伴羊水过少时,R振幅增大,可高达50~60mV,ST段压低,T波压低、倒置,QRS波增宽。均提示胎盘功能不全,胎儿缺氧。

9.胎盘酶的测定
    (1)缩宫素酶:缩宫素酶是由胎盘合体滋养细胞产生,随孕周进展逐渐上升,至妊娠末期达高峰,为妊娠早期的数十倍,产后1周恢复至孕前水平。50mg/(L·h)为警戒者,<25mg/(L·h)为危险值。若缩宫素酶值持续下降或快速下降,表示有胎盘功能不良或急性胎盘功能障碍。

(2)耐热碱性磷酸酶(HSAP):该酶在妊娠16~20周即可检出,以后逐渐上升,妊娠40周时达峰值,胎盘排出后开始下降,产后3~6天内消失。妊娠36周后HSAP<10 King-Armstrong单位(K-A单位)为异常,妊娠38周后HSAP<10K-A单位为危险值。

此外,还有胱氨酸氨基肽酶(CAP)、亮氨酸氨基肽酶(LAP)、组氨酶(DAO)、单胺氧化酶(MAO)等均可作为胎盘功能监测的指标。

10.其他
    (1)胎盘泌乳素(hpl)值的测定:采用放射免疫法。若该值持续低于4μg/ml或骤降50%,提示胎盘功能减退。
    

(2)胎儿头皮血pH值测定:由于胎儿缺氧与酸中毒之间存在密切关系,故通过此项检测可了解胎儿缺氧的情况。方法是在产程中宫颈口扩张1.5cm以上时,抽取胎儿头皮血进行测定,且常与胎心率监护仪检测联合应用。正常胎儿头皮血pH值为7.25~7.35,7.20~7.24提示轻度胎儿窘迫,7.20以下提示重度胎儿窘迫。

    【并发症】

(一)对围生儿的影响
    1.围生儿窒息率增加 据统计,胎儿窘迫率在过期妊娠是13.09%~40.46%,为足月妊娠的1.5~10倍,以高年初产妇为最高;新生儿窒息发生率在过期妊娠是3.6%~18.9%,也明显高于足月妊娠。

2.围生儿死亡率增加 随着过期妊娠后胎儿过熟综合征和宫内发育迟缓小样儿发生率的增高,围生儿的死亡率从足月妊娠的1%~2%上升至过期妊娠的5%~7%,甚至有报道高达34.2%,尤其是高龄初产妇。80%的胎儿死于孕期、产程或分娩过程中,20%死于新生儿期。导致围生儿死亡最常见的原因是胎粪吸入综合征和新生儿呼吸窘迫综合征。 此外,由于过期妊娠时,巨大儿发生率是足月妊娠的3倍以上,故在产妇难产率增高的同时,新生儿病率和产伤也随之增加。

(二)对母体的影响
    过期妊娠对孕产妇的影响相对较轻,往往是由于胎盘功能不全,致使胎儿窘迫;或巨大胎儿形成而致相对性头盆不称,产程延长,从而使难产率增加和剖宫产率明显增高,中国医科大学报道过期妊娠的剖宫产率高达59.3%。产道损伤、宫缩乏力和产后出血的发生率也因难产率的增高而增高。

    【治疗概述】

过期妊娠有其特征性的病理生理改变,对母儿可造成严重危害,故对每个过期妊娠孕妇的处理必须是在全面和认真分析的基础上,审慎而积极地进行。既不能因其“过期”,不做任何监护观察而一律引产;更不能以为“瓜熟自然蒂落”而听之任之。
    (一)产前处理
    鉴于过期不等于过熟,故对超过预产期的孕妇应加强监护,门诊随访宜每周2次,包括胎动计数、产前检查、尿E3或E/C比值测定等。每周做一次NST或CST和B超检查,以了解胎盘功能及胎儿应激反应,并根据以上监护的情况采取相应的处理措施。

1.胎儿体重<2 500g,E3值正常且稳定或继续上升,NST为反应型,CST阴性,生物物理相五项指标良好,均提示胎盘功能储备良好。如果没有其他高危妊娠因素,妊娠可以继续。

2.妊娠过期,宫颈已成熟,以上各项监测均正常又无引产禁忌证者,可进行引产。引产时间Grant建议在孕41周后为宜,美国妇产科学会(ACOG)也主张停经288~294天或此后,若无禁忌证可开始引产。如果孕妇妊娠已过期,但经阴道检查宫颈尚未成熟,即Bishop评分≤4分,则需先行促宫颈成熟治疗。目前常用的方法有:
    (1)化学法:可供选择的如缩宫素(催产素)、前列腺素、松弛素、硫酸普拉酮钠和半非司酮等。前列腺素给药方法有颈管内给药、阴道内用药和羊膜腔外用药。北京妇产医院报道,用前列腺素(PG)海绵块或栓剂引产,效果甚佳,71.9%自然分娩,且产力强,产程短。米索前列醇是20世纪80年代人工合成的前列腺素E1衍生物,因其具有经济、高效、安全的优点,是当前备受推崇的引产药物。

(2)物理法:美国用经消毒的天然海藻棒置于颈管内,可使宫颈变软,Bishop评分增高。近年来,海藻棒还可由硫酸镁浸渍的聚乙烯醇聚合物柱形海绵卷和聚丙烯酸酯碱基水凝胶代替,使用更加安全。单家治等人采用低位水囊法和Ezimokhai等改用Foley′s导尿管充水30~50ml置于颈管,均取得较好的效果。

3.若出现胎盘功能不良的征象时,如胎动数<10次/12h,NST为无反应型CST为阳性;或24h尿E3值下降50%或<10mg;或羊水过少,羊水中有胎粪等,无论宫颈成熟与否,均应行剖宫产,尽快终止妊娠。

4.如过期妊娠孕妇有内、外科合并症或产科并发症如中、重度妊高征等,以及胎儿>4000g或IUGR(宫内生长迟缓),应适当放宽剖宫产的指征。

(二)产时处理
    过期妊娠孕妇临产后,宫缩的压力会进一步使胎盘储备力下降,而出现严重胎儿窘迫。因此,应严密监护产程进展和胎心率变化,包括持续胎心率监护仪监护,以便采取得力措施进行有针对性的处理。如发现胎儿窘迫,应让产妇取左侧卧位,间断给氧,以减轻胎儿缺氧程度;临产后,可于活跃早期行人工破膜;若羊水严重粪染或胎心率异常,应立即行剖宫产术结束分娩;若产程进展缓慢,并有难产因素存在,应立即停止试产,改行剖宫产术终止分娩,以免对母儿造成严重损伤。若宫口开全后,胎头已达盆底,但产程进展不快者,应行阴道助产术缩短第二产程,以免产妇屏气时间过长,加重了胎儿缺氧程度;当胎头娩出后、胎肩娩出前,立即用导管吸净鼻咽和咽部羊水。胎儿全部娩出后,还需进一步清理呼吸道,吸净羊水,必要时做气管插管,吸出气管内羊水,以避免发生胎粪吸入综合征。


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