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     股骨干骨折

    【概述】

股骨干骨折是临床上最常见骨折之一,约占全身骨折6%,股骨是体内最长、最大的骨骼,且是下肢主要负重骨之一,如果治疗不当,将引起下肢畸形及功能障碍。目前股骨骨折治疗方法较多,必须依骨折部位、类型及病人年龄等选择比较合理的方法治疗。不管选用何种方法治疗,且必须遵循恢复肢体的力线及长度,无旋转,尽量行以微创保护骨折局部血运,促进愈合;采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。 

    【解剖与解剖生理】

股骨是人体中最长的管状骨。骨干由骨皮质构成,表面光滑,后方有一股骨粗线,是骨折切开复位对位的标志。股骨干呈轻度向前外侧突的弧形弯曲,其髓腔略呈圆形,上、中1/3的内径大体一致,以中上1/3交界处最窄。 
    股骨干为三组肌肉所包围,其中伸肌群最大,由股神经支配;屈肌群次之,由坐骨神经支配;内收肌群最小,由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达,股骨干直径相对较小,故除不完全性骨折外,骨折后多有错位及重叠。 
    股骨干周围的外展肌群,与其他肌群相比其肌力稍弱,外展肌群位于臀部附着在大粗隆上,由于内收肌的作用,骨折远端常有向内收移位的倾向,已对位的骨折,常有向外弓的倾向,这种移位和成角倾向,在骨折治疗中应注意纠正和防止。否则内固定的髓内针、钢板,可以被折弯曲、折断,螺丝钉可以被拔出。 
    股动、静脉,在股骨上、中1/3骨折时,由于有肌肉相隔不易被损伤。而在其下1/3骨折时,由于血管位于骨折的后方,而且骨折断端常向后成角,故易刺伤该处的动、静脉。 

    【病因与发病机制】

多数骨折由强大的直接暴力所致,如撞击、挤压等;一部分骨折由间接暴力所致,如杠杆作用,扭转作用,由高处跌落等。前者多引起横断或粉碎性骨折,而后者多引起斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折;成人股骨干骨折后,内出血可达500~1000ml,出血多者,在骨折数小时后可能出现休克现象。由挤压伤所致股骨干骨折,有引起挤压综合征的可能性。
    股骨干上1/3骨折时,骨折近段因受髂腰肌,臀中、小肌及外旋肌的作用,而产生屈曲、外展及外旋移位;远骨折段则向后上、内移位(图1)。 
    股骨干中1/3骨折时,骨折端移位,无一定规律性,视暴力方向而异,若骨折端尚有接触而无重叠时,由于内收肌的作用,骨折向外成角。 
    股骨干下1/3骨折时,由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉,骨折远端多向后倾斜,有压迫或损伤动、静脉和胫、腓总神经的危险,而骨折近端内收向前移位。


    
              图1 股骨干骨折移位方向
         A.股骨上1/3骨折移位;B.股骨下1/3骨折移位

    【诊断要点】

     诊断要点概述

一般有受伤史,伤后肢体剧痛,活动障碍,局部肿胀压痛,有异常活动,患肢短缩,远端肢体常外旋。X线片检查可以做出诊断。特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征,以免遗漏同时存在的其他损伤,如髋关节脱位,膝关节骨折和血管、神经损伤。

     分型分期

1.根据骨折的形状可分为:
    (1)横行骨折 大多数由直接暴力引起,骨折线为横行。
    (2)斜行骨折 多由间接暴力所引起,骨折线呈斜行。
    (3)螺旋形骨折 多由强大的旋转暴力所致,骨折线呈螺旋状。
    (4)粉碎性骨折 骨折片在3块以上者(包括蝶形的)如砸、压伤等。
    (5)青枝骨折 断端没有完全断离,多见于儿童。因骨膜厚,骨质韧性较大。伤时未全断。

2.Winquist将粉碎性骨折按骨折粉碎的程度分为四型:
    Ⅰ型:小蝶形骨片,对骨折稳定性无影响。
    Ⅱ型:较大碎骨片,但骨折的近、远端仍保持50%以上皮质接触。
    Ⅲ型:较大碎骨片,骨折的近、远端少于50%接触。
    Ⅳ型:节段性粉碎骨折,骨折的近、远端无接触(图2)。



    
          图2 股骨干骨折Winquist分型

    【并发症】

(一)内固定失效及松动
    1.钢板内固定失效及松动
    Rozbruch 1998年报道钢板治疗股骨干骨折,内固定物失败率(钢板或螺丝钉断裂、弯曲)为11%,内固定物松动(螺钉失去术后原位置及发生松动)约为5%。失效原因及预防措施如下:
    (1)适应证选择不当:首先是患者本身情况,在骨折部骨质疏松情况下,不应选用钢板内固定。其次考虑到目前常用AO技术的局限性,在高能量损伤导致骨折,AO的核心技术-折块间加压固定却难以达到预期作用。应从既往较单一生物力学着眼,转变为生物学为主,更加强调保护局部血运。但在临床应用中,一定程度上仍存在过多的依赖加压固定。对具体骨折缺乏分析,不考虑条件,例如对蝶形骨折,仍以加压钢板固定。其实此类骨折应按支撑固定原则,选用中和(平衡)钢板进行非加压固定。另外严重粉碎骨折,严重开放骨折也往往没有条件或不宜采用加压钢板固定(图3)。


    

    图3 不宜采取加压钢板固定的骨折
    A.股骨中1/3内侧骨皮质有蝶形骨折,行接触钢板固定后,因内侧不稳定而失败;B.换内锁钉后愈合

(2)方法错误:违反钢板技术的应用原则:
    ①钢板张力侧固定原则:从生物力学角度分析,肢体于负重时或承受载荷时,骨干某一侧承受的应力为张应力,是张力侧。如承重肢的股骨干,因在单肢负重时,身体重力必将落于该肢的内侧,因此股骨干的外侧(严格地说,因股骨颈有前倾角,应为后外侧),股骨干骨折用钢板固定时应置于外侧。错置于前侧者钢板极易失败。
    ②钢板对侧骨结构的解剖学稳定原则,钢板固定既来自钢板本身性能和固定技术,同时也必须恢复骨折部骨髂稳定性,即“骨髂连续性和力学的完整性”,因此每当钢板固定之对侧存在缺损时,如粉碎骨折片,或因固定而出现的过大间隙,都需要给予消除,植骨是其重要手段。否则,即会因不断重复的弯曲应力,致使钢板产生疲劳断裂,这是钢板固定失败常见原因。如蒋协远报道102例钢板治疗股骨干骨折失败原因中,有84例原手术复位固定后骨折端有超过2mm间隙或骨折部位内侧有骨缺损,且未植骨,结果招致内固定失效,另外,植骨后,于6周左右能形成连接两骨折端骨桥,产生一个生物接骨板效应,于6~10周即可发挥作用,从而减少钢板所承受的应用,减少钢板失效(图4)。



    图4 股骨干中下1/3交处骨折,内侧皮质不稳定,加压钢板失败
    

③钢板固定原则:各种内固定物应用均有其固定方法与步骤。如果对方法不熟悉,图省事无故简化,或设备不全勉强使用,都可以使固定物的固定作用失效。例如,AO螺钉固定时,与普通钢板根本不同是具有充足的把持力。AO松质骨螺钉之所以能使骨折块之间形成加压,是依靠宽螺纹对远侧折块的把持力,和借助螺蕊滑杆在近侧折块钻孔内的滑移作用获得。皮质骨螺钉为非自攻式螺钉,其螺钉与螺纹径的差距较大(常用的皮质骨螺钉4.5mm,螺蕊仅为3mm,必须在钻孔(钻头3.2mm)后,选用丝锥攻丝,再顺势徐徐旋入螺钉。否则势必将钻孔壁挤压形成无数微骨折,从而使螺钉之把持力大大削弱,实践中,此类错误仍不少见。动力性(DCP-Plate)固定是依靠球形螺帽沿钢板钉孔之固定轨道旋转滚动下移,带动加压侧之骨块向骨折部移动,以产生折块间加压。加压侧之加压螺钉入骨的位置必须准确,因此,在钻孔时需用专门的偏心导钻。如果凭肉眼瞄准,很难不差分毫,如此则易造成螺钉无法滚动下滑直达底部,螺帽卡在钉孔边缘,不能完成加压(图5)。


    

    
    图5 股近中段骨折,骨折远侧钢板短致螺钉退出

(3)术后未能正确功能锻炼和过早完全负重:
    蒋协远等报道102例钢板固定失效者,其中56例(54.9%)施钢板固定后不稳定,术后加用外固定或骨牵引,导致膝关节屈伸活动受限,在功能锻炼时增加了骨折端应力,造成钢板固定失效。开始功能锻炼的时间以及锻炼的方法决定于患者体重,术前膝关节活动情况和术中内固定稳定程度等因素。决不能因钢板本身材料强度高,而骨折端未获加压就过早过多地活动。反之,邻近关节处于正常活动范围,可以减少骨折端应力,起到间接保护钢板的作用。另外患者在术后3个月内完全负重,也是导致钢板失效原因。文献报道,股骨新鲜骨折的平均愈合时间为14~15周,近4个月,所以3个月内避免负重。另外,指导病人部分负重逐步过渡到完全负重,主要依据骨折愈合进展情况,只有在临床和X线都证实骨折已愈合时,才能完全负重。

2.髓内钉固定失效髓内针固定术是本世纪治疗骨折取得的最大进展之一,而带锁内针是近30年来,由于生物力学发展,X线影像增强设备的改进及推广,手术器械更新及骨科手术台的完善,给这个古老方法注入活力,成为目前治疗股骨骨折主要方法,但内固定松动或失效率为8%~10%。
    (1)梅花针固定股骨干骨折失效原因及预防:
    梅花髓针固定股骨干骨折,方法简单及固定可靠,已经广泛应用于临床,在早期无适当扩髓器械时,还有术中卡住髓针发生,有扩髓器械后,选与扩髓器等粗的髓内针,可以避免。但由于病例选择不当或方法不合理,术后易发生弯针及断针、退针并发症,其原因:
    ①适应证选择不当:梅花针的固定作用来自髓内针与髓腔内壁紧密相嵌所产生摩擦力,从而控制骨折端的旋转及剪力,因此对髓腔狭窄部的横断,短斜或短螺旋骨折能防止短缩、成角、旋转,但对狭窄部已破坏,>直径50%长斜及螺旋骨折中下1/3骨折髓腔扩大,多段骨折等,梅花针固定基础已破坏,难以较好固定,折端不稳,如果术中、术后不加强防范措施,在折端处应力集中,此处髓针易发生弯针、断针(图6)。
    ②内固定置入不合理:a.选针过细:此种情况多发生在术者初做骨折内固定时,尤以无扩髓器械,过分担心粗针插入髓腔发生滞针或强力打入将骨干胀裂,未行扩髓而盲目操作引起。b.髓针插入远折段的长度不足,一方面选针过短,另一方面骨折部位偏下,由于远端力臂缩短,梅花针受到应力集中,造成弯针、退针,所以当远折端不足10cm时应慎用梅花针。c.梅花针开口的朝向错误;股骨干骨折因内收肌群作用插针时开口应指向大腿外侧,如果开口相反方向易发生弯针(图7)。
    ③过早负重:由于梅花针抗弯,防旋转,短缩能力差,尤其应用9mm以下的细针术后应制动或维持牵引,如果未及时有限固定,相反早期负重,折端不稳定,必然使髓针应力增加,易发生髓针弯曲及断裂。
    北京军区总医院1994~1997年间使用梅花针治疗新鲜股骨骨折——中1/3狭部粉碎、长斜、长螺旋,中下1/2骨折及多段骨折42例,未发生内固定失效,主要采取以下措施:a.正确选择髓针的长度及直径,一般经扩髓后置针直径11mm,个别10mm,长度从大粗隆顶点到膝关节面上3cm,至少在折线下15cm,髓腔粗者可采用双梅花针固定;b.在狭窄部注意骨连续性恢复及稳定性,对长螺旋,长斜骨折,对骨折局部充分扩髓,使之复位后,折端相嵌,必要时加固2~3道钢丝;对严重粉碎骨折,取髂骨植骨,恢复折端连续性及稳定性;c.大量充分骨折周围及髓内充分植骨;d.对股骨髓腔狭窄部以远骨折,因远端骨髓腔粗,髓针固定后,易发生侧移位,摆动,可于髁上横穿3mm骨圆针,然后内、外侧用石膏或夹板,与骨圆针一起固定;e.髓针固定术后,制动4周,6周后部分负重。


    

    
    图6 股骨中下1/3骨折梅花髓内针不能控制远断端旋转弯针
    
    

    
    图7 股骨干上1/3骨折,梅花针固定,针较细退针

(2)带锁髓内针固定股骨干骨折内固定失效原因及预防方法:
    带锁髓内针不仅保留梅花髓内针在髓腔内与髓腔壁相嵌的特点,而且有自身特征,即通过骨折远近端横穿锁钉,使骨折与髓针整个长度成为一个整体,因此具有较大稳定性,可以防止短缩及旋转移位。扩大了梅花髓内针的使用范围,具有手术创伤小,感染率低,骨折愈合率高,功能恢复快等优点,但它的手术操作比较复杂,临床上也经常出现内固定失效或松动并发症,一般发生率为7%~8%,其原因:
    ①适应证选择不当:带锁髓针治疗股骨干骨折较普通髓内针使用范围明显扩大,适用于小转子以下,距膝关节间隙9cm以上各种类型的股骨干骨折。但在适应证选择上,必须考虑锁钉的位置,由于近端锁钉通过大小转子,因此大小转子必须完整,否则近端锁钉起不到固定作用。同时,骨折线不能太靠近股骨远端,否则远端锁钉控制旋转及短缩能力减弱。尤其靠近骨折远近端的裂纹骨折,普通X线片显示不清,有可能造成内固定失效。因此,对此类病人,术前可做CT检查,确定骨折范围,以免适应证选择不当,造成手术失败。
    ②术中内固定置入错误
    a.近端锁钉放置失败:近端锁钉的植入因有定位器及其相适应的器械,一般无困难,但当瞄准器松动或反复应用瞄准器变形,锁钉也有可能从主钉锁孔的前方或后方穿过,不能起到固定作用。Shifflett等报道,84例股骨干骨折中有2例近端锁钉未穿过锁钉孔。预防方法:放置近端锁钉前一定要拧紧固定主钉与定位器的连接杆,以免松动造成定位器不准;在放置锁钉前,正位透视下主钉近端的锁孔内、外缘应各有一半月形切迹。若锁钉穿过主针的锁孔,半月切迹消失。侧位透视,锁钉与主钉应完整重叠,见不到锁孔。
    b.远端锁钉放置失败:因目前尚无理想的远端锁钉的定位器,故远端锁钉的放置是手术中较困难的一步。初学者一定要有耐心,否则容易失败。Wiss等报道了112例粉碎性股骨干骨折中有1例远端锁钉未通过锁钉孔,同一作者报道95例股骨转子下骨折,用G-K钉固定亦有1例远端锁钉未通过锁钉孔。预防方法:主钉在打入髓腔过程中,钉体可能会发生轻微的扭曲、变形,造成锁钉孔相应发生改变。在正常情况下,用C形臂、X线机侧位观察远端锁钉孔,钉孔呈正圆时,锁钉放置比较容易,否则应适当调整C形臂、X线机与股骨远端的角度,或改变肢体的位置,以使钉孔在荧光屏上呈现正圆时为止,经验少的医生应特别要注意;目前文献报道放置远端锁钉方法比较多,均可参考使用,我们认为应以徒手尖锥法较实用,即在C形臂X线机监视下,当锥尖放到圆的中心时,垂直敲。这时助手固定位患肢,以免因肢体晃动造成锥尖移位。
    ③术后主针的断裂及锁钉的退出或断裂
    a.主钉断裂:髓内针是通过股骨中轴线固定,应力分布比较均匀,应力遮挡作用小,主钉断裂的机会相对比较少,股骨发生骨折后,其外侧为张应力,内侧为压应力,带锁髓针虽然通过股骨中轴线固定,但在骨折端,钉受到向内弯曲应力的影响,尤其粉碎骨折者,针体受到应力较大,另外受针的质量影响及术后过早负重均易造成主钉断裂。预防方法:手术时尽量减少对骨折端血循环的破坏;若为萎缩性骨折不愈合应植骨;用普通髓针固定失败后改用带锁髓针内固定时应选较前者粗1mm髓针;对于粉碎骨折或第二次手术的骨折应适当延长不负重时间,应在骨折端出现桥形骨痂后逐渐增加负重;选择动力型或静力型固定一定要适当。
    b.锁钉的退出及断裂:近端锁钉是通过大、小转子固定的,和肢体承重方向有一定夹角,锁钉为全螺纹,虽退出可能性不大,但有可能发生断裂。发生螺钉断裂和退出原因:过早负重,锁钉的螺纹部分是承重薄弱点,螺纹和主针锁孔缘卡住,负重时锁钉易发生断裂,锁钉退出均发生在远端锁钉,其原因是安放远端锁钉时遇到困难,反复钻孔,造成骨孔过大,锁钉松动。预防方法:无论动力型或静力型固定,没有达到骨性愈合前,患肢不能完全负重,以防锁钉断裂;主钉要有足够长度,应在股骨远端松质骨部分安放锁钉,而在股骨干部分安置远端锁钉,操作困难,远端锁钉安置时争取一次成功,避免反复穿钉。

(二)感染
    1.原因  较复杂。在开放损伤时,由于治疗时间过晚,或清创不彻底往往发生局部感染,闭合骨折感染的原因虽多为医源性,如手术过程中及使用器械或敷料消毒不严密,手术时间长及创伤轻重,都可成为感染因素,但确定比较困难。

2.临床表现
    (1)急性期  是指内固定术后 2周内出现感染。疼痛和发热是常见症状。血沉和C反应蛋白升高,X线片没有明显变化。
    (2)亚急性期  2周后临床症状消失,患者诉含糊的深部搏动疼痛,可局限在骨折部位。可存在两种形式:手术切口处发热和剧痛,炎症的症状很少仅有轻度疼痛。实验室检查存在急性炎症。X片在内固定的螺钉周围有明显透亮区,在存在骨膜反应的骨折端经常可看到骨质吸收,皮质骨溶解。实际上这是骨髓炎的早期征象。
    (3)慢性期骨不连  感染性不愈合可持续数月甚至数年,伤口慢性流脓、骨折端疼痛、内固定物失效。X线片示典型的不愈合征象,骨的端分离和存在包壳,髓内固定物明显松动。
    (4)慢性期骨愈合  骨折已愈合但感染仍存在。

3.诊断
    (1)病史  最主要的症状是出现疼痛或疼痛逐渐加重,局限于骨折或不愈合部位,还可以在髓针插入骨点或锁定螺钉处。疼痛性质通常为钝痛,拒绝负重。次要症状包括发热、盗汗、心悸或贫血等。感染的高危因素包括吸烟、酗酒、开放骨折和曾行外固定架固定等。
    (2)体检  初期感染体征很少,但随着炎症发展,表现日渐明显。首先在常见感染部位-骨折或不愈合处,髓针或螺钉的入点,出现局部红肿、张力增高、引流物为血性或脓性则提示深部感染。

4.辅助检查
    (1)实验室检查  急性反应期如血沉及C反应蛋白升高,若感染长期存在则可出现白细胞计数升高并出现贫血。在张力最大或炎症部位穿刺做革兰染色或培养可明确诊断。
    (2)放射学检查  在X片上看到髓腔的变化最早也需要几周时间。开始是在骨折部位皮质密度轻微减低,随着感染的发展在内固定物和锁定螺丝周围可看到透亮区,以后在骨折部位可出现皮质骨内膜呈扇形溶解,骨膜反应可延伸到骨折端的一定距离,常与骨痂或骨膜新生骨相混淆,更严重的骨吸收提示深部感染。

5.治疗
    股骨干骨折术后感染的外科治疗原则如下:①所有骨和软组织炎性组织必须清创;②稳定的固定是控制感染和骨愈合关键;③髓内针容易被多糖蛋白复合物所覆盖,这种复合物中可隐藏细菌并促进生长,因此更换髓针可看成是去除感染源;④整个髓腔的感染是髓内针在髓腔的长度和锁定螺钉,因此取针后用小的髓腔锉行髓腔清创是有效的;⑤使用足量的细菌培养敏感的抗生素。

(1)急性期  积极的治疗可保证骨的存在和固定物的稳定。手术切口或炎症最重的部位的引流是第一步,同时静脉使用抗生素。但大部分病例使用髓腔减压更有效,在骨折端或其他部位切开清创,如果脓性分泌物多可打开入针处进行灌洗,取出远端的一枚锁定螺钉,使液体从骨折端和钉孔流出来,之后螺丝钉重新置入。实心髓内针应在针周围冲洗。所有伤口均应畅开二期愈合。松动的髓针及螺钉必须更换以提供足够的稳定性,因为骨折部位稳定性对愈合和控制感染是重要的。
    静脉给予敏感的抗生素,直到感染得到控制,通常需2~4周,之后再口服抗生素1个月。

(2)亚急性期  在亚急性期主要问题是早期骨髓炎及骨愈合不完全。一些患者临床和放射学征象少,单独应用静脉抗生素就有效,但大部分患者需要进一步治疗。
    固定牢固的骨折应清创,静脉应用抗生素2~4周或直到临床症状消失,继续口服抗生素一段时间。固定不牢固有明显放射学变化的骨折通常有明确感染,应行清创,取出固定物,顺向冲洗髓腔直到流出水清亮,要全长扩髓,通常扩大直径1~ 2mm或在髓腔锉的沟槽中可看到正常的骨屑,然后重新置入髓内针和锁定螺钉,骨折端的切口应开放延迟闭合。也可以在扩髓后用外固定架,对于严重扩散的髓腔感染和需对骨广泛清创的骨折来说,外固定架比髓内钉更佳,并同时局部应用抗生素珠链。静脉抗生素持续6周后改口服。

(3)慢性期骨不连  治疗的基本原则是:骨与软组织彻底清创,固定骨折,促进愈合,根治感染。

(4)慢性期骨愈合  小块骨感染仅需取内固定物、简单的髓腔冲洗,不必长期应用静脉抗生素;广泛的髓腔感染则应取出内固定物、冲洗和静脉抗生素。

(三)股骨干骨折延迟愈合和不愈合
    延迟愈合和不愈合是高能量的骨干骨折后常见的并发症。近来越来越多的报道以不扩髓髓内针来治疗高能量的骨干骨折,它可提供足够的机械稳定性,对软组织和骨内血供损伤最小。但一部分文献指出常需再次手术植骨促进愈合。

1.原因  延迟愈合和不愈合是骨折治疗中常见并发症,其原因可分两方面:
    (1)局部创伤因素  软组织损伤严重,骨血供受损,如三段或粉碎骨折等。
    (2)医疗因素  主要的为内固定物的松动、弯曲和断裂,原因有内固定物选择不当、手术技术不合要求、内固定物质量差、强度不够、缺乏合理功能锻炼。

2.临床表现  延迟愈合与不愈合的临床表现,肢体局部水肿持久存在,压痛长期不消失,甚至在一个时期反而突然加重。X线片上可显示软骨成骨的骨痂出现晚而且少,并长期不能连续,骨折端的吸收更为明显,间隙增宽,边缘因吸收而模糊。在骨膜断裂的一侧,骨端变圆。至于不愈合,除临床上有骨折端之间的异常活动,X线片上显示骨端硬化,髓腔封闭;骨端萎缩疏松,中间存在较大间隙;骨端硬化,相互成杵臼状假关节。

3.治疗
    (1)延迟愈合 对于内固定术后的延迟愈合,原来系钢板固定者,可行骨折周围植骨,或更换为髓针固定并植骨;髓针固定者采用动力化及植骨或更换扩髓髓内针并植骨。
    髓针固定后延迟愈合最常用的治疗方法是动力化,即取出一侧的锁定螺钉后部分负重,使骨折端获得动力加压促进愈合。Whittle报道有50%的延迟愈合在动力化后获得愈合。然而粉碎骨折和远近两端的骨折在动力化后常出现成角或短缩,这是由于小直径的针与皮质内膜的接触有限造成。因此Templeman建议:对于轴向稳定的骨干骨折在12~16周时采用动力化;干骺端骨折由于产生成角和缩短的风险大,不应动力化。
    严重的股骨开放骨折治疗后,尽快植骨是被广泛采用促进愈合的方法。对于轴向不稳定的或粉碎的或骨缺损超过横截面30%的长骨骨折应行植骨,单纯采用更换内固定物效果不佳。Singer指出合并有骨缺损的那些临床上可预测到延迟愈合的骨折,应在 4~6周时早期植骨以促进愈合。

(2)不愈合 更换内固定,是不愈合主要的治疗方法,钢板固定失败者,可更换为髓针,尤其带锁针,髓针固定者,可以由梅花针改为带锁髓针,带锁髓针亦可更换直径大一号,更换髓内针可能有三个因素刺激了骨愈合。
    ①Muller和Thomas(1979)证实增加骨折端的稳定性对于肥大型骨不愈合有明确的效果。
    ②扩髓产物有诱导成骨作用。
    ③DanckwaratLilliestrom(1969)提出对完整骨髓腔的扩髓可以引起骨内膜新生骨形成。
     Court-Brown报道对于扩髓髓内针治疗后不愈合,采用更换髓针方法获得成功。认为此种方法成功之处在于避免对所有的闭合骨折和GustiloⅠ、Ⅱ、ⅢA型开放骨折进行植骨,同时对ⅢB型骨折对植骨要求减少,但如果此型骨折有明显骨缺损则效果不佳,应早期植骨。同时还发现更换髓针术后感染率猛然升高,应当注意。对合并有肢体短缩及膝关节功能障碍者,应同时行骨延长及膝关节内粘连松解,术后早期应用CPM练习争取治疗不愈合同时,矫正肢体短缩及膝关节活动障碍。

(四)股骨干骨折畸形愈合
    1.原因  髓内针及钢板治疗股骨干骨折发生畸形愈合的原因系由于对线不佳导致成角或旋转畸形,以致骨折在非解剖位置愈合,Jobner和Wrub评价股骨骨折术后对线不佳的标准是:内、外翻>5°,内外旋>15°,前或后屈>10°,短缩>20mm。文献报道髓内针治疗术后X线片畸形愈合率0%~10%。尤其骨干下1/3骨折在治疗后对线不佳的问题尤为突出。

2.临床表现  畸形愈合的临床表现,如关节活动受限-邻近关节的骨折畸形愈合后,失去了其骨端正常的角度,限制邻近关节活动;平衡失调与步态失常-由于下肢长骨的短缩、成角畸形、膝内翻等都可能导致下肢的平衡失调,影响正常步态,如骨盆倾斜,侧方摇摆步态;肢体各个关节之间运动不协调,如不能“盘坐”,“下蹲”受限;肌肉作用削弱等。最可靠的依据是X线片上,有短缩、侧移位、旋转、成角等骨折在非解剖位置愈合。

3.治疗
    严重的畸形影响功能及外观时需行手术,把畸形愈合处的骨髂打断,早期仅需切除骨痂就能使骨端分离,打通髓腔,骨端准确复位,然后用其他合适、可靠的方法内固定,为促进愈合可附加植骨,必要时加短时间外固定。如骨折在关节附近畸形愈合,可行截骨术-楔形V形截骨术,矫正畸形。患肢短缩引起下肢不等长,可酌情行缩短健肢;延长患肢手术。

4.预防  由于股骨前、外、后区域的肌肉牵拉作用,近1/3骨折有内翻和前屈畸形的趋势,这就导致近1/3骨折较中段和远1/3骨折更不稳定,同时由于两端髓腔宽大,当用髓内针固定时近端正确的入针就显得特别重要。如果入针时与髓腔中央有内、外侧成角度时,那么当针进入到远折端后即会出现外翻畸形;反之则出现内翻畸形。同样入针有从前上到后下倾向。如果近折端后侧皮质骨折或短缩,那么进针时就会产生这样一个角度,当针沿着后侧皮质进入髓腔时方向改变,随着髓内针到远折端,前屈畸形就表现出来。

(五)膝伸直位僵直
    股骨干骨折后关节功能障碍是常见的并发症。Mira报道一组股骨干骨折后具有正常的股四头肌功能者仅占17%,但经积极功能锻炼,理疗等大部分伤者的膝关节功能逐渐改善,但仍有10%病例屈伸活动范围仅10°~20°,成为膝关节伸直位僵直。

1.原因
    (1)股四头肌损伤  在手术时,采用前外侧或外侧切口,虽然能通过股外侧肌与股直肌肌间隙进入,但必须切断股中间肌,术后未能早期进行四头肌及膝关节功能锻炼,膝关节长期处于伸直位,以致股中间肌与股骨骨折折端形成牢固纤维性粘连,及股内侧肌挛缩,影响膝屈曲活动。我们选用股外侧切口,自股外侧外缘,股外侧肌间隔前进入,向前牵拉股外侧肌显露股骨。
    (2)长期伸直位固定  由于术后长时期处于伸直位固定,而造成股四头肌扩张部的挛缩及粘连,束缚髌骨活动。另外,同样由于长期制动,膝关节内浆液纤维束性渗出,使髁间及髌上囊部位发生粘连,造成屈膝活动困难。

2.临床表现
    在股骨干骨折部位肌肉变硬,与基底固着,活动度变小,被动屈曲时显示紧张,髌骨活动度明显变小,两侧扩张部触之较硬。

3.治疗
    主要通过伸膝装置粘连松解。适应证:股骨干骨折后膝关节僵直1年,非手术无效者,如超过2年以上者效果较差,注意患者对膝关节屈曲功能要求,一般患者膝关节有70°以上的屈曲活动能满足维持正常步态,但从坐位至直立位双膝必须有110°屈曲功能。伸膝装置松解术,主要是解除关节内、外粘连及解决股四头肌特别是股中间肌的挛缩,达到功能恢复的目的。手术中应注意以下几点:

(1)切口选择  目前有的采用髌前直切口,易发生术后切口裂开,皮缘坏死。原因,当膝关节伸直位僵直后,皮肤弹性及伸展性均较差,在术后功能锻炼时,皮肤被牵拉,张力增大,使切口部血液循环受到影响,而导致缝合口裂开并发症,可以改用髌前S形延长切口,或髌骨内外侧切口,减少张力,同时间断采用粗丝线缝合。

(2)彻底松解粘连  对关节外粘连,除非股直肌确实短缩和严重影响屈膝,不要轻易延长,但对挛缩的股中间肌可以采用髌骨止点切断或多段切开,挛缩严重可切除;对股内、外侧肌挛缩,可以从髌骨止点切断,后移缝在股直肌上;不切断股内外侧肌止点,术后伸膝力恢复较好,可保持屈膝90°,扩张部呈横形切开至胫腓侧副韧带为止,术后翻转部分肥厚扩张部,封闭关节腔。对关节内粘连主要采用手法松解,徐徐屈膝至最大限度,最好达到140°,最低达到90°~100°,这样术后一般能保留85°左右。

(3)止血、防止再粘连  有的作者主张尽可能不用止血带,避免术中遗留小出血点,引起术后血肿。我们采用气囊止血带控制下,无血操作,锐性解剖,移除止血带后,彻底电凝止血,术后加压包扎,负压引流48h。

(4)改善关节功能  术中股骨前部注意保留一层纤维或骨膜,必要时可置入生物膜衬垫,将创面组织隔开,避免粘连,以改善术后关节功能,医用生物膜是一种稳定无生活力的高分子聚合物组织材料,其光滑面与组织不粘连,粗糙面与组织愈合良好,防止粘连已取得满意结果,另外注意扩张部应尽可能在屈曲位缝合。

(5)功能锻炼  过去术后常将肢体放在Thomes-Pearson架上,通过绳索牵拉附件来伸屈膝关节,这样反复一伸一屈,对新生组织增加创伤反应,可导致矫正的屈膝幅度回缩倾向。因此采用术后持续被动活动(CPM),强调缓慢持续而逐渐增大膝关节的屈曲度,使膝关节修复后的新生组织逐渐松弛,符合弹性延伸的生物力学原则,也可以使纤维化的组织在持续的张应力下逐渐松弛,从而防止手术创面形成新粘连和再挛缩,克服术后膝关节回缩现象。CPM使用每日至少4~8h,可分2或3次进行,一般前3d控制在40°~70°,第4天后逐渐增加至最大范围,持续1周左右。1周后应该开始主动运动锻炼,进行主动肌肉收缩及膝屈伸活动锻炼,以防肌肉萎缩及最大限度恢复关节屈伸活动。

(6)其他
    ①术后功能恢复差者,术后2周左右可在麻醉下行手法治疗,此时创伤反应已基本消除,伤口愈合,新的粘连刚形成,推拿力量不宜过大,进一步改善膝屈伸功能。
    ②对陈旧股骨干骨折不愈合,畸形愈合或手术内固定后再骨折并发膝关节僵直者,可采用带锁髓内针内固定,同时行小切口伸膝粘连松解术,不仅免遭再次手术痛苦和大大缩短疗程,更重要的解决了膝关节僵直,减少骨折端剪力,有利于骨折愈合。

    【治疗概述】

1.儿童股骨干骨折的治疗 
    儿童股骨干骨折,在成长期间,能自行矫正15°成角,重叠约2cm,再者骨折愈合快特点,所以儿童股骨干骨折多采用非手术治疗。 

(1)小夹板固定法 
    对无移位或移位较少的新生儿产伤骨折,将患肢用小夹板或圆形纸板固定2~3周。对移位较多或成角较大的骨折,可稍行牵引,再行固定。因新生儿骨折愈合快,自行矫正能力强,有些移位、成角均可自行矫正。 

(2)悬吊皮牵引法 
    适用于3~4岁以下患儿,将患儿的两下肢用皮肤牵引,两腿同时垂直向上悬吊,其重量以患儿臀部稍稍离床为度。患肢大腿绑夹板固定。为防止骨折向外成角,可使患儿面向健侧躺卧。牵引3~4周后,根据X线片显示骨愈合情况,去掉牵引。儿童股骨横行骨折,常不能完全牵开而呈重叠愈合。开始虽然患肢短缩,但因骨折愈合期,血运活跃患骨生长加快,约年余二下肢可等长(图8)。 

      图8 儿童股骨干骨折双腿皮牵引,使臀部离床 

(3)水平皮牵引法 
    适用于5~8岁的患儿,用胶布贴于患肢内、外两侧,再用螺旋绷带包住。患肢放于枕上或小型托马夹板上,牵引重量为2~3kg。如骨折重叠未能牵开,可行两层螺旋绷带中间夹一层胶布的缠包方法,再加大牵引重量。对股骨上1/3骨折,应屈髋、外展、外旋位,使骨折远端对近端。对下1/3骨折,需尽量屈膝,以使膝后关节囊、腓肠肌松弛,减少骨折远端向后移位的倾向。注意调整牵引针方向、重量及肢体位置,以防成角畸形。4~6周可去牵引,X线片复查骨愈合情况。 

(4)骨牵引法 
    适用于8~12岁的病人。因胫骨结节骨骺未闭,为避免损伤,可在胫骨结节下2~3横指处的骨皮质上,穿牵引针。牵引重量为3~4kg,同时用小夹板固定,注意保持双下肢股骨等长,外观无成角畸形即可,患肢位置与皮肤牵引时相同。 
    

2.成人股骨干骨折的治疗 
    (1)非手术治疗 
    股骨干骨折的非手术治疗-骨牵引疗法,由于需长期卧床,住院时间长,并发症多,目前已逐渐少用,骨牵引现在更多的是作为常规的术前准备或其他治疗前使用。但骨科医生同样应熟悉、掌握骨牵引治疗股骨干骨折。 
    适用于各类型骨折治疗,对股骨上及中1/3骨折,可选用胫骨结节牵引,下1/3骨折,可选胫骨结节或股骨髁上牵引。
    对于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折,于牵引中自行复位,横行骨折的复位需待骨折重叠完全被牵开后才能复位,尤需注意发生“背对背”错位者,最后行手法复位。

牵引的要求与注意事项:①将患肢放置于带副架的托马架上或波朗架上,以利膝关节活动及控制远端旋转;②经常测量下肢长度及骨折的轴线;③复位要求,无重叠,无成角,横行移位不>1/2直径,无旋转移位。
    治疗期间功能锻炼:从第2天开始练习股四头肌收缩及踝关节背伸活动,第2周开始练习抬臀,第3周两手吊杆,健足踩在床上,收腹,抬臀,使身体大、小腿成一直线,加大髋膝活动范围。从第4周开始可扶床架练习站立。待骨折临床愈合,去牵引后逐渐扶拐行走直至X线片检查骨折愈合为止。 

(2)手术治疗
    近年来,由于内固定器械的改进,手术技术的提高以及人们对骨折治疗观念的改变,股骨干骨折现多趋于手术治疗。骨折手术治疗,除了必须从骨折的部位、类型、软组织损伤的程度,有无合并伤及病人的全身情况等因素考虑外,还需根据两个原则来选择,一是要有足够强度的内固定材料,使固定后能早期功能锻炼而不至于骨折愈合前发生内固定器材断裂及失效;二是骨折固定方法上要提倡微创,尽量减小骨折局部血运的破坏及内固定器材不应有应力集中及符合生物固定原则,以促进骨折愈合。 
    成人长骨干骨折的治疗,包括股骨的治疗,在20世纪90年代,治疗理论从AO坚强内固定,向BO生物学接骨术转变,虽然对生物学接骨术的内容还无统一认识,但原则是尽量使骨折愈合按照骨折后生物自然愈合过程来进行,骨外膜和软组织在骨折愈合过程中起主要作用,骨髓内血供也是重要因素。髓内针固定为轴心固定,其生物力学较骨外钢板偏心固定为优越。因此生物学接骨术的涵意应当包括不剥离或尽少剥离骨外膜,不扩髓,尽量采用髓内固定,以容许骨折上下关节早日活动,提高骨折愈合率,髓内钉的发展从梅花髓内钉,扩髓髓内锁钉,到不扩髓髓内锁钉,现在的髓内扩张自锁钉,更符合生物学接骨术的原则。 

①钢板螺丝钉固定  对股骨干骨折采用解剖复位,骨折块间加压及钢板螺丝钉固定治疗方法,因其手术不需要骨科手术床及X线影像增强器,仍有广泛应用。目前由于适应证选择不当,应用方法上错误,过早完全负重,其内固定失效及松动率较高,招致骨折延迟愈合或不愈合。应严格掌握适应证。 

A.适应证:儿童骨折,因为钢板固定不需通过骨骺线,不会影响生长发育;无髓内针固定装置及不适宜髓内固定患者均可使用钢板螺丝钉固定。 

B.钢板固定应遵循:AO技术原则,选择动力加压钢板,以不同角度拧入螺丝钉,在有蝶形骨块情况下,应以拉力螺丝钉固定,钢板放置张力带侧,也即股骨后外侧,每一个骨折应8~10孔钢板固定,以达到足够稳定,钢板对侧有缺损者,必须植骨。 

C.方法:平或侧卧股骨外侧切口,将股外侧肌向前掀起,结扎血管穿支,持骨器钳夹住骨折端,依靠向外加大成角及骨膜起子撬拨复位,钢板放置股骨后外侧,首先在邻近骨折部位拧入两枚动力加压螺丝钉,然后拧入钢板两端螺丝钉,其余螺丝钉依次拧入,粉碎折块用拉力螺钉固定,有骨缺者应行植骨,不必修复股外侧肌放回原位,放负压引流,依次缝合切口。术后4周,足趾着地,部分负重,每周增加10~14磅,直至完全负重,钢板不应在18个月以前取出,取出钢板后3~4个月避免过度负重,4~6个月不参加体育活动。 

D.效果:Ruedi和Luscher(1979)对123例病人131例股骨粉碎骨折采用AO钢板内固定,92%功能结果良好,9例骨折愈合前发生钢板折弯或折断,2例取钢板后再骨折。Rienaer,Foglesoog,Miranda(1994)报道141例股骨骨折,其中1/3为开放性,平均18周99%功能恢复功能优良(伸直及屈曲130°),10例骨折(7%)内置物失败,延迟愈合,1例不愈合。 
    目前AO固定原则,四肢长骨干治疗中不再强调骨折解剖复位和绝对坚强内固定,目前比较重视生物学的接骨板固定方法,如LCP(锁定加压接骨板),手术方法也逐渐改进。 

②梅花型髓内钉固定 
    梅花型髓内钉为20世纪40年代出现的,亦有称之Kuntscher髓内钉,由于其固定作用来自髓内钉与髓内腔壁紧相嵌所产生摩擦力,从而控制骨折端旋转和剪力,因此对于髓腔峡部的横折,短斜行或短螺旋形骨折最为适合,而峡部的粉碎性,长斜行及长螺旋形骨折,以及髓腔较宽远1/3骨折,则非梅花针性能所胜任的。 

A.髓内针的选择:测量健肢股骨大粗隆尖至髌骨上缘距离为其长度。在标准X线片上,测髓腔最狭窄部位的横径,减去10%,即为所用髓针的粗细(直径),或在术前把选好的髓内针用胶布贴在大腿外侧,进行X线摄片(股骨全长)。髓针的长度粗细与髓腔进行对照,髓内针的长度应自股骨髁间窝上1cm,至股骨大粗隆上2cm,其粗细能通过髓腔最狭窄部位为准。 

B.逆行髓内穿针法:手术在硬膜外麻醉下进行,病人取侧卧位,患侧在上,伤肢膝以下,用无菌巾包扎,以便活动患肢。股骨外侧切口,沿股外侧肌间隔前剥离,达股骨粗线。将股外侧肌向前牵开,切断并结扎股深动静脉的穿支,显露骨折上下端。把事先选好的髓内针,插入上、下骨折端的髓腔内,观察粗细是否合适。对于成人可选直径9mm以上梅花髓内针,如髓腔在9mm以下,则就应扩大髓腔,至能放入9mm直径髓内针,因9mm以下髓内针易发生折弯。把选好的髓内针,由骨折近端逆行打入,从大粗隆部穿出,待髓内针自大粗隆部穿出达肌肉下时,将髋关节屈曲90°并内收位,打出髓针。按针尖突出的部位,在大粗隆部另做一小纵行切口,分开臀部肌肉,显露出针尖。将逆行打入的髓内针打出,直到髓内针尾部与近骨折端平为止。将骨折解剖复位用三爪持骨固定器固定,把大粗隆部外露的髓内针向下打入通过骨折线进入骨折远端,大粗隆尖部外留髓针1.5cm左右,以备拔除髓内针之用。如为陈旧性骨折,把植骨材料如碎骨条放在骨折端的周围,关闭切口。
    股骨干骨折内固定选择外侧切口的优点是,由前肌群与后肌群之间隙进入,不损伤肌肉;内固定物置于股骨外侧,可避免膝上方前面股四头肌与股骨之间的滑动机构发生粘连。术后病人卧位2~3周,逐渐扶拐下地,练习下肢关节活动,待骨折愈合时,方能完全离拐行走。 

C.顺行髓内穿针法:先在股骨大粗隆顶端做一小切口,显露股骨大粗隆尖后,用一弓形锥在粗隆尖内凹部钻洞,然后再同上述在骨折部做切口,显露两骨折端,扩髓后固定,将选好之髓内针自大粗隆凹中打入股骨髓腔内,当针尖达骨折近端时,使骨折复位,再把髓内针通过骨折线打入远折段髓腔中去,针尾仍留在大粗隆外15cm左右,缝合两切口。

D.闭合髓内针固定 
    a.适应证:Ⅰ.股骨上及中1/3的横行、短斜行骨折,有蝶形骨片或轻度粉碎性骨折;Ⅱ.多段骨折。 

b.术前准备:术前先行骨牵引,重量为体重的1/6,以维持股骨的力线及长度,根据病人全身情况,约在伤后3~10d内手术。髓内针长度及粗细的选择,同开放髓内针者。 

c.病人体位分为侧卧位及平卧位两种。侧卧位:病人健侧卧于骨折牵引台上,健肢伸直,固定在足架上,患肢髋屈曲80°~90°,内收20°~30°,中立无内外旋转。对两下肢进行牵引,直到骨折端分离,在X线电视引导下,施手法至少获得一个平面复位。平卧位:病人平卧于骨折手术台上,两腿分开,插入会阴棒,阻挡会阴。躯干略向健侧倾斜,患肢内收20°~30°,足中立位,固定于足架上。如此,可使大粗隆充分暴露。健肢外展、下垂或屈曲位,以不影响使用X线电视机透视患肢侧位为准。对患肢旋以牵引,直到骨折断端分离,在透视下使骨折复位或至少在一个平面上得到复位。 

d.手术方法:在大粗隆顶向上做短纵行切口,长约3~4cm,显露大粗隆顶部。在顶端内侧凹陷的外缘,插入65cm长的导针,进入股骨髓腔,达骨折线部。X线电视核准导针位置合适,然后把髓内针沿导针进至近骨折端。在电视下,以髓内针作为杠杆,撬动近骨折端,以与远骨折端对位,同时,助手也施以手法,撬动远骨折端,使骨折的另一平面复位。复位后,先把导针插入骨折远端折段髓腔,并沿导针打入髓内针通过骨折线进入远折端。当髓内针到达股骨髁上平面之前,放松患肢的牵引,屈膝对抗,以使骨折线嵌插。如针沟渗血多,可放置引流条,48h拔除。如髓腔太细,<8mm,应先扩髓至9mm以上,再打入髓内。 

e.效果:笔者行闭合髓内针固定32例,年龄17~76岁,平均36.25岁。股骨干上1/3骨折12例,中1/3骨折16例,下1/3骨折4例。骨折类型:横行及短斜行23例,有大蝶形骨片者3例,轻粉碎性6例,其中7例为多发性骨折,4例为开放性骨折,清创缝合后10d左右,再闭合穿髓内针。侧卧位打针21例,侧卧位失败改平卧位复位打针成功1例,平卧位打髓针10例。术后卧床2周,可逐步扶拐下地活动。此法创伤较小,膝关节功能恢复较快,不必输血,是值得选用的。但是,需要C形臂X线电视设备,骨折2周以上,可影响复位者,不宜选用此法。 

③锁式髓内钉  1972年Klemm和Schellman 报道锁式髓内钉固定股骨干骨折,相继出现Gross、Kempf钉和Morris钉等,治疗股骨干骨折取得满意疗效,锁式髓内钉结构特点,髓内钉具有一定弧度,以适应股骨干前弓结构,另外,其髓内钉近端有一斜向带螺纹孔,螺钉穿过孔固定于粗隆部,螺钉与髓内钉成150°,在距髓内钉远端4~8cm处,有2个无螺纹的水平孔,以行远端交锁,配套器械为打入器及锁钉导向器,后者用于髓内钉打入后,使斜向螺钉准确穿过螺孔到达小粗隆,另有一套锁钉导向器在影像增强透视下,引导远端锁钉横向交锁(图9)。 

   图9 股骨骨折交锁髓内钉固定 A.动力;B.静力 

A.锁式髓内钉的设计及原理:保持普通髓内钉的优点,克服普通髓内钉缺点,内锁髓内钉仍保留普通髓内钉的优点,作为骨折的内夹板固定在髓腔内与髓腔内壁相嵌,髓内钉固定骨折处于骨干的中轴线上;力臂从骨折延伸到骨干两端,较钢板大得多,可闭合穿针对骨折部位干扰小,髓内钉取出手术也较钢板的损伤小,同时锁式髓内钉亦克服普通髓内钉手术适应证窄,只适应股骨中1/3的横行、短斜、短螺旋型骨折的缺点,将髓内钉适应证扩大到粉碎性、长螺旋、长斜行骨折及股骨两端骨折,多段骨折,骨缺损等。 
    通过横穿的锁钉获得骨折的最大稳定性:对于峡部以外的髓腔宽大部分,锁式髓内钉可通过横穿的锁钉使之与长骨形成一个整体,因此具有最大稳定性。锁式髓内钉远、近端的锁钉尚具有防止短缩和旋转移位,起到坚强固定作用,这种固定方式亦称之静力固定,对于横形及短斜形股骨骨折只固定远端或近端,另一端不固定,骨折端可以沿髓内钉产生微动及纵向压力,形成嵌插和利于骨折愈合,从而形成动力固定。有些骨折的早期需静力固定,但骨折愈合到一定程度后,可先拔出一端锁钉,改为动力固定。 

B.手术操作:仰卧位有利于骨折远端横向螺钉打入和对远端旋转的控制,患肢水平位并内收,健侧肢体屈曲或伸展以利于放置影像增强器。锁钉的打入方式与传统方式相似,扩髓直径要超过髓内钉直径1mm,使骨折对位、对线,并置入导针,然后打入适当长度、粗细髓内钉。根据骨折的类型选择静力或动力固定模式,将导向器连于打入器上,可以容易使螺丝钉斜向穿过螺孔到达小粗隆部,一般的远端横向螺钉锁定方法为在影像增强器显示下进行,亦可在瞄准器完成(图10)。 

  图10 内锁针固定股骨骨折 A.术前;B.术后正位;C.术后侧位 

C.锁式髓内钉应用中应注意的问题 
    a.术前X线检查:应摄取股骨全长的正侧位X线片,以判定骨折类型,测量骨的长度及髓腔宽度,作为选择内锁髓钉的长短及粗细的依据。较严重的粉碎骨折将长度测量发生困难,可摄取健侧X线片进行测量。 

b.选用髓内钉类型:骨干骨折除非有很好稳定性,一般均使用内锁髓内钉为好。稳定骨折:如横行或短斜形股骨上中段骨折,可用动力性锁钉治疗,但对任何程度粉碎骨折或股骨远、近端骨折,均应选择静力交锁髓内钉。 

c.手术体位:仰卧位有利于术中观察及骨折整复及控制旋转比较方便,但仰卧位对显露大粗隆顶点及正确的定进针点常困难,应将患肢内收及躯干向健侧倾斜。 

d.插入髓钉方法:闭合穿钉有利于减少感染和提高愈合率,但要求技术较高,手术者接触X线量较大,当闭合穿钉有困难时,可做小切口,尽量少剥离软组织,用骨膜起子撬拨复位,顺入导针,不少报道认为,这种小切口复位方法,结果与闭合髓内钉效果相仿。 

e.髓腔扩大:在插钉前应用髓腔挫扩大髓腔,有利于使用较粗的髓内钉,可增加钉与髓腔壁的接触面,从而加强骨折稳定性,避免髓内钉疲劳断裂,有利于早期锻炼负重,不少学者认为用锉扩髓腔破坏血供影响愈合,但同样也有不少学者发现血供较快恢复,失活组织可再血管化,甚至骨折周围骨痂反而更加丰富,总的来说,适当用锉扩髓腔,利大于弊,认为扩大髓腔可导致脂肪栓塞的说法,也未得到更多支持。

北京军区总医院1995年开始使内锁髓内钉治疗股骨骨折已300例,仅5例延迟愈合,功能恢复优良率90%。
    治疗体会成功关键如下:Ⅰ.选择合适髓钉长度及直径。股骨骨折使用直径10~11mm以上,钉长-大粗隆至关节面上2cm。Ⅱ.远端必须交锁2枚螺钉,对于二次手术陈旧骨折尤其要静态交锁,并在手术中需要充分扩髓。髓内钉远端交锁孔距骨折线要5cm以上,同时对螺旋骨折线超越远端交锁孔者,必要时术后应加用短期外固定,以加强稳定。Ⅲ.髓内钉进钉点,关于髓内钉进钉点,大多数文献介绍从梨状窝进入,但术中很难确定梨状窝定位,建议以粗隆间窝,大粗隆内侧壁为标志,在大粗隆前后缘中点进即可,过分偏内易造成股骨颈骨折,偏外引起股骨干成角。Ⅳ.闭合穿钉有时费时,费力,接触X线量大,建议骨折在手术床牵引复位对位对线不理想情况下,即时在大腿外侧,骨折部位做3cm左右小切口,切开皮肤、皮下、阔筋膜,分离股外侧肌、远折端,不剥离骨膜,用骨膜撬拨及调整下肢牵引,将骨折复位导针顺入骨折远端。Ⅴ.合理使用远端瞄准器及徒手影像增强器引导下插钉。髓内钉的远端交锁是髓内钉治疗瓶颈,远端瞄准器由髓内钉、转变器、定位钩,远端交锁器构成平行四边形。实际是个三维瞄准过程,任何一轴有偏移不准,改变平行四边形,造成远端交锁不准,所以操作中,要求髓内钉无阻力插入,以免使髓内钉的形变位移;定位钩插入时,应垂直,不能倾斜改变方向;术前对远端瞄准器进行微调,纠正反复使用造成其轻微形变;术中要求尽量持续稳定。即使使用,瞄准器的成功率仅70%,如遇困难,即时在远端锁孔间切开2cm,影像增强器行股骨侧位,当髓内钉锁孔为圆形时,从圆形中心投射点钻入股骨下端外侧,锁孔出对侧皮质,确定已穿过锁孔,再拧入螺丝钉。 

f.术后观察:术后第1天即应行股四头肌锻炼,尽早开始连续被动活动器做被动活动,拆线后可扶双拐部分负重行走站立。术后6~8周根据骨痂情况再完全负重,稳定骨折做动力髓内钉固定者,可早期完全负重,如果新鲜骨折病人3个月仅有少量骨痂,陈旧骨折6个月仅有少量骨痂,建议将静态固定改为动力固定。 

④股骨髓内扩张自锁钉  内锁髓内钉治疗股骨骨折,已广泛用于临床及取得效果也比较满意,由于其结构决定,仍存在应力集中,近4%患者发生锁钉或髓钉断裂,另外术中需要X线透视机等必要设备,为克服以上不足,李健民设计髓内扩张自锁钉,使股骨骨折治疗变坚强内固定为生物学固定,简化治疗。 

A.髓内扩张自锁钉结构特点:由外钉及内钉两部分组成,外钉为一直径9mm不锈钢钉,钉的两侧为“燕尾”形“轨道”,下端两侧为15~20度坡形滑道,以便内针插入后,其下端两翼向两侧张开。钉体前后有浅槽,具有股骨平均解剖弯曲的弧度,其横截面为卷翼“工”字梁形。内针截面为等腰三角形,其上端沿三角形高的方向增宽成宽刃状,其下端制扁平1.6mm之矩形截面,形成向两侧扩张之两翼,该结构构成两对称,其上端连接有供打入、拔出螺纹。内钉插入外钉后,其上端为嵌于股骨上端松质骨之宽刃(约3mm),中部内钉侧刃凸出外钉约1mm、1.5mm、2mm不等,以适应不同的髓腔宽度,并嵌于髓腔狭窄部及股骨上下端的松质骨内,其下端扁平两翼沿外钉坡道伸出,插入股骨髁中,主用于控制骨折部位的旋转移位,并将扭矩分散,避免应用集中(图11)。 

          图11 髓内扩张自锁钉
       A.正位;B.侧位横断面 1.内针;2.外针;3.翼状分叉 

B.髓内扩张自锁钉固定机制及生物力测试结果:
    髓内扩张自锁钉是一个多钉固定系统,其中外钉有较强的刚度,内钉韧性好,含有侧刃,外钉直径较小,各靠与侧刃宽度不等的内钉组合来适应不同髓腔宽度,并与髓腔内壁相嵌,并切入管状骨端松质骨中,与内钉下部分开的双翼共同抵抗扭转,与带锁钉的横钉相比,扭矩分散,无应用集中现象。内外钉体组合一起,其抗弯强度与较粗内锁钉相当,靠主钉顶部防短缩螺帽与内钉下部分开的交叉翼结合,有良好的防短缩功能。 
    生物力学实验表明,其抗扭转钢度与GK钉相近,有良好的抗弯能力,轴向加压抗短缩能力相当于2倍体重,可引起松质骨破坏的最低载荷1158N。在1200N轴向压力下,短缩变形小且应力分散,避免应力集中,较符合生物学固定。 

C.髓内扩张自锁钉操作方法 
    a.术前准备:髓钉的长度及宽度选择,依据骨折X线片及测量健肢该骨长度而定,长度要求外钉的钉尾部外露大粗隆间窝上2cm,远端达髌骨上缘。髓腔狭部的宽度以外钉的宽度加2mm为内钉侧刃宽度。如果狭部宽度<9mm,则按9mm计算,术中扩髓到9mm。

b.患者取侧卧位,患肢在上,股外侧切口,自外侧肌间隔向前牵开股外侧肌显露股骨,如有骨折牵引复位床和C臂X线机,最好闭合穿针,否则切开穿钉。顺行者,先在臀部显露大粗隆间窝,逆行者骨折处少剥离骨外膜以能置入髓钉为限,先置入9mm扩髓器,使其通过峡部,然后以扩髓导针逆行穿入至大粗隆间窝穿出,接髓钉开槽器打入,然后置入外钉达骨折部,复位骨折,将外钉置入至髌骨上缘,再打入内钉,至远端分叉后,于外钉尾端拧防旋螺帽。

c.术后不需外固定,第2天可行患肢功能锻炼,2周后扶拐部分负重。

d.髓内扩张自锁钉临床应用:目前已用髓内扩张自锁钉治疗各种类型股骨干骨折530例,骨折愈合率90.9%,内固定失败率2.1%,肢体功能恢复优良率97.7%。此方法优点:骨外膜损伤小,闭合穿钉则不切骨外膜或开放复位少破坏骨外膜;不扩髓;骨髓腔有较长范围的接触固定;无骨端锁钉,应力不集中;内外钉之间有一定弹性,抗折弯,抗扭转应力大;有中等抗短缩能力,还符合骨折端的生理压力,比较符合生物学固定(图12)。

    图12 髓内扩张自锁钉固定股骨骨折 A.术前;B.术后 

3.内固定方式选择 
    股骨骨折内固定选择,取决于骨折部位及类型,一般说,如为狭窄部,横行或短斜面稳定性骨折,可首先梅花髓内针内固定;狭窄粉碎,多段骨折,或股骨上1/3及中下1/3的不稳定骨折,应首选交锁钉及髓内扩张自锁钉固定;对于大面积污染的骨折,亦可首选外固定器固定,待伤口覆盖后(2周),将外固定变成髓内钉固定。 


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