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     先天性马蹄内翻足

    【概述】

先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus或congenital clubfoot)是临床上最常见的先天性足部畸形,据Whitmann统计,占77%。国外报道其发病率高达1‰~3‰。不同地区和种族发病率有所不同,中国为0.39‰,美国1‰,高加索1.2‰,波利尼西亚高达6.8‰。笔者单位从1957~1996年手术处理此类畸形1133例1590足,男女比例为3∶1,双侧者占40%。
    本病有四种不同的畸形因素,即足内翻(varus)、踝跖屈(equinus)、足前部内收(forefoot adduction)和胫骨内旋(internal tibial torsion),不同程度畸形因素导致的畸形有较大差异。根据治疗时的年龄、治疗方法及畸形和僵硬程度,后果亦不同。如能早期适当处理,大多可获满意结果;如不治疗,则终生残废,影响生活和工作(图1)。 
    早在公元前4世纪初,Hippocrates对本病已有描述。该病能在出生后立即被发现,因而诊断并不困难。但对其病因、病理和发病机制尚未完全弄清,因而使其治疗原则和方法难以统一,疗效有待进一步提高。 



     图1   延误治疗的成人马蹄内翻足畸形
     A.双足前面观;B.双足后面观;C.双足站立情况
    

    【病因与发病机制】

真正的原因尚不清楚,有关病因的理论繁多,主要有以下几方面观点: 
    1.遗传 部分病例与遗传有关,Lochmiller报道,24.2%患者有家族史。本组700例调查,6例有家族史,1例三代50个家族成员竟有17名患者(图2)。据报道,马蹄内翻足患者的同胞约有3%也患该病,为正常人群的20~30倍。如为单卵双胞胎,第2个同胞的发病率高达32.5%;双卵双胞胎中另一同胞的发病率为2.9%。 
    以前的研究表明,先天性马蹄内翻足可以作为某种综合征的一部分而按典型的孟德尔方式遗传至下代。随着细胞遗传学发展,认为几种严重的染色体异常也合并马蹄内翻足。第6号和第11号染色体换位及第18号染色体中间缺失(表现为遗传物质的增加或减少)都能导致马蹄内翻足。 
    近年来先天性马蹄内翻足的遗传学研究结果多支持多基因遗传理论。认为有一组能引起马蹄内翻足的基因存在于每一个体中,在人群中这组致病基因有正常的频率分布,如果胎儿所含的致病基因超过某一阈值范围,则可能出现马蹄内翻足畸形。男孩发病率之所以高于女孩,是因为男孩的阈值低于女孩。先天性马蹄内翻足为多基因遗传,但那些基因、何种因素起主要作用,目前尚不清楚。 


图2   1例先天性马蹄内翻足患儿家族中遗传谱系

2.骨骼异常 认为原发病理改变在附骨,主要是距骨。距骨变形且比正常小,头颈向跖面和内侧旋转。颈体角减小15°~40°,距骨的舟面转向内、跖面。距舟关节呈半脱位,距骨滑车前部脱离踝穴,形成踝、距下关节后方及跟腱挛缩纤维化而继发马蹄畸形。跟距关节渐向内倾斜,跟骨内翻,骰骨转向内侧且肥大,跟骰关节面亦向内、跖面旋转,从而导致足内翻畸形及足的内侧软组织挛缩。Shapiro认为,距骨畸形是距骨软骨基质发育缺欠的结果,距骨畸形可能是马蹄内翻足的原发病理。 

3.神经、肌肉异常 有些学者认为先天性马蹄内翻足是胎儿早期肌力不平衡的结果,而肌力的改变是有神经异常为基础的。骨骼、关节和软组织挛缩是继发于肌力不平衡的适应性改变。Gray研究发现,比目鱼肌中的Ⅰ型肌纤维明显增加达59.5%(正常30%),Ⅰ型与Ⅱ型肌纤维比例失常为1∶1(正常1∶2),并出现聚集现象,这种现象在去神经的区域中可以见到。这说明肌纤维比例失调是有神经异常为基础的。Handelsman的研究进一步支持了这一观点。他研究的结果是,除了足及小腿内后部分的肌肉中的Ⅰ型肌纤维增加(2~100倍)和Ⅰ型与Ⅱ型肌纤维比例增加(平均为7.05∶1)外,在Ⅰ型肌纤维增加和聚集的区域中,Ⅰ型神经末梢数量增加,提示先天性马蹄内翻足的足及小腿后内部分的肌肉有肌纤维成熟的异常,这种异常与神经系统有关。吉士俊研究结果表明,除肌肉分型有改变外,神经纤维及运动终板退变和再生占42.9%~54.6%,其超微结构出现肌纤维粗细不均,肌丝缺乏,Z线破坏等异常,尚发现合并隐性骶椎裂者高达78.3%,而进行肛门直肠测压均有异常,但这些变化是否为原发性尚难定论。 
    笔者曾对13例先天性马蹄内翻足矫形手术和5例非神经肌肉疾病手术患儿共71个肌肉活检标本进行组织化学研究,其中胫前肌21个,腓骨肌21个,胫后肌17个,腓肠肌12个。肌纤维ATP酶染色、计算机图像分析技术测定,发现先天性马蹄内翻足小腿胫后肌及腓肠肌有Ⅰ型肌纤维增多及同型肌纤维聚集等肌纤维组化类型改变。这种改变可能是胚胎发育早期肌纤维失神经后神经再支配所引起的代偿结果。Ⅰ型肌纤维是耐疲劳、慢收缩、高张力肌纤维,肌细胞中线粒体含量多、肌浆内氧化酶浓度高、血管供应多。胫后肌和腓肠肌中Ⅰ型肌纤维增多,使主要跖屈内翻作用的胫后肌及腓肠肌活动增强,引起足踝部跖屈内翻与背屈外翻肌力不平衡。虽然这种肌力不平衡很微弱,但却持续。胚胎病理解剖学研究结果已证实,正常胚胎足发育早期(约9周)即呈生理性马蹄内翻位,胚胎足发育至11周后逐步发育至正常足部外形。因此,胚胎发育早期由于肌纤维组化类型改变而引起足踝部生物力学环境变化——持续肌力不平衡的存在,影响了胚胎足的正常发育,由于胎儿骨及软骨对持久的失衡力十分敏感,最终导致跖屈内翻及前足内收畸形。本实验结果支持早期肌力不平衡学说,为临床早期肌力平衡手术提供了理论依据。 
    随着畸形的发展,各肌肉发育受影响,胫前肌挛缩,腓骨肌细小,因长期足内翻而处于被动牵拉延长状态,其肌力及外翻作用逐渐减少。Flinchum检查患病死婴,发现患侧腓骨肌重量只及健侧一半。胫前肌为纠正畸形的主要阻力。肌力不平衡是临床上的普遍现象,即内翻肌(胫前肌及胫后肌)强而短缩,外翻肌(腓骨肌)弱而伸长,形成内翻肌与外翻肌不平衡,同时足跖屈肌(小腿三头肌)强于足背屈肌(胫前肌),形成典型的马蹄内翻足畸形。 

4.软组织异常学说 Ippolito在研究中观察到在病足的小腿后内侧肌肉中,肌腱、腱鞘及筋膜中纤维组织明显增加,推测软组织挛缩可能是原发病变。Zimny认为成肌原纤维细胞可能是软组织挛缩的超微结构基础,而软组织挛缩可能是先天性马蹄内翻足形成的原因。 

5.血管异常 Greider用血管造影方法发现大部分先天性马蹄内翻足均有胫前动脉发育不良或缺如,或终止在踝关节水平处,足背动脉消失。有的胫前动脉虽存在但发育差,类似胎儿血管发生时的第一期阶段,粗大的胫后动脉成为主要血管。Edelson用多普勒检查也证实了足背动脉的缺如。推测血管畸形可能是原发病理之一。 

6.区域性生长紊乱 Dietz提出先天性马蹄内翻足可能是一种区域性生长紊乱性疾病。其临床特征有:
    (1)患侧的足及小腿比健侧小,畸形越重则越明显。
    (2)在足的生长阶段,既使畸形得到满意矫正,以后仍可以发展和复发。这提示病足和腿内后侧组织比前外侧发育迟缓。其次,Dietz对健、患两侧的胫前、胫后肌腱中的细胞特征作了对比研究。用数学方法分析了细胞个数、体积、胞质容量及核体积,结果为患侧胫后肌腱鞘明显比胫前肌腱鞘的细胞数量减少。细胞体积、核体积及胞质容量方面均变小,而健侧则相反。由此说明,病足及其小腿内后区域较前外侧区域细胞发育不良。 

7.子宫内发育阻滞学说 一些作者认为先天性马蹄内翻足是子宫内胚胎期发育阻滞的结果。Victoria-Diaz通过胚胎期足的位置动态变化研究支持了这一观点。他把足位置变化分为三期:(1)胚胎15mm长时足与腿呈直线。(2)胚胎30mm时出现明显的马蹄内收位置。(3)胚胎50mm时足为轻度的马蹄内收位置。由最初的直线位置到胚胎21~30mm时马蹄内收位置是由于快速生长的“腓骨期”,这时腓骨远端和足外侧骨骼的生长较快,使足呈内收状态。从胚胎位置到胎儿位置(31~50mm)的变化是由于此时处于“胫骨期”,这时胫骨远端和足内侧骨骼生长较快,使足由内收位置逐渐到正常位置。当某些因素影响以上各期的发育,则会使足的位置停止在某阶段并保持到胎儿成形。因而Victoria-Diaz认为,胚胎期胫腓骨远端及其同侧足骨的发育紊乱可能是先天性马蹄内翻足的病因。

    【病理】

先天性马蹄内翻足的主要畸形组成有: ①前足内收内翻。②足跟内翻。③踝关节与距下关节跖屈呈马蹄畸形。④有时尚有高弓畸形或胫骨内旋。构成以上畸形者有原发和继发改变。参与这些畸形的组织有骨组织和软组织(韧带、关节囊、肌肉、肌腱等),两者何为原发何为继发尚有争论。病理改变的程度与患者年龄、负重情况及个体差异有明显关系。一般认为,早期病理改变轻,以软组织挛缩为主,足骨和踝关节的骨性改变不明显,因而早期处理较易矫正畸形且效果较好。现将骨组织和软组织的病理改变分别简述如下:

1.骨组织 骨组织的改变包括距骨、舟骨、跟骨、骰骨、楔状骨、跖骨及胫骨等,其累及范围和病变程度可有较大差异。
    距骨头颈较正常小,且向内侧和跖侧偏斜,正常距骨头、颈轴线与距骨体长轴的交角为150°~155°,而马蹄内翻足则减少至115°~135°。由于距骨头、颈转向内侧和跖侧,距骨体上方关节面越出踝穴而位于踝关节的前方。距舟关节的距骨面偏向内侧和跖侧,距骨的下关节面也向内侧倾斜。
    舟骨偏向内侧并旋转,其长轴几乎垂直。距舟关节脱位或半脱,重者舟骨结节可与内踝接触而形成新的关节小面。舟状骨与骰骨及跟骨三者一起在距骨下向内侧和跖侧转移,使跟骨、距骨的正常交叉位置变为平行的上下位置。
    跟骨外形基本正常。由于距骨向内、向跖面偏斜,跟骨也有下垂内翻, 并有内旋。Mckay于1982年提出距跟关节在三个平面上均有旋转的概念,即矢状面的足下垂,冠状面的跟骨内翻,距跟关节水平面的内旋。由于水平方向的内旋,使跟骨的前部移向内侧,而跟骨结节向外移至外踝处。
    骰骨、楔状骨及跖骨基本正常。但畸形严重或年龄较大的病例,可发生继发改变。时久,骰骨外侧及第五跖骨可变形且发育肥大;内侧楔状骨、舟骨及内侧数跖骨发育迟缓。跖跗关节可内收或跖骨内弯畸形。
    胫骨一般均属正常,但在某些病例可有不同程度的内旋,对这一畸形尚有不同看法。有人认为它是先天性马蹄内翻足的基本畸形;但也有认为此属于正常现象,有严重内旋者是它的联合畸形。
    

2.软组织 软组织病变可累及足踝部的后内、后外和距下等方向。主要表现为软组织挛缩,也有表现为肌止异常或发育障碍。
    (1)肌肉:胫后肌、胫前肌、小腿三头肌(跟腱)、砪长屈肌、趾长屈肌均有挛缩,甚至砪内收肌、砪短屈肌和趾短屈肌也有些挛缩,这些肌肉也可因废用而发生萎缩。与此相反,腓骨长、短肌等可因过分牵伸而松弛。跟腱跗着点可偏跟骨后内,而有助于跟骨内翻。笔者在术中发现9例先天性马蹄内翻足的胫前肌缺如或仅有细小的纤维束带而缺乏肌纤维组织。个别病例胫前肌和胫后肌均发育不良。

(2)关节囊:足内侧及后方的关节囊有挛缩,尤其是踝关节的后关节囊和距舟关节囊更为明显。马蹄畸形明显者,踝关节及距下关节后关节囊均挛缩;内收、内翻明显者,距下、距舟、舟楔、甚至跖跗关节的内侧关节囊均挛缩。

(3)韧带:足内侧及跖侧的韧带如内侧三角韧带、跟舟韧带、弹簧韧带和后侧的跟腓韧带、距腓韧带均可挛缩而影响畸形矫正。

(4)其他:足跖侧的跖筋膜产生挛缩,可使足弓加高和第一跖骨头下垂。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

主要依据临床表现和X线检查结果确诊。 

     临床表现

由于生后即能看到足部畸形,通常诊断并不困难。先天性马蹄内翻足一般可分为僵硬型(内因型)和松软型(外因型)。 
    1.僵硬型 畸形严重。踝与距下关节跖屈畸形明显,距骨跖屈,可从足背侧皮下摸到突出的距骨头。因跟骨后端上翘藏于胫骨下端后侧,足跟似乎变小,乍看似无足跟而呈棒形,故又称棒形足。跟腱挛缩严重。从后方看,跟骨内翻。前足也有内收内翻,舟骨位于足内侧深处,靠近距骨头,骰骨突向足外侧,足内侧凹下,踝内侧和足跟内侧皮纹增多,而足外侧及背侧皮肤拉紧变薄。当被动背伸外翻时呈僵硬固定,此种畸形不易矫正。患儿站立困难,走路推迟,跛行,扶持站立时可见足外侧或足背着地负重。年龄稍长,跛行明显,软组织与关节僵硬,足小,小腿细,肌萎缩明显,但感觉正常。长期负重后足背外侧可出现增厚的滑囊和胼胝,少数发生溃疡(图3)。病人常同时有其他畸形。笔者随访2年以上的351例中,45例(12.8%)伴发其他畸形,其中隐性脊柱裂17例,先天性髋脱位7例,多指畸形4例,脊柱侧凸3例,此外尚有小腿环形束带等。此型治疗困难,易复发,多数人认为该型属胚胎或遗传因素的缺陷所致。



                图3   先天性马蹄内翻足畸形情况
          A.单侧前面观;B.单侧后面观;C.双侧前面观;D.双侧后面观

2.松软型 畸形较轻,足跟大小接近正常,踝及足背外侧有轻度皮肤皱褶,小腿肌肉萎缩变细不明显。最大的特点是在被动背伸外翻时可以矫正其马蹄内翻畸形,能使患足达到或接近中立位。此型畸形较松软,容易矫正,疗效易巩固,不易复发,预后好。该型属于宫内位置异常所致。 
    出生后即出现明显的马蹄内翻畸形者,诊断不难。但应与跖内收畸形鉴别,跖内收的病例后足正常,且无足内翻和下垂畸形。并发于脊髓脊膜膨出的马蹄内翻畸形也应与之鉴别,根据腰骶部膨出的包块及下肢运动、感觉、甚至大小便功能障碍即可鉴别。较大儿童还应与小儿麻痹、脑性瘫痪、坐骨神经损伤和多关节挛缩症等引起的畸形足相鉴别。小儿麻痹有其发病史,感觉好,运动功能丧失。坐骨神经损伤表现为膝以下运动功能丧失和相应的感觉障碍。脑性瘫痪为痉挛性瘫痪,肌张力增加,腱反射亢进,有病理反射,常有智力上的缺陷。先天性多关节挛缩症,关节僵直出生后即有,很难用手法扳正,累及较多关节。

     影像学检查

本病根据临床表现均能作出诊断,一般不需依据X线检查确诊。但对于判断马蹄内翻足畸形程度和对治疗疗效的客观评价,X线摄片是不可缺少的。正常新生儿足部X线片可见跟、距和骰骨的化骨中心。马蹄内翻足的病儿足部诸骨的骨化中心出现较晚。舟骨在3岁后方才出现。跖骨干生后骨化良好。 
    X线检查应常规包括足前后位和高度背伸位的侧位片。单侧畸形要投照健侧以作对比。投照时最好取负重体位。侧位要以足中部为投照中心。前后位,球管应与足跖面呈45°。正常足的正位片上,距骨长轴的延长线经舟骨和楔骨达第1跖骨,而跟骨长轴延长线达第4跖骨,两线相交成20°~40°角(跟距角);侧位片的距骨长轴与跟骨长轴相交呈35°~50°角(跟距角)。马蹄内翻足的正位片示跟骨和距骨相叠,且均朝向第5跖骨,其跟距角缩小或消失,3岁后舟骨骨化,可见舟骨向内侧移位;侧位片示跟距角<35°,一般为20°或更小(图4)。正位和侧位的跟距角数值之和为距跟指数。 

图4   足部X线片正侧位跟距角
     A.正常足;B.先天性马蹄内翻足 

    【治疗概述】

治疗原则:先天性马蹄内翻足的治疗越早越好,应在出生后即开始进行。有人称,新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最好时机。本病的治疗目标是早期、完全矫正畸形并维持矫正至生长停止。治疗的方法包括非手术治疗和手术治疗, 

1.手术治疗 主要用于非手术治疗畸形矫治不满意或复发病例和较大儿童未经矫治的病例。少数作者主张生后数天或数周内在放大镜下进行手术松解。大多数作者认为,手术宜在4~6个月后进行较为安全,Simons主张患足≥8cm时即应进行手术。术前宜进行手法矫治。手术方式很多,包括软组织手术、骨性手术和软组织与骨性手术相结合的手术及近年来应用张应力原理的四维相矫治法。 
    软组织手术的目的,一是排除矫正畸形的障碍,将肌腱、关节囊、韧带、跖腱膜切断、切开或延长;二是肌腱转移术,建立肌力平衡。软组织手术包括皮下跟腱切断术,跟腱延长术,胫后肌、砪长屈肌、趾长屈肌腱延长术,踝关节、距下关节后关节囊切开术,跖筋膜切断术,足后侧、足内侧、足后内侧、足后内外侧松解术, 胫前肌或胫后肌转移术等。
    骨性手术的目的是通过关节固定术、切骨术或挖空术来矫正骨关节畸形。骨性手术有骰骨楔形切骨术或挖空术、跟骨切骨术、足外侧柱短缩切骨术和三关节固定术。切骨术在3~4岁即可进行。三关节固定术一般在12岁以上手术,年龄过小,足骨的骨化不够,不宜作关节固定术,因手术切除过多软骨,影响骨的发育,又因软骨成分过多,可影响融合发生。后面将会详细介绍几种常用的手术方法。 

2.非手术疗法 
    传统的非手术治疗,对婴儿的患足畸形采用多次重复手法矫正,胶布、石膏或夹板固定。据文献报道,非手术治疗矫正畸形的成功率为15%~80%,许多作者报道成功率<50%。对部分畸形较轻者,可望治愈。对畸形较僵硬者,虽不能治愈,但可使畸形得到部分矫正或使患足变得柔软一些,有利于手术进一步矫正畸形。本法疗程长,可延续多年,易趋向复发,有报道其复发率高达40%~80%。对僵硬、固定的跖屈畸形,若予强力矫正,可破坏足弓,形成“摇椅底足”(rocker bottom)。复发或矫治不满意的原因在于治疗方法不正确、疗程中断、肌腱止端异常造成矫形障碍、软组织挛缩严重和肌力不平衡等。多次反复矫治,石膏固定时间太久,难免引起肌肉萎缩和关节僵硬。  
    对6个月内婴儿,手法前禁食4h,一般不用麻醉剂,先用轻柔手法按摩纠正畸形。一手固定足跟部,另手纠正足内翻及前部内收,即以一手拇指压住距骨作为支点,另一手压足前部外展。对畸形严重的患儿,每次纠正一部分,用长腿管型石膏固定维持1周。上石膏时需给患儿喂奶,保持患儿安静。婴儿经7~8次手法后,可望完全纠正畸形(图5)。用石膏固定1个月后开始活动,再用Dennis-Browne夹板维持矫正位置(图6),疗程常需数年。

          图5  手法纠正先天性马蹄内翻足
    A.畸形;B.右手握住足后部,以右拇指为支点按摩,纠正足前部内收内翻;C.纠正足内翻内收畸形;D.最后纠正跖屈畸形并保持足外翻及背屈位置

    图6  先天性马蹄内翻足的矫形夹板(Dennis-Browne夹板)
         A.夹板组成部分;B.用胶布及绷带固定;C.足外侧衬垫
    

非手术治疗要取得较好的疗效,应遵守下列三个原则: 
    (1)手法矫正顺序 应先矫正前足内收内翻,然后矫正足跟内翻,最后矫正马蹄畸形。否则距舟关节和跟骰关节未恢复正常,此时矫正马蹄畸形,使仍处于脱位状态的距舟和跟骰关节交锁在一起,马蹄畸形不能矫正。若用暴力则会形成“摇椅底足”,形成难以处理的困境,应绝对避免。当前足内收内翻、足跟内翻纠正后,手法矫正马蹄畸形有困难者,宜作皮下跟腱切断,以助矫正畸形,然后再上石膏固定。 
    (2)可靠外固定 手法矫正畸形后应有可靠的外固定。胶布固定不如石膏固定可靠。石膏固定范围应自足趾到腹股沟,并且要求膝关节屈曲90°,以防石膏滑脱,也可防止胫骨内旋。手法及更换石膏每周1次,6周后每2周1次,畸形基本矫正后可延长至4周更换1次,直至完全矫正。 
    (3)长期维持和巩固 畸形矫正后,仍有复发倾向,去除外固定后,应采取措施维持和巩固已矫正的畸形。继续1日多次手法按摩矫正,配带Dennis-Browne矫形支架及矫形鞋,保持足外展外翻,防治前足内收及后足内翻畸形。Dennis-Browne夹板固定持续到患儿满1周岁为止。Ponseti提倡该夹板维持至2~4岁。以后仍需穿着矫形鞋,一直到患儿能正常行走。直至青春期,如畸形不复发,即已稳定。 

3.软组织松解术 软组织松解术应根据软组织挛缩的部位、程度和年龄来选用软组织松解的部位和范围。 
    (1)后、内侧松解术 
    1978年Turco介绍的后、内侧一次松解术至今仍在应用。本术式旨在切除和松解妨碍矫形的后、内侧病理性挛缩软组织,恢复正常骨性关系,使舟状骨复位,并用克氏针固定距舟关节。手术指征为非手术治疗畸形矫正效果不佳或畸形复发病例。手术年龄以1~2岁为宜 
    手术切口自第1跖骨基底至跟腱,做8~9cm长的内侧切口,在内踝下微曲(图7A)。细心游离胫后肌、趾长屈肌、砪长屈肌,以及胫后神经、血管束,同时显露跟腱(图7B)。切开腱鞘,游离胫后神经、血管束并向后拉开,切除享利结有助于游离舟状骨。显露上述结构后,进行后方松解、内侧松解和距下松解。 

图7   Truco后、内侧松解术 
    

①后方松解 宜先进行,有利于暴露和切除内侧和跖侧的挛缩。Z形延长跟腱,分离切断在跟骨上跟腱附着的内侧(图7C)。将神经、血管束和砪长屈肌向前牵开,显露踝关节和距下关节后侧。在直视下切开踝关节的后关节囊,必要时向外延长关节囊切口,切断距腓韧带。然后探查并切开距下关节后囊和跟腓韧带(图7D)。向后牵开神经、血管束,切断三角韧带的跟胫部分。这时可向内、向前延长距下关节囊的切口,然后松解深部内侧组织。 

2.内侧松解 先在内踝上方找出胫后肌腱作Z形切断。牵拉其远端可协助游离和识别舟状骨。切除内侧瘢痕组织的团块后,牵拉舟状骨切除三角韧带在舟状骨上的附着和距舟关节囊。然后切除胫后肌在跟骨载距突上的附着和弹簧韧带(舟跟韧带)。将足外翻,在跟骨后侧松解三角韧带的浅层(胫跟韧带和胫舟韧带),对附着在距骨体深部的三角韧带应予保留,若将深部一并切除可导致距骨倾斜和平足(图7E)。 

3.距下松解 系指对跟骨前端和舟状骨的彻底松解。跟距骨间韧带位于跟骨载距突之上。外翻足时可显露清楚,应在直视下将其切断。松解Y形韧带后,舟状骨可完全松动。Y形韧带从跟骨到舟状骨外侧缘和骰骨的内侧缘。牵拉胫后肌的远端有助于完成上述步骤。 
    完成上述后、内侧和距下松解后,全部畸形则可毫不费力地得到矫正。一旦舟状骨与距骨头的关系摆正,其余诸骨的解剖关系随之而恢复正常。矫正后跟骨也恢复到距骨下的正常位置。距骨头和舟骨摆正关系后,用0.45mm直径的克氏针经第1跖骨干部位进针,固定距舟关节。另外再用1针自跟骨下垂直向上固定距下关节。 
    完成内固定后,无需外力即可保持矫正后的外观。此时,足背伸90°,缝合跟腱。皮下和皮肤间断缝合。皮外的克氏针弯回。用长腿管形石膏固定,膝关节屈曲20°左右。足部维持在背伸90°位,过度背伸可能影响切口皮肤愈合。 
    术后3周在全麻下更换石膏,可暂不拆线。增加些足背伸角度,再上长腿管形石膏。术后6周拆除石膏并拆线。此时拔除克氏针。再换一新的长腿管形石膏,并将足部矫正到充分背伸和外翻位。固定时间全长为4个月。会走路的病儿拔除克氏针后,可直接上行走石膏。固定4个月后,夜间再用Dennis-Browne支架保护一年。 

(2)后、内、外侧松解术 
    Mc Kay于1982年根据对102足手术时的病理解剖观察,提出患足的距跟关节在3个平面上均有旋转的概念,并报道由他设计的后、内、外侧松解术,且获得优良疗效。他观察到先天性马蹄内翻足的距跟关节在3个平面上均有畸形,即矢状面的足下垂,冠状面的跟骨内翻,距跟关节水平面的内旋。由于水平方向的内旋,使跟骨的前部滑向距骨头、颈的下方,而跟骨后结节则向外移至外踝处,跟骨于冠状面同时发生内翻。这种跟骨后部向腓骨的移动并与其接触,是距跟关节水平方向的内旋所致,不是因为足的下垂或跟骨内翻、胫骨内旋等所引起,外观上可见腓骨向后移位。 
    传统的后内侧松解术只注意了足下垂、内翻和前足内收畸形的矫正,而忽视了对水平面上的距跟关节及全足的内旋的矫正,因此,术后常遗留畸形。Mc Kay手术注意矫正跟距关节水平面的内旋畸形,完全松解距跟关节及其有关组织,并以骨间韧带为轴心,将距跟关节于水平方向外旋,使足底的纵轴与大腿纵轴(俯卧位,屈膝90°)交角呈+10°以及内、外踝连线与足底纵轴线交角呈85°~90°的正常关系。 
    本术式的优点在于不但矫正了足的下垂、内翻、前足内收畸形,而且注意矫正了距跟关节水平面的内旋畸形。术后外观、步态好,无内“八”字足畸形。Mc kay报道102足,优良率为80%。 

①适应证 
    a.僵硬型马蹄内翻足, 畸形较大。 
    b.行走时足背着地, 足跟内翻。 
    c.腓骨向后移位, 即内、外踝连线与足底第2趾至足跟尖端连线构成之夹角<76°(正常应为85°~90°)。 
    d.畸形经矫治后步态呈内“八”字形。 
    e.手术年龄1~4岁效果最好, 最高可达8岁。 

②手术方法   
    手术于足后内、后外做一U形横切口(Cincinnati切口)。从第1跖骨底开始,经内踝尖下方,绕跟骨后上方,再经外踝尖下方,向前至足外侧的跟骰关节(图8)。由于病人俯卧位,此种横切口可使后侧及内、外侧的松解较易进行,整个术野清楚。 
    除进行后侧松解和内侧松解外,还应进行外侧松解。于外侧切开增厚的腓骨上支持韧带、跟腓韧带及后侧距跟韧带,分离松解腓骨肌腱鞘(这些韧带及组织紧紧地将跟骨拉向外踝),将该腱鞘提起,显露外侧距跟韧带及外侧距跟关节囊,将其切开。对僵硬型马蹄内翻足,还需同时于跟骨处分离趾短伸肌肌腱、背侧跟骰韧带及骰舟韧带等,使跟骨的前部能向外侧移动。 
    待完成后侧、内侧和外侧松解后,矫正足下垂、跟内翻和前足内收,并以一根克氏针穿过楔状骨、舟状骨、距舟关节及距骨,以保持上述诸骨矫正后的正常关系。此时尚需矫正至关重要的距跟关节水平面内旋畸形。沿水平方向将跟骨向外旋转,在旋转过程中,有时在距跟关节的后方,可见距骨的后内侧向跖侧突出,妨碍跟骨的旋转,此时可将其突出部分切除。然后检查内、外踝连线与足底纵轴线交角,如呈85°~90°,则可认为水平方向的内旋已得到矫正。1岁以上儿童,有的距跟骨间韧带变宽、变厚而妨碍距跟关节水平面内旋的矫正,必要时亦需切断此骨间韧带,以利纠正其水平方向的内旋畸形。确认水平方向内旋得到矫正后,于跟骨下方向上穿2根克氏针至距骨内固定(勿穿入踝关节),以维持水平方向的矫正位置(图9)。 
    术后长腿管形石膏固定,保持膝关节屈曲90°,踝关节背曲10°,足外旋10°。术后6周拆石膏,拔克氏针,并开始进行功能锻炼。 

图8  Cincinnati切口

        图9   畸形矫正后克氏针内固定

4.早期矫正畸形、肌力平衡术 
    鉴于非手术治疗的复发率高达40%~80%,治疗时间长,患儿家长因时间或经济关系,难以坚持。广泛剥离的软组织松解术,手术创伤大,常导致严重的瘢痕挛缩,又因肌力不平衡,不能保持足的纠正位置,其复发率有报道高达50%~56%,且因有多量的瘢痕形成,使再次处理更为困难。Garceau仅对治疗失败的晚期病人采用转移胫前肌的方法以改进畸形,但多不能完全纠正。笔者从临床和相关实验研究观察到,先天性马蹄内翻足的主要原因是先天性肌力不平衡及继发的软组织和骨关节病变。认为在早期,即继发性骨关节病变形成之前或继发病变轻微时,畸形纠正容易,应在纠正畸形的同时,建立肌肉的动力平衡,利于保持纠正的位置;在晚期病例,加做小范围的骨关节畸形矫正,应用同一原则建立肌力平衡保持已纠正的位置。1975年以来,我科陆裕朴等设计并在临床应用早期矫正畸形、建立动力性肌力平衡、一次决定性手术,39年来共用此法治疗先天性马蹄内翻足1133例1590只足,其中644例926足平均随访5年4个月,优良率为90.9%。对术后6~36年(平均11年6个月)、随访时年龄13~40岁的128例188足(其中年龄在18岁以上52例74足)的远期优良率为89.4%,达骨骼完全成熟时的优良率为89.2%(图10)。 
    本法手术方法简单、易行、安全可靠,3个月婴儿即可耐受手术,并可一次完成。本组无一例死亡、伤口感染或血管、神经损伤。手术时年龄小,畸形轻,尚无明显继发性骨关节畸形,手术范围小,畸形易矫正,术后患儿能早期使用畸形已矫正的足行走,可促进足部发育,患足逐渐变为柔软并恢复良好的功能,随年龄的增长,患足可得到良好的发育,功能可不断改进,最终可取得外观和功能几乎完全正常的远期疗效。本组3个月~2岁手术的589足,手术优良率为93.5%,疗效最佳。2岁以后手术者,疗效略有下降趋势。但即便是年龄稍大的儿童,仍应争取在完全纠正畸形的前提下行肌腱转移肌力平衡手术,本组有62例93足6~12岁先天性马蹄内翻足儿童,根据同样的手术原则给予治疗,尽管足部畸形较僵硬,手术幅度及创伤较大,畸形纠正较困难,但术后仍取得了86.1%的优良率。 

 

 
            图10   双侧先天性马蹄内翻足手术
         A.术前畸形(7个月);B、C、D.术后25年外形和功能 
    

(1)适应证 
    ①早期手术,彻底松解纠正畸形并在此基础上建立动态肌力平衡,是获得良好疗效的关键。跖屈、内翻和前足内收畸形需在术中纠正,小腿内旋畸形,在足部畸形矫正后,在发育中可逐渐自行纠正。 
    ②3个月~5岁先天性马蹄内翻足畸形未经矫治或纠正不完全者。对部分6~10岁儿童亦可选用。 
    ③3个月~1岁半的幼儿宜采用经皮切断跟腱附丽处,将胫前肌向外转移至第3楔状骨或骰骨内侧。手术简单,可取得93.5%的优良率。  
    ④2~5岁儿童,矫正手术较复杂(年龄愈大,手术难度也愈大),但多数仍可取得满意疗效。采用开放法延长跟腱,切开踝关节、距下关节后方关节囊,以纠正踝跖屈畸形。切开第1跖跗关节,必要时还切开跗舟和舟距关节内侧关节囊,切开关节囊而不切除组织,游离范围很小。将胫前肌外移至第3楔状骨或骰骨内侧。少数病人此肌发育不良,甚至缺如,需利用胫后肌,必要时利用砪长屈肌,经小腿骨间膜附丽于第3楔状骨。如前足内收严重,除切开内侧各关节囊外,常需在足外侧做一以外侧为基底的骰骨楔形切骨,以手法完全纠正前足内收畸形,然后转移肌腱建立肌力平衡。 
    ⑤对1~1.5岁以下婴儿给硫喷妥钠20mg/kg体重作为基础麻醉,使患儿保持睡眠状态;手术部位注射0.5%布比卡因5ml加等渗盐水25ml做局部浸润麻醉。因手术范围小,此种麻醉安全而效果满意。对较大儿童,采用基础麻醉如上,保持病人睡眠状态,辅以骶管麻醉。因手术操作范围稍大,此法麻醉较好。 

(2)手术方法 
    ①纠正马蹄畸形 包括三种手术: 
    a.经皮切断跟腱:适用于1岁半以下无严重僵硬的患儿,预计在跟腱附丽处行皮下切断能完全纠正踝跖屈者。摸清跟腱附丽处稍上方的腱索,做周围浸润麻醉后,将窄肌腱刀自内侧平行刺入(刀在跟腱前方),旋转90°,使刀刃正对跟腱,被动背屈踝关节保持跟腱紧张情况下,逐步切断跟腱,当跟腱纤维大部被切断时,可听到拉断剩余少许纤维的断裂声,应保留对跟腱营养有关的后侧腱旁膜的完整性(图11)。

      图11   跟腱皮下切断示意图 

②开放法延长跟腱:对年龄较大或幼小婴儿而僵硬严重者,采用开放法延长跟腱。在跟腱内侧做波状切口(可防止瘢痕挛缩),其长度根据延长需要而定(图12A)。游离跟腱下至其附丽处,上至肌腱肌腹交界处。将肌腱刀自跟腱中份插入,等分前后肌腱瓣,细心向远侧和近侧切开(图12B)。计算延长度,切断后瓣近端及前瓣远侧近附丽处并予延长(图12C)。重叠缝合,使后瓣光面位于皮下,以防粘连(图12D)。根据年龄及畸形程度一般延长1.5~4cm。年龄较大畸形严重者,常需Z形延长胫后肌,有时需延长砪长屈肌、趾长屈肌腱,以防足趾短缩形成屈曲状爪状趾畸形。 

           图12  跟腱开放法延长示意图
         A.皮肤切口;B.跟腱切开法;C.跟腿延长法;D.前后瓣缝合法
    

③踝关节及距下关节后侧关节囊切开:如跟腱延长后仍不能完全矫正踝部马蹄畸形,尚须同时切开后侧踝关节囊和距下关节囊。翻开跟腱两断端,显露砪长屈肌和腓骨长、短肌肌腱,将砪长屈肌肌腱向内侧牵开,腓骨长、短肌肌腱向外侧牵开,显露两关节囊,将其横形切开。在外侧切断跟腓韧带和距腓韧带,在内侧靠近跟骨切断三角韧带浅层,钝性剥离关节囊(图13)。 

图13   后侧踝、距下关节囊及部分三角韧带切开松解示意图

(2)胫前肌外移术 在足背内侧第1楔状骨的背侧做2.5cm长的纵S形切口(图14A)。游离胫前肌,在附丽处切断,稍向近侧游离。在同一切口处切开跖跗关节囊,以利纠正前足内收;较大儿童及内收畸形严重者,尚须切开楔舟、舟距关节囊(图14B)。在小腿中下1/3交界处,沿胫骨嵴外侧作约2.5cm之纵切口,显露胫前肌,将其远端由此切口抽出。在足背外侧做约2cm之小纵向S形切口,显露第3楔状骨或骰骨内侧。由此切口用长止血钳做一宽松皮下隧道,使胫前肌呈直线通过隧道抽出至此切口。此时可缝合跟腱延长切口和足背内侧切口。根据内翻程度,在第3楔状骨或骰骨内侧钻一骨洞(图14C),按Bunnell“拉出钢丝法”用32号或30号钢丝将胫前肌腱固定于骨洞内,保持肌腱一定张力,将钢丝结扎于足底,用多层纱布衬垫钮扣,以防压坏皮肤(图14D)。结扎时保持膝关节屈曲,踝关节背屈至85°位。操作时保持钢丝平直,防止扭曲折断。

               图14  胫前肌外移术
    A.皮肤切口;B.游离切断胫前肌;C.在第3楔状骨或骰骨内侧钻骨洞;D.用Bunnell拉出钢丝法固定胫前肌
    

(3)纠正足前部内收 大多数病人有不同程度的前足内收。婴幼儿症状不严重者,除行跟腱皮下切断和胫前肌外移外,不需其他处理;但如有明显的足前部内收,应通过显露胫前肌止点之同一切口,切开跖跗关节囊。年龄较大足前部内收畸形严重者,则需行足内侧各关节囊切开(图15),并在外侧切口做骰骨楔形切骨(以背侧及外侧为基底,宽约1~1.5cm)(图16),然后手法完全纠正前足部内收畸形。 

图15   内侧各关节囊切开

       图16   外侧骰骨切骨术
          A.皮肤切口;B. 骰骨切骨方法 

(4)跖筋膜切断术 对有高弓足和足底跖筋膜挛缩者,可做一辅助手术切断及剥离足底筋膜。在足跟内侧,跖侧面皮肤与背侧皮肤交界处,从跟骨结节内侧突开始,向前做直切口长约3cm,切口前端不能超过内踝前缘平面,以免损伤跖动、静脉和跖神经。分离显露跖筋膜在跟骨底的起端。助手将足前部背伸,拉紧跖筋膜,将跖筋膜的起端横行切断。用骨膜剥离器,从跟骨的内侧到外侧,先后将砪展肌、趾短屈肌和小趾展肌剥离。跖长韧带从跟骨伸展到骰骨,如有挛缩,应予松解。剥离应靠近骨面进行,以免损伤跖底神经、血管。剥离时亦不能损伤骨皮质和骨膜,以免在跟骨跖面形成新骨。 

①手术注意要点
    a.经皮切断跟腱时,应靠近其附丽处切断,否则跟腱回缩过松可发生仰趾足。 
    b.如发现跟部皮肤紧张,应放松止血带,观察皮肤循环。皮肤发白或怀疑血循环障碍时,应适当减少踝关节背屈程度,以免足跟皮肤坏死。 
    c.踝关节、距下关节后囊切开时,因跟骨向后上方移位,迫使距骨前移,使跟骨接近胫骨远端关节面边缘。切开前,应仔细定位,勿损伤骨骺软骨。 
    d.术中应认真游离和保护好胫后神经、血管,以免损伤。如游离不充分,畸形矫正后胫神经可发生牵拉性损伤。 
    e.转移胫前肌的附丽部位和方法应恰当。偏外、偏紧易发生仰趾外翻畸形;偏内、偏松、偏近侧则马蹄内翻畸形易复发。拉出钢丝法固定肌腱于骨洞内应有一定张力并保持呈直线。若转移肌腱固定时未进入骨洞,术后肌腱回缩将导致失败。转移肌腱应通过宽松的皮下隧道,使肌腱粘连少,滑动度好,作用直接,虽转移肌腱可呈弓弦状,但不影响肌腱的功能。 
    f.若术中发现胫前肌缺如或发育不良,应改用胫后肌转移。如胫后肌短缩严重,不用经前路皮下转移方法,而采用通过骨间膜向前转移至第3楔状骨的方法。但骨间膜开窗要够大,勿使嵌紧粘连。若胫前肌和胫后肌都缺如,可将砪长屈肌腱通过骨间膜前移,砪长屈肌腱的远侧断段缝合固定于趾长屈肌。 
    g.完全矫正畸形、建立肌力平衡和恰当的外固定是手术成功的关键。本术式通过跟腱延长切口可进行充分的后方松解;通过显露胫前肌止点的切口或经弧形延长该切口进行内侧各关节囊的切开松解;通过胫前肌转移重新附丽处的足外侧切口,可做骰骨楔形切骨术。应用上述措施,马蹄内翻畸形均能得到充分纠正而手术创伤较小。在此基础上作胫前肌转移,建立肌力平衡,维持已矫正的位置。转移肌腱能保持已纠正的畸形,而不能用以纠正手术未纠正的残余畸形。婴幼儿腿短肥胖,如石膏固定不好,易发生脱落,导致足跖屈,固定的钢丝断裂,转移胫前肌脱出,畸形复发,以致手术失败。长腿管形石膏固定时,应保持膝关节屈曲60°,踝背屈80°~85°及前足轻度外展位,注意作好石膏的塑形。 
    h.当马蹄内翻畸形矫正后,胫骨内旋畸形多可逐渐恢复,不必作胫骨旋转切骨术。 

②术后处理
    a.长腿管形石膏固定于踝关节背屈80°~85°、足轻度外展、膝屈60°位置,石膏成型后应立即自背侧中间完全松解,包括切开环形绷带。 
    b.观察全身情况,抬高患肢,观察足部循环,有无肿胀,石膏不可过紧。 
    c.2周后拆线,如有残余畸形,应予矫正,更换长腿石膏固定,患儿不得站立,防止钢丝崩断。 
    d.术后6周拆除石膏,并于足底部贴皮剪断钢丝,从足背细心拉出钢丝,切勿拉断,否则须切开去除钢丝。 
    e.术后6周拆石膏后,即可逐渐开始负重行走,一次手术完成治疗。 

5.残留或顽固性马蹄内翻足矫治术 
    较大儿童残留或顽固性马蹄内翻足的治疗是小儿骨科的难题。对这类畸形的病人应详细了解其过去进行的治疗情况,仔细检查患足的前足和后足畸形及功能,拍摄标准的前后位和侧位的X线照片并进行解剖关系的测量,分析其可能存在的神经病变、骨生长发育异常和肌肉不平衡等病因。根据其年龄、畸形的类型、严重程度和病理来选用合适的手术方法矫正。矫正这类畸形的手术方法包括软组织手术和骨性手术。一般说来,较大儿童更有可能要进行骨性手术,5岁以上儿童多半需行骨性手术。 

顽固性马蹄内翻足常见的畸形包括四种:①前足内收;②足的内侧柱缩短或外侧柱伸长; ③跟骨内旋内翻;④马蹄畸形。纠正前足残留的内收畸形可采用跖骨切骨术或足内侧松解及骰骨楔形切骨术矫正。 

(1)跟骨切骨术(改良Dwyer切骨术) 
    1963年Dwyer报道采用跟骨切骨术治疗顽固性跟骨内翻,于跟骨内侧做开放性楔形切骨,并嵌入从胫骨切取的楔形骨块,以增高跟骨内侧高度,矫正跟骨内翻。做此手术的最理想时间为3~4岁,尚无确定的最高年龄界线。但跟骨开放性楔形骨术,可引起内侧皮肤张力过大,导致内侧切口皮肤坏死。因而多采用外侧闭合性跟骨切骨,虽其可丧失部分跟骨高度,但安全可靠。 
    手术从外踝后下方至第5跖骨基部做切口(图17A)。骨膜下剥离显露跟骨外侧,用宽骨刀做一楔形切骨,基底朝外,其切骨的宽度应使去除楔形骨块后能矫正跟骨内翻为度(图17B)。保护腓骨肌腱,移除楔形骨块,向外推压跟骨至矫正位置(图17C)。缝合皮肤。必要时,从跖侧穿入克氏针固定切骨上下端。短腿管形石膏固定于矫正位。术后6周拔除克氏针,石膏固定3个月。 

              图17   外侧闭合性跟骨切骨术

(2)跟骰关节切除融合术(Dillwyn-Evans手术)  
    Dillwyn-Evans认为,先天性马蹄内翻足的基本畸形在跗中关节,而其他所有畸形都是适应性的。他认为,充分矫正跗中关节的畸形和充分松解足内侧所有挛缩的软组织,将取得满意矫正。主张一次手术完成足内侧挛缩软组织的松解和跟骰关节楔形切除缩短足外侧柱,使舟状骨回复与距骨关系正常位,第1跖骨纵轴与距骨成一直线关系。若作过足内侧松解术,亦可单独作此骨性手术。本手术适用于6岁以上儿童。  
    后内侧切口,Z形延长跟腱,切开踝关节及距下关节后侧关节囊以矫正马蹄畸形。Z形延长胫后肌,暴露距舟关节,切断其上、内、下关节囊。必要时切断跖侧的挛缩组织。以跟骰关节为中心与腓骨短肌腱平行做一4cm切口。向跖侧牵开腓骨肌腱充分显露跟骰关节。若前足有跖屈畸形,楔形切骨基底在背侧;若有“摇椅底”足畸形,楔形切骨基底在跖侧(图18)。用骨膜剥离器连接跟骰关节切除区和距舟关节,使Chopart关节(跗中关节)能作一体进行活动。将足的中份和前份向外侧扳,使第1跖骨纵轴与距骨排列成一直线。用1根克氏针固定跟骨和骰骨保持接触。必要时,用另一根克氏针横穿距舟关节。缝合延长的肌腱,缝合伤口,长腿管形石膏固定于矫正位置。术后6周拔除克氏针,石膏固定3个月,拆石膏后开始活动。 

图18   跟骰关节切除融合术

(3)内侧松解及跟骨远端切骨术 
    Lichtablau描述的跟骨远端外侧闭合楔形切骨术代替跟骰关节融合术,可以避免Dill-wyn-Evans手术引起的后足长期僵硬的不良后果。该手术主要适用于3岁以上儿童。同样先做足内侧软组织松解,接着在跟骨远端外侧做闭合楔形切骨,缩短足外侧柱,纠正足部畸形。切骨时注意保留跟骨关节面的完整(图19)。切骨后用一根克氏针固定,缝合伤口。术后长腿管形石膏固定6周,6周后拔除克氏针,改用短腿管形石膏继续固定6周。

    图19   跟骨远端外侧闭合楔形切骨术

(4)三关节融合术 
    足部三关节融合术是通过手术切除关节软骨面,楔形切除骨质,使跟距、跟骰和距舟三个关节融合,以矫正顽固的马蹄内翻足畸形,使足底能踏平,并保留踝关节的活动度,以改变足的外观和功能。对严重的足跖屈或内翻畸形有时需辅以跖筋膜切断、跟腱延长及胫前肌转移等手术。  
    本法适用于12岁以上残留僵硬的马蹄内翻畸形。12岁以下儿童,软骨成分多,足发育不全,不做三关节融合术,以免影响骨骺生长和足的发育。 
    在足背外侧,自第2楔状骨向后延伸至外踝下做一斜切口,暴露跟距、跟骰及距舟关节。用大切骨刀切除跟骨和距骨关节面,并切除以外侧为基底的楔形骨质,以矫正跟骨内翻畸形;用切骨刀横行切除跟骰关节和距舟关节面并切除以外侧为基底的楔形骨质,以矫正前足内收畸形;如有高足弓,应切除以背侧为基底的楔形骨质。如舟状骨显露困难,宜在内侧作一纵行辅助切口。切骨后观察足部畸形矫正情况,适当修整骨面,使三处骨面有良好接触,以便完全矫正畸形,并有利于骨愈合(图20)。保留取下的骨质,去除软骨部分,作为松质骨植骨,植于各关节周围,要特别注意在距舟关节部位多植些碎骨,防止形成假关节。
    少数病人残留严重僵硬的马蹄畸形,可采用Lambrinudi关节融合术。本法与上法稍有不同。术前将足部在尽量下垂位照侧位X线片,根据照片描图剪纸法计划切除骨质范围,使能达到纠正畸形的目的(图21A)。手术显露同上,去除上述三个关节的软骨面,按计划部分切除距骨头颈部,于舟骨下做一骨槽,使距骨前部嵌入槽中。因距骨已处于完全跖屈位,故三关节融合后,足不能再下垂(图21B)。
    术后长腿管形石膏固定足踝部于矫正位、膝关节屈曲30°,抬高患足,密切观察患肢血循环。术后12~14d拆线。必要时在麻醉下手法矫正残余畸形,保持踝关节于90°位,完全纠正内、外翻及足前部内收或外展畸形,并可改用短腿管形石膏固定。术后6周可在足底石膏外加橡皮垫行走,固定至骨愈合。术后共需固定12周。 


       图20   三关节融合术

           图21   Lambrinudi三关节融合术
               A. 切除骨质范围;B. 三关节融合后
    
    

6.严重马蹄内翻足四维相矫治术 
    对于严重的马蹄内翻足畸形,许多学者主张采取依赖三维相分析的一次性矫正手术治疗。手术矫正严重马蹄内翻足的常用方法存在以下问题:一次性矫正手术中神经、血管受到强力牵拉,从而限制了患足矫正的程度;手术需要充分显露,危及重要侧支血管,可能加重原有的循环障碍;切骨术移除足部部分骨质会缩短足长度;切骨术和其他手术,特别是对于需要多次手术的难治性畸形足,将使已发生僵硬的足部更趋僵硬。 
    Ilizarov于1989年提出“牵伸性组织发生(distraction histogenesis)”的概念和理论。缓慢牵伸活组织产生一种应力,可刺激和保持某些组织的再生和活跃生长,亦称“张应力”原理(tension-stress principle)。此原理的应用是基于时间参数和应力作用对组织代谢和生物学特性的影响,首先使控制骨愈合及骨与软组织的形成过程成为可能。近年来应用该理论和Ilizarov外固定装置矫治严重马蹄内翻足畸形取得良好结果。足踝部具有三维空间结构特性,其运动相当复杂,大多是在多个关节进行的三维相运动,因此三维空间结构的体系内部约束较少的外固定装置可用于对足踝部固定并对其畸形进行三维矫正。以往采用手术方法试图在一次手术过程中完成对畸形的三维矫正,而采用Ilizarov技术和张应力原理,增加了时间这个可调节的变量,在多个平面对畸形进行三维相矫正,所以是一种四维相矫治方法。在一些情况下,该方法还需要配合切骨手术,以实现马蹄内翻足各个畸形因素的纠正。如存在肌力不平衡,待畸形矫正后仍需建立肌力平衡。该方法对严重马蹄内翻足的矫治效果好,且能较好地保持患足长度和功能。  

采用此装置矫正足部畸形有两种方式: 
    (1)非切骨法 适用于关节面对应关系正常,无固定骨骼畸形的病例。但8岁以下儿童例外,因其足部诸骨仍有可能再塑形。畸形矫正后仍须建立肌力平衡。对于延误治疗的马蹄内翻是,将Ilizarov装置固定于胫骨近端,该装置在远侧以一半环固定足后部,另一半环部固定足前部,钢针固定跟骨及诸跖骨。在足内侧和外侧,用单螺纹杆将前足和后足半环连接至可旋转的铰链,这样可以在多个平面缓慢拉伸前足,改变其与后足的相对位置关系。通过后内侧和后外侧螺纹杆将后足环连接至胫骨近端环,矫正后足的跖屈内翻畸形。前足环通过前外侧的一根螺纹杆连接至胫骨近端环,牵拉前足向上以矫正其跖屈和内翻畸形。在安装外固定装置后7d内或更早即可开始矫正。开始时为每天1mm,分为每次0.25mm的4个增量,如能耐受也可加快矫正速度。畸形矫正应进行至预定的矫枉过正位置,然后仍用外固定装置保持已获得的矫正。在保持位置期间,可戴上塑料矫形支具负重。 

(2)切骨牵伸法 适用于:有固定骨畸形的8岁以上患者,软组织牵伸或松解可能导致关节面丧失对应关系(不可能再塑形);神经肌肉丧失平衡的患者,其他方法不能保持矫正位置;曾行关节融合术或有骨不连者。应用Ilizarov外固定装置做缓慢牵伸,配合用以改变整个足部与小腿及地面相对位置关系的U形切骨术(图22)或用以改变后足、中足和前足三者之间位置关系的V形切骨术(图23),从而实现马蹄内翻足各个畸形因素的矫正。延误治疗或严重的复发形马蹄内翻足,因跗间关节和跗跖关节动度有限,不可能因此法改善其动度。在畸形矫正期、位置保持期和康复期,须经常对此体系的各个部件进行调整,颇费时间,整个治疗过程常须延续半年以上。 

     图22   U形切骨术后应用外固定架矫正畸形示意图

     图23   V形切骨术后应用外固定架矫正畸形示意图 


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