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    跟骨骨折

    【概述】

跟骨骨折(fracture of calcaneus)为跗骨骨折中最常见者,约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下,足部着地,足跟遭受垂直撞击所致。伞兵着陆足跟遭受冲击或海战中水雷爆炸,舰艇受到冲击由水面上浮时,甲板上作业人员足跟受到反冲击力,亦可发生跟骨骨折。有时外力不一定很大,仅从椅子上跳到地面,也可能发生跟骨压缩骨折。因此若患者有足跟着地的外伤史,并有足跟疼痛时,即应怀疑有跟骨骨折的可能。 

跟骨为内外弓的共同后臂,其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。跟腱附着于跟骨后结节,如结节因骨折而向上移位,可造成腓肠肌松弛,使踝关节发生过度背伸动作,从而妨碍足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立时足跟底疼痛,足跟外翻畸形甚至可以引起痉挛性扁平足;跟距关节遭受破坏时亦可引起严重的后果。因此跟骨骨折必须做好早期治疗,以免发生病废。 

跟骨骨折后,足跟可极度肿胀,踝后沟变浅,整个后足部肿胀压痛,易被误诊为扭伤。X线检查,除摄侧位片外,应拍跟骨轴位像,以确定骨折类型及严重程度。此外,跟骨属海绵质骨,压缩后常无清晰的骨折线,有时不易分辨,常须依据骨的外形改变、结节、关节角的测量,来分析和估价骨折的严重程度。

    【治疗概述】

(一)不波及跟距关节的跟骨骨折
    1.跟骨结节纵行骨折  多为高处跌下时,足跟外翻位结节底部着地,结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位,一般不需处理。
    跟骨结节骨骺分离,系骨骺未闭合前遭受上述暴力所致,骨折片可有明显的向上移位,如不整复则跟骨底不平,影响步行或站立。可在腰麻下,膝关节屈曲位用克氏针行跟骨结节牵引,助手固定足部,方向为先向后牵拉,使骨片分开再向下牵拉,使骨折复位。骨片复位后,用长腿石膏固定患足于跖屈,膝略屈位4周,必要时可将克氏针封在石膏内,1周后拔去钢针,改短腿石膏,再固定4周。

2.跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折  为跟腱撕脱骨折的一种(图22-117)。如撕脱骨块小,不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3,且有旋转及严重倾斜,或向上牵拉严重者,可手术复位,螺丝钉固定。术时可行跟腱外侧直切口,以避免手术瘢痕与鞋摩擦。术后用长腿石膏固定于屈膝30°跖屈位,使跟腱呈松弛状态。

图22-117 跟骨结节水平骨折

3.跟骨载距突骨折  为足内翻位时,载距突受到距骨内下方冲击而引起,极少见。一般移位不多,如有移位可用拇指将其推归原位,用短腿石膏固定4~6周。

4.跟骨前端骨折  较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。其是分叉状的跟舟跟骰韧带,在跟骨前上突损伤中,可能起到撕脱骨折的作用。故足的跗中关节扭伤后出现位于跟骰区的疼痛应摄X线斜位片,以排除跟骨前上突撕裂骨折。这类骨折极少移位,短腿石膏固定1~6周即可。

5.接近跟距关节的骨折  为跟骨体的骨折,损伤机制亦为高处跌下跟骨着地,或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看,骨折线由内后斜向前外,但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质,因此轴线位观,跟骨体两侧增宽;侧位像,跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位,使跟骨腹面向足心凸出成摇椅状。跟骨结节向上移位,减弱了腓肠肌的张力,直接影响跟腱的作用,跟骨结节关节角可以变小,消失或成负角(图1)。



    
    图1 跟骨体骨折,骨折线未进入跟距关节
    A.侧位;B.跟骨纵轴位

治疗:可在硬膜外麻醉下整复,用双手掌鱼际部扣挤跟骨两侧,纠正跟骨体向两侧的增宽,同时在跖屈位,用力向下牵拉跟骨结节,以恢复结节关节角。复位后可用小腿石膏固定4~6周。
    单纯手法整复不满意时,可行牵引复位。患肢置Bohler复位架上,透视下跟骨结节部横行穿过斯氏钉,先沿跟骨纵轴牵引,待骨折线分离后再向下牵引,待Bohler角恢复后,用跟骨夹挤压跟骨两侧,以恢复跟骨的正常宽度。但不少学者认为,Bohler架牵引复位虽然Bohler角及宽度恢复较好,只是暴力较大,术后常遗留跟骨痛。因此,主张采用手法整复,早期功能运动,骨折整复虽较差,但功能恢复较强力复位效果好。

(二)波及跟距关节的跟骨骨折
    1.外侧跟距关节塌陷骨折  多为高处跌下,跟骨着地所致(图2)。骨折线自后内侧斜向前外侧,进入距下关节。由于重力压缩,常伴有外侧断端变位,带有大块距下关节面。跟骨中央的骨质亦被压缩,易发生严重创伤性关节炎。



    
    图2 外侧跟距关节塌陷骨折

2.全部跟距关节塌陷骨折  是常见的跟骨骨折(图3)。跟骨体因受挤压完全粉碎下陷,严重者可累及跟骰关节。必然产生创伤性关节炎。治疗困难,可遗留一定程度病废。对波及距下关节的跟骨压缩粉碎性骨折,治疗意见分歧,归纳可有四种方法。

(1)非手术疗法:又称不做整复的运动疗法。用弹力绷带包扎伤足,抬高患肢。鼓励早期开始患肢功能运动及架拐负重。不少人认为这种方法较固定疗法功能恢复快,效果好。一般病人在半年内可恢复正常活动,约有3/4的病人可恢复正常工作,不波及跟距关节的跟骨压缩骨折,尤为适用。



    图3 全部跟距关节塌陷骨折

(2)骨牵引治疗:跟骨结节持续牵引下,按早期活动原则进行治疗,可减少病废。

(3)开放复位:适用于青年人,距下面外侧塌陷骨折。可先矫正距骨结节关节角,及跟骨体的宽度,再手术矫正关节面。做跟骨外侧切口,将塌陷的关节面撬起,至正常位置后,用骨松质充填空腔保持复位。术后用管型石膏固定8周。有人认为术时行内固定,不做石膏外固定,疗效更满意。

(4)早期关节固定术:累及关节的粉碎性骨折,必将引起不可恢复的损害,如于伤后2~3周内手术,行三关节或跟距关节固定术,疗效较晚期手术好。

(三)跟骨骨折后遗症
     跟骨骨折主要后遗症为畸形愈合及行走痛,因此不少人主张负重时间至少在8~12周以后。Lindsay及Dewar认为至少须18个月,症状始能稳定,有的患者恢复原工作4~6个月后仍有残余症状,有的病人随访10年,其症状仍在逐步改善。因此对残留症状的治疗,应在自觉症状不再改善后才可考虑。

对残余痛应从骨折类型以及是否波及跟距关节进行分析,考虑原因有以下几种:
    1.距下关节痛  瘢痕及损伤性关节炎可以造成距下关节运动限制,波及关节面骨移位者尤为多见。如症状严重诊断明确者,单纯行跟距关节固定术即可得到治疗,但如跟骰关节亦受侵犯,则可行三关节固定术。

2.腓骨长肌腱鞘炎  跟骨骨折增宽时,可使腓骨受压,肌腱移位,如骨折未复位,肌腱可持续遭受刺激而发生症状,必要时可手术切除多余骨质,使肌腱恢复原位。

3.骨刺  足跟骨刺为疼痛的第三个原因,骨刺的形成多为骨折畸形愈合或跟部脂肪垫破裂,失去对足跟的保护功能,骨质直接负重引起,骨突部分骨折在任何部位均可形成痛性骨痂,如用鞋垫保护无治疗效果时,亦可手术切除骨刺。

4.跟骰关节炎  外伤时韧带断裂可以造成距舟或跟骰关节半脱位,由此形成创伤性关节炎。可的松局封可以缓解症状,如症状严重,可行三关节固定术。

5.神经卡压  较少见,胫后神经之跖内或外侧支以及腓肠神经外侧支,可受骨折部之软组织瘢痕卡压发生症状。必要时应手术松解。

(四)波及跟距关节骨折
    1.分类
    (1)Essex-Lopresti分类  将骨折分为舌状骨折和关节压缩性骨折。
    

(2)Sanders分类  其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面的最宽处,从外向内将其分为三部分A、B、C,分别代表骨折线位置。这样,就可能有四部分骨折块,三部分关节面骨折块和两部分载距突骨折块(图4)。
    Ⅰ型:所有无移位骨折;
    Ⅱ型:两部分骨折,根据骨折位置在A、B或C又分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折;
    Ⅲ型:三部分骨折,同样根据骨折位置在A、B或C又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC骨折。典型骨折有一中央压缩骨折线;
    Ⅳ型:骨折含有所有骨折线,ⅣABC



    
    图4 Sanders CT分类

2.手术治疗
    (1)适应证
    ①后关节面移位骨折,一般认为Sanders分类中2部分及3部分移位骨折,Essex-lopneti分类的B型及C型。总之后关节面骨折移位超过3mm者。
    ②跟距角<10°或完全消失者。
    ③跟骨严重畸形,跟骨增宽,短缩及内翻畸形的骨折,后关节面高度比正常少10%以上,或轴位片患者跟骨最宽度比正常侧增加10%宜手术。
    ④严重粉碎骨折。

(2)手术时机  切开复位手术可在病人伤后12~24h内施行,如肿胀严重手术推迟10~14d,待肿胀消退到皮肤出现皱纹,3周后切开复位会比较困难。

(3)目的  切开复位内固定目的恢复跟骨高度、长度、宽度,也就是重建距下后关节面的外形,恢复跟距角及跟骨宽度,以利于早期活动关节。

(4)切开复位内固定方法
    ①外侧入路,适用各种类型骨折,因能广泛显露跟骨外侧部,距下关节,跟骰关节,可植骨及内固定,整复隆起外侧壁等比较常用(图5)。
    a.切口及显露:切口自外踝后一横指,向远侧延伸,如需显露跟骰关节时切口可延至第五跖骨基底,锐性切开皮肤、皮下,直达跟骨外侧壁,腓肠神经可能同时在切口的近及远端跨过,应仔细地将神经牵开。注意切开腓骨肌腱的上、下支持带及跟腓韧带的跟骨附着点及跖短伸肌部分起点,沿外侧壁做骨膜下剥离,将腓骨肌腱及连同皮瓣整个掀起,至跟骨后关节面上方,穿入两枚克氏针于距骨中挡住皮瓣,减少对皮瓣牵拉,影响血运,以避免切口皮肤坏死。至此跟骨后关节面及跟骨外侧壁可完全显露。Bernischke报道为减少切口并发症,沿腓骨动脉及胫后动脉的血液供应分布区之间做跟骨外侧延长切口。起自外踝后上方,至足跟后外角,在足跟跖侧皮肤与跟骨外侧皮肤之间横行切开,并向远侧延伸。
    b.骨折复位:首先从跟骨结节处将斯氏针呈轴向穿入跟骨后关节面骨折的下方,并将其向下牵引,然后将斯氏针打入跟骨骨折远端固定,纠正跟内翻、外移及恢复跟距角,跟骨高度。再从外侧壁骨折间隙进入,用小型骨膜起子穿至后关节面塌陷骨折片的外下方,撬起塌陷骨折,并使后关节面内侧及载距突的折片,后关节面外侧及前方折片复位,恢复后关节面,可暂时用2枚克氏针由外向内穿过后关节面软骨下骨质,至载距突固定并保持复位的宽度。再仔细查看跟骨内缘,后关节面和跟距角整复是否满意,如整复满意,用3.5mm皮质骨螺丝钉2枚代替克氏针固定。
    后关节面复位后,其下方常残留较大的跟骨缺损,用自体髂骨,剪成多枚小块充填。最后手法整复碎裂和隆起的外侧壁,恢复跟骨的宽度,防止腓骨肌腱受压。
    c.骨折固定:后关节面骨折无严重粉碎和移位时,用2~3枚螺丝钉固定,能使骨折固定。严重粉碎及移位骨折可再用接骨板固定,应用接骨板目的增加侧向加压内固定力量,保持骨折复位和纠正跟骨增宽,使骨折稳定和早期活动。目前多使用重建钢板,Y形钢板,先将钢板塑形,以适应跟骨形态,使其钢板前端至前突部外侧下方,后端在结节部上面。如有可能钢板上螺丝钉打入载距突骨折块内,以获得最大稳定性,最前螺丝钉拧入支持跟骰关节软骨面下,最后方螺丝钉拧入跟骨结节增厚皮质(图6)。
    d.术后处理:术后短腿石膏固定,2周去除外固定,开始踝及距下关节的主动活动范围锻炼,12周内禁止负重,12周后部分负重。



    
    图5 手术步骤
    A.切口;B.骨折复位;C.复位关节面;D.骨折固定;E.骨折固定侧位观
    
    

    
    图6 跟骨骨折固定
    A.术前;B.术后

②内侧入路:多用于载距突及跟骨内侧骨折,其缺点,跟骨外侧显露受限,整复距下关节困难,内固定操作受显露范围限制,植骨困难。此手术入路系在内踝与足底内侧之间,与足底平行做8~10cm切口。游离保护经过切口的感觉神经,游离和牵开神经血管束,显露载距突骨折片和结节骨折片,用U形钉或螺丝钉内固定。

③内外侧入路:内外侧入路做切开复位内固定,能克服仅用内、外侧入路的缺点,改善跟骨与距下关节的正确复位和提高疗效。用内外入路时,一般先做外侧入路,后做内侧入路或者必要时加内侧入路。


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最后修改人:黄玉丽      





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