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    颈椎双侧关节突脱位

    【概述】

颈椎双侧关节突脱位是典型的屈曲性损伤,可发生在颈2~7之间的任何节段,但以颈4以下最多见。 

    【病理与病理生理】

在同一损伤平面的两个关节突关节脱位是主要病理变化。由于过度屈曲性外伤,在损伤平面活动单位的全部韧带结构,包括前、后纵韧带,棘间韧带等均遭撕裂,椎间盘也不例外。受累的椎体向前下方脱位,并可伴有关节突骨折,损伤节段的椎管形态严重破坏和容量变小,脊髓在脱位椎体的后部,或相邻脊椎后结构前部受到挤压或剪切等损伤,严重者脊髓可完全横断。

    【病因与发病机制】

当头颈部遭受屈曲暴力作用时,颈椎活动单位的支点位于椎间盘中央偏后部。由于颈椎的小关节突关节面平坦,且与水平面呈45°交角,骤然屈曲外力,引起上位颈椎的下关节囊撕裂,关节突翘起。随着外力的惯性和头颅的重力作用,使已移位的下关节突继续向前滑动移位,整个上位椎体也伴随前移。作用力消失后,因颈部肌肉收缩作用呈弹性固定。如果上下关节突关节相互依托,形成顶对顶,即为“栖息”状态;如果上位脊椎的下关节突,超过了下位脊椎的上关节突,形成背靠背,即为“交锁”状态(图1)。

   图1 颈椎屈曲引起小关节脱位及交锁

    【诊断要点】

     临床表现

1.临床表现  颈椎疼痛,伸展屈曲和旋转功能受限。头部呈强迫性前倾畸形,颈部肌肉痉挛。压痛广泛,但以脱位部最明显。 
    合并脊髓损伤者则伴有程度不同的瘫痪或伴有神经根疼。损伤位置在颈4以上者常合并有呼吸窘迫。

2.X线特征  损伤节段椎体前移的距离至少是椎体前后径的1/2,上位颈椎的下关节突位于下位颈椎上关节突的顶部或前方,两棘突间隙增大。在前后位X线片显示小关节并不十分清晰,但钩椎关节紊乱,或二椎体边缘相互重叠。 

    【治疗概述】

急救治疗并保持呼吸道通畅,在全身状况允许的条件下进行下一步治疗。

     非手术治疗

颅骨牵引是首选方法(图2,图3)。牵引重量从3~4kg起,逐渐加重牵引重量。每隔30min床边拍摄颈椎侧位片,观察复位情况。同时密切注视血压、脉搏,保持呼吸道通畅更为重要。在不加重神经症状的条件下,重量可加大至10~15kg。开始时颈椎保持轻度屈曲位(约20°),严防过伸。脱位的关节突牵开后,在肩背部垫一软枕。并将牵引方向改为略伸展。一经复位,立即减轻牵引重量为2kg,取略伸展维持牵引3~4周后用头颈胸石膏固定3个月;或持续牵引3个月,直至骨折愈合。



      图2 颅骨牵引准确的位置
    
    

      图3 颅骨牵引(钉有穿入内板的危险)
    

     手术治疗

(1)适应证:在非手术治疗时脊髓损伤症状逐渐加重者;骨折脱位经闭合复位失败者;闭合复位后仍有明显的椎间盘损伤及骨折片突入椎管者等。 

(2)手术方法 
    ①后进路复位、减压和固定融合术:在颅骨牵引下,气管插管麻醉,俯卧位,头部置于头架上略屈曲位。取后正中切口暴露棘突、椎板和脱位的关节突,将脱位关节突的上关节突做部分切除,用钝骨膜剥离器伸入关节突的下方间隙,在牵引下缓慢撬拨使之复位。复位后颈椎伸展,用钢丝作棘突连环结扎固定并可植骨融合。合并脊髓损伤宜同时作损伤节段椎板切除减压,再固定融合。 

②前路复位、减压和融合术:准确定位后,将损伤节段的椎间盘切除。在持续颅骨牵引下,用骨膜剥离器伸入椎间隙,以下位椎体作为杠杆支点逐渐加大撬拨力量,用手指推按脱位的椎体使之复位。复位后,如有骨折片突入椎管,应细心加以挖出。将自体髂骨植入间隙固定融合。  手术复位后,持续牵引3~4周,改用头颈胸石膏或颈领固定3个月,至骨性愈合。 


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最后修改人:黄玉丽      





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