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    自发性食管破裂

    【别名】

Boerhaave综合征;呕吐后食管破裂

    【概述】

自发性食管破裂为一凶险急症。1724年Boerhaave首先报道1个尸检证实的病例,故又称Boerhaave综合征。1947年Barrett首先用手术修补的方法治愈1例。其实,本病的发生并非“自发”,而是因某种原因使胃和食管腔内压力短时间内急遽升高,造成食管壁破裂,其中最常见者为剧烈呕吐所引起的食管破裂,故本病也称为呕吐后食管破裂。

    【病因与发病机制】

正常情况下,呕吐是人体多部位共同协调发生的动作。膈、腹壁、胃强力收缩,UES和LES松弛,胃内容物便顺利通过胃与食管排至体外,完成呕吐动作。这种协调在醉酒之后便发生障碍,如UES不开放,或食管某部位发生暂时性痉挛,均可造成食管腔梗阻,此时大量胃内容物急剧涌入食管,使腔内压过分升高,胃内压力可达850mmHg,食管内压力可达5~10磅/平方英寸,从而造成食管壁的破裂。大量应用镇静剂而意识不清,或中枢神经系统特别是中脑与下丘脑有病变时,同样可影响呕吐的正常进行,引起食管破裂。

小于呕吐的力量也可致食管破裂。高空坠地、腹部打击伤、大笑、举重、打哈欠、惊厥、分娩和用力排便等情况下发生食管破裂者均有报道。

食管黏膜是否健康也与发病有关,有溃疡性食管炎的病人更具有危险性。实验证明,如果把食管黏膜剔除,仅用原来1/3的压力就足以使食管破裂。

    【病理】

最常见的破裂部位在食管下1/3段,左侧壁尤多见,占80%,发生于右侧壁和食管中1/3段者亦可见到。裂口均呈纵长形,因食管的纵行肌较为强大。一个裂口者多见,亦可见多个裂口。裂口小者在术中几乎难以寻觅,长者可达10cm以上,一般以5~7cm长为多见。

食管破裂多直接破入胸腔,也可能纵隔胸膜完整,消化道内容物局限于纵隔内,往往于数日后才破入胸腔。
     食管破裂后,消化液和食物溢入纵隔或胸内,迅速发生感染,胸膜受激惹产生大量渗液,压迫心肺,引起病人的呼吸循环功能紊乱,而且由于脱水等因素,病人很快进入休克状态,48h可致死亡。未经正确处理的病人,很难存活1周以上。
    

    【诊断要点】

     临床表现

80%的自发性食管破裂发生于男性,70%~80%是在酒醉饭饱之后由呕吐引起,其中50%的病人为嗜酒者。

本病起病突然,病人感下胸部、上腹部和背部有持续性剧痛,呕吐物中含有咖啡渣样或血性物,大量呕血较少见。由于一侧或双侧气胸和大量胸腔积液,病人感气短,甚至呼吸困难。病人常诉口渴,但饮水后引起痛性吞咽困难,更可使胸腔积液增多,呼吸困难加剧。

查体可见病人多处于休克状态,有心动过速、血压下降、呼吸困难与发绀,颈部可扪及皮下气肿,有一侧或双侧气胸和胸腔积液体征。常有脱水,故尿少或无尿。上腹部强直和压痛,常被误诊为溃疡病穿孔,甚至被做了剖腹探查手术。本病还应与心肌梗死、自发性气胸等鉴别。

     影像学检查

X线检查 如食管破裂局限于纵隔内,胸部平片则显示纵隔气肿及增宽,如纵隔存在较多液体,气肿可被遮蔽,仅能见到纵隔增宽影像。如破溃至胸腔,即显示液气胸,膈下不见积气。吞服造影剂可证实诊断,其准确率达95%,造影可显示食管破裂部位以及是哪一侧胸腔受累。碘化油有一定粘稠度,虽显示甚小的破裂口较差,但最常应用,其他如泛影葡胺等亦可应用,一般不用钡剂造影。

     诊断技术

胸腔穿刺 是十分有用的诊断方法。穿刺液为棕色,有酸臭味,含高浓度的消化液。口服亚甲蓝稀释液后穿刺抽出蓝染的污秽胸液是诊断本病最准确的方法。内镜检查可造成进一步的食管创伤,故不宜采用。

    【治疗概述】

外科治疗是惟一的救治方法,手术的成功率与发病后距接受手术时间的长短成反比。

发病不到24h的病人一经诊断证实,即应在短时间内做好急症手术的准备工作,包括禁饮食、补液、纠正电解质紊乱、应用大剂量广谱抗生素、留置胃管减压等,术前胸腔穿刺或引流可缓解胸液和积气对心肺的压迫,减少麻醉中的危险。 多数病人经手术修补之后全身情况明显改善,恢复顺利,但病期长、手术延迟的病人,术后仍有感染中毒症状,需继续对症处理。

发病超过24h的病人,因胸内感染较重,手术修补失败的可能性很大,危险性亦大(死亡率达60%),多数病人仅能采取保守治疗,如禁饮食、胸腔闭式引流、空肠造瘘等措施,使食管破口自行愈合。此种情况下不宜行胃造瘘术,以免管饲后胃食管反流但大量流质食物溢入胸内。在手术时机上不一定拘泥于24h这一时限,因为发病2天或3天的病人,如胸内污染和感染不重,全身情况尚好,仍可考虑手术,且能取得修补成功。

本病是一种以胸腔大面积严重感染为主的急症,除手术修补外,其他更复杂的手术操作如食管切除、食管内翻拔脱等,均不宜采用,以求降低手术死亡率。食管外置手术固然简单易行,但后期处理比较复杂,以不施行为好。


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