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   疾病 >> 普通外科

    食管癌

    【概述】

食管癌在我国是最常见的恶性肿瘤之一,对此病有古老的历史记载,民间俗称为“噎嗝”。

    【流行病学】

     分布特点

食管癌在世界各地均有发生,但常集中分布,形成高发区。伊朗、俄罗斯、东非等地均有高发区。我国太行山地区、四川盆地西北部、广东沿海、江苏北部等地均有高发区存在。发病率常在相距不远的地域就有很大差别,最高与最低可相差100倍。河南林县35~64岁男性食管癌世界人口调整发病率为478.87/10万,河南调整死亡率每10万人口为32.22人。高发区林县的回顾调查说明该地几十年来发病率与死亡率基本稳定。

发病在性别上有差别,高发区太行山周围地区男女比例为1.6:1,低发区则差别较大。发病年龄调查显示30岁以下的人群少见发病,30岁以上随年龄的增长而死亡越来越多,以60~69岁年龄组占比重最大(37%~39%),其次是70岁以上(占28%)和50~59岁(占23%)两组。

不同民族之间的食管癌发病率有差异。在我国,哈萨克族多见(33.90/10万),苗族最低(1.09/10万)。亚洲的中国人和日本人高于欧美。美国黑人高于白人。高发区移民至低发区后,发病率明显高于当地人,且历经数代,居高不下。

高发区动物患食管癌也有报道。太行山高发区已见到猕猴患食管癌,有的动物存在食管上皮重度增生或乳头状瘤。

    【病因与发病机制】

食管癌的发病是多因素的,重点研究因素有以下几项: 1.饮酒 我国多年调查的结果表明,过多饮酒与食管癌发病有关。虽不能证明酒本身有致癌作用,但酒精可能起致癌物溶剂的作用,许多致癌物如亚硝胺类物质、铅、酚类化合物等均可存在于酒中。

2.吸烟 调查发现,高发区居民吸烟者相当多见,相对而言,不吸烟居民多的地区,食管癌发病则少。我国豫、冀、晋、川、粤等省调查发现,高发区男性居民吸烟与食管癌的发生明显相关。但吸烟对食管癌的发生远不如对肺癌、喉癌的发生影响大。也有的材料证明,高发区吸烟者并不普遍,有些患者并无吸烟史。尸检证实长期吸烟者的食管上皮增厚,细胞呈不典型增生,且此变化与吸烟量大小和吸烟时间长短有关。

3.亚硝胺类化合物 该类物质为强致癌物,其中十几种能引起实验动物的食管癌。高发区的粮食中,亚硝胺的阳性检出率高于非高发区。研究还证实了高发区居民所食用的酸菜含有大量和多种硝酸盐与亚硝酸盐物质,其提取液与浓缩液可诱发大鼠的胃腺癌和肝肉瘤。高发区居民从膳食中摄入亚硝胺的量与食管癌发病率成正相关。

4.真菌 有10多种真菌被证明能诱发动物不同器官的肿瘤。高发区粮食中真菌污染较重。虽然从切除之食管癌标本中检出真菌,但未证实其能诱发食管癌尚。

5.微量元素 微量元素随食物摄入体内,近年注意到它的含量多少与食管癌发病可能有关。从食管癌高发区逐渐过渡到低发区,许多元素在饮水和食物中的检出率逐渐增多,而硝酸盐类物质则相反。钼是被重视的微量元素之一,微量可以抑制癌的发生,过量则可能有利于癌的发生。在高发区,钼在居民的夜尿、头发与血清中的含量均较非高发区居民为低。锌在高发区居民体内水平亦很低。维生素的体内摄入量多寡与癌的发生关系密切,高发区居民体内维生素B2、维生素A水平均低于合格水平,这些维生素和锌对维持食管上皮的完整均很重要。维生素C能阻断体内亚硝胺的合成。

6.遗传因素 遗传流行病学调查表明,食管癌病人有阳性家族史者占24%~61%。高发区的阳性家族史者亦多,有明显的家族集聚现象。当然,虽然这种现象表明了高发家族有明显的
     遗传易感性,但也不能忽视共同的生活环境这一因素。高发家族和低发家族染色体畸变率的高低差异十分显著。

    【病理】

食管癌的临床病理分型有一定临床和预后意义。根据临床症状、X线造影、大体标本和病理所见,可分为5型。
     1.髓质型 此类型最为常见。常有较明显的外侵,肿瘤在食管壁内生长、浸润,使管壁明显增厚,累及食管周径的全部或大部,管腔因而狭窄。肿瘤上、下端的黏膜面呈坡状隆起,病变中部的黏膜常有深浅不均的溃疡。切面上肿瘤呈灰白色、均匀、坚硬的实质性肿块,肌层轮廓消失,或因肿瘤的浸润而变厚。癌组织多已侵透肌层达纤维膜。镜检可见黏膜层常有溃疡,癌组织常在周围较完好的黏膜下和肌层中潜行性浸润。癌组织成片或成串排列,浸润食管壁各层,形成很厚的肿块。

2.蕈伞型 因病变常只占管腔的大部,病人吞咽症状多较轻,肿瘤呈椭圆、扁平形,周边突起或外翻,界限清楚,形如蘑菇。病变中部有浅溃疡,溃疡底凹凸不平,为灰褐色渗出物覆盖。切面可见肿瘤边缘向腔内隆起。肿瘤较薄,食管壁增厚不明显镜检可见黏膜面肿瘤常有突起,癌细胞常呈较大的片、块状排列,浸润常较局限。外侵不明显,故易切除。

3.溃疡型 较少见,病人吞咽困难症状不重,但胸背疼痛常较明显,晚期易穿孔。肿瘤为一凹陷而界限清楚的孤立溃疡,边缘稍隆起。溃疡较深,其底部凹凸不平,深达肌层或穿透大部肌层。病变不累及食管全周。切面见肿瘤较薄,溃疡底部更薄,溃疡周围瘤组织不多。镜下可见溃疡多为坏死的瘤组织,出血和炎细胞浸润较明显。

4.缩窄型 病人进行性吞咽困难症状较明显。肿瘤在食管壁内浸润,形成明显的环形狭窄,一般长度约3cm左右,很少超过5cm。肿瘤呈向心性收缩,上、下端黏膜呈辐射状皱缩。切面见癌组织较坚硬,纤维化很明显。镜检可见癌细胞多排列成较细小的条索,浸润食管壁并侵透肌层。虽病变较短,但外侵常较严重。

5.腔内型 此型以食管鳞癌为多,癌肉瘤较少见。肿瘤主要向食管腔内生长,管腔随之增宽扩张,因肿瘤只累及食管壁周径的一部分,其余管壁较正常,故吞咽困难症状不甚重。肿瘤体积巨大,表面有不规则的浅糜烂区。癌组织只侵及部分食管肌层,少数侵透肌层。镜下可见食管鳞癌肿瘤细胞分化多较差,细胞排列常较弥散,细胞体积小,胞浆少。食管癌肉瘤的腔内息肉状肿物内多为纤维肉瘤、平滑肌肉瘤或软骨肉瘤成分,肿物表面被覆萎缩的鳞状上皮,癌的成分多为鳞状细胞癌,常位于息肉状肿物蒂的基底部,受累黏膜粗糙不平,常呈原位癌或早期浸润癌。癌与肉瘤成分有时仅仅是碰撞现象,有时是混杂存在,两者并无过渡形式。

    【诊断要点】

     分型分期

【病变部位分段】
     目前我国采用UICC1987年制定的食管分段标准:
     1.颈段    自食管入口或环状软骨下缘起,至胸骨柄上缘平面,距上门齿约18cm。
     2.胸段  分上、中、下三段。
     (1)胸上段:自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面,距上门齿约24cm。
     (2)胸中段:自气管分叉平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半,其下界约距上门齿32cm。
     (3)胸下段:为气管分叉平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半,其下界约距上门齿40cm。胸下段也包括食管腹段。
     跨段病变应以病变中点归段,如上下长度均等,则归上面一段(图29-12)。

图29-12 食管分段(UICC,1987)

【分级与分期】
     目前通用的是UICC国际TNM标准(1987):
     T   原发肿瘤
     TX  原发肿瘤不能测定
     TO  无原发肿瘤证据
     Tis  原位癌
     T1  肿瘤只侵及黏膜固有层或黏膜下层
     T2  肿瘤侵及肌层
     T3  肿瘤侵及食管纤维膜
     T4  肿瘤侵及邻近器官
     N   区域淋巴结
     NX  区域淋巴结不能测定
     NO  无区域淋巴结转移
     N1  区域淋巴结转移
     食管的区域淋巴结定义:
     颈段食管癌:颈部淋巴结,包括锁骨上淋巴结。
     胸段食管癌:纵隔及胃周淋巴结,不包括腹腔动脉旁淋巴结。
     M  远处转移
     MO  无远处转发转移
     M1   有远处转移
     食管癌的TNM分期
     0期  TisN0M0
        Ⅰ期T1N0M0
     Ⅱa期 T2N0M0
        T3N0M0
     Ⅱb期 T1N1M0
        T2N1M0
     Ⅲ期 T3N1M0
        T4任何NM0
     Ⅳ期 任何T,任何N,M1
     以上分期以病理检查为依据,应以PTNM分期为记号。

     临床表现

食管癌的发生是一个十分漫长的过程,特别是癌前阶段,为时更长。大致可将食管癌的全过程分为癌前期、早期、中期和晚期四个阶段。
     1.癌前期    历时很长,可达30余年。此期食管基底细胞有轻度、重度增生,或不典型增生。细胞核染色深,较正常细胞核大4~5倍。此期病人无任何症状,如经有效处理,可逆转为正常状态。

2.早期    多数病人有肯定的但较轻微的症状,主要表现为进食时胸骨后不适、摩擦感、微痛或异物停留感。这些症状只见于吞咽时,开始为间歇出现,以后逐渐变为经常性。少数早期病人可以出现转移,故目前常应用“表浅癌”一词来指病变。

3.中晚期    大多数病人有不同程度的吞咽困难症状,呈进行性加重。至病变侵及食管全周时,症状即很明显,进食后呕吐或吐涎液,严重者滴水不入,病人消瘦、脱水,甚至出现恶液质。肿瘤明显外侵时,有胸痛、背痛、声音嘶哑。肿瘤可穿孔至呼吸道形成食管气管或支气管瘘,或穿透至大血管引起致命性大出血。

     影像学检查

1.放射线检查    空腹下进行。食管梗阻重者,宜用稀钡剂。疑有食管气管瘘者,应采用碘油造影。病人取立位,行左、右斜位等多轴透视观察,从食管起始部一直到胃底部。应注意食管的位置、形状、黏膜和运动功能改变。常规行食管黏膜造影以及食管充盈像检查。黏膜像检查对可疑早期癌尤不可缺。CT检查亦可用于食管癌的检查。食管癌时,食管壁局限型或环形增厚,大于食管壁的正常厚度3mm,局部可见软组织肿块,管腔偏心或闭塞,通过观察食管与周围组织之间的脂肪间隙可了解肿瘤向食管壁外浸润生长的程度,并可观察有无纵隔内肿大淋巴结及胸内其他部位的转移,亦可观察肿瘤对气管的侵犯情况,可见气管受压、移位等。观察肿瘤与胸主动脉接触面的大小,可判断手术切除肿瘤可能性的大小。

2.内镜检查     总的来说,并非全部食管癌病人均须接受内镜检查。中晚期病人就诊时放射线造影已有阳性结果,所以,将行手术切除的病人不一定还要做内镜检查。但对早期病人,内镜检查十分必要。对不能区别良性与恶性病变,或原为良性病变,现疑有恶变时,或放射治疗前等情况,均需内镜检查。表浅癌在内镜下有多样表现,如黏膜局灶性糜烂,局灶性充血,黏膜面小结节,局限型粗糙,表浅小溃疡,带蒂小息肉,局限型微隆起之小白斑等。不易判断时,可以1%甲苯氨蓝或3%~5%Lugols液染色,前者为亲肿瘤性,肿瘤部位蓝染,后者为亲黏膜性,正常黏膜棕染,肿瘤部位不着色。

     诊断技术

细胞学检查     此项检查又称“拉网”检查,是食管癌的重要检查方法之一,既可用于高发区普查,也是医院常规应用的诊断方法。细胞的采集是用带网气囊从食管中获取瘤细胞。检查时先将网囊送进胃内,充气后向上回抽。利用气囊表面线网所形成的粗糙面与食管表面密切接触,将黏膜表面可能存在的癌细胞沾附于网囊上,带出体外。然后涂片、固定、染色和镜检。根据病理形态特点,将食管脱落细胞分为5级,分别为Ⅰ级;正常细胞;Ⅱ级:轻度增生;Ⅲ级:重度增生;Ⅳ级:近癌;Ⅴ级:表浅癌。

    【治疗概述】

1.外科治疗
     (1)手术原则:病变属、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期者,如全身情况许可,应争取外科治疗。外科手术的进路、途径、吻合部位、重建方法等方面应取决于病变情况、病人身体条件,以及医生的擅长、经验和习惯等因素,难作硬性规定。但下列原则仍应遵循:
     ①病变比较局限的情况下,应力求彻底切除肿瘤。因此,术中应切除足够长度的食管,并行充分的淋巴结和食管旁结缔组织清扫。切除长度一般应距离病变边缘至少5cm。

②病变有广泛转移或明显外侵,并经探查判断不可能行根治性切除时,应争取姑息性切除,以改善症状和延长生命。术后再辅以放射或药物治疗。

③肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态,并确定不能切除时,应根据病人吞咽困难程度、周身和术时情况等考虑是否进行减状手术,如食管胃转流吻合术、胃造瘘术、安放记忆金属支架、腔内置管术等,或中止手术。

④手术与放射综合治疗是近年临床研究的重要课题。由于单纯手术后肿瘤复发率高,采用术前或术后放射治疗可提高疗效。术前放疗是希望通过放疗使原发肿瘤缩小,外侵减轻,淋巴结转移率降低,从而提高手术切除率和远期生存率。此项综合治疗对于中晚期食管癌尤为适用。术后放疗亦是常用方法,手术中如发现有较多的淋巴结转移和明显外侵,或有肿瘤组织残存,均应采用术后放疗。

(2)术式:食管癌外科治疗的手术方法基本上有以下几种: ①经左胸食管癌切除及胸内食管胃吻合术。适用于胸中、下段食管癌,是目前最常采用的术式,经左胸后外侧切口。食管胃吻合方法除手工缝合外,还可应用吻合器行机械吻合。

②经左胸食管癌切除及颈部吻合术。适用于胸上、中段病变,既增加了切除长度,又便于发生吻合口瘘时进行处理。颈部吻合口瘘较胸内吻合口瘘更易于处理,危险性小。经颈部左侧胸锁乳突肌前缘的斜切口,胃经食管床或主动脉弓前上提至颈部吻合。

③经右胸食管癌切除及颈部食管胃吻合术。此术式须经腹部切口游离胃,为三个切口的手术。

④食管癌切除及结肠移植重建术。结肠用予食管重建的优点是可游离出较长的长度,具有固有血管弓,且抗酸性强。常用术式为横结肠顺蠕动经胸骨后或食管床重建食管。在颈部与食管近端吻合,在腹部与胃吻合,结肠两断端吻合,共3处吻合。

⑤食管癌切除空肠移植重建术。采用空肠进行食管重建有血管蒂短、肠管屈曲较多、手术易失败等缺点,应用者不多,除非用带血管蒂之空肠段,其血管在胸内与适宜之胸内血管吻合。

⑥非开胸食管癌切除术。适用于病变较早,无或仅有轻微肌层受侵病例。通过腹部切口游离胃,从贲门处切断,食管末端内翻,由颈部切口拉出,并把胃带至颈部行食管胃吻合术,不开胸。此术式不能清除胸内淋巴结。

(3)手术并发症:食管癌切除手术规模大,步骤多,故相应地有一些严重并发症。 ①吻合口瘘。发生于胸内的食管胃吻合口瘘是最凶险的并发症,但目前其发生率已降至1%以下。此并发症发生原因很多,已知吻合口张力大、食管胃黏膜对合不良和吻合口局部感染为主要原因。发生后的处理原则为充分的胸腔引流,给病人以足够的营养支持。肠外营养难以长期应用,故以空肠造瘘为宜。

②乳糜胸。由于术中游离肿瘤时损伤胸导管所致。有一部分病人可经保守治疗获愈,多为乳糜渗漏量少的病人。如乳糜渗漏量大而得不到及时处理,可致严重脱水和营养不良,有生命危险。此种病人应及早手术结扎胸导管。对行胸中段食管癌切除的病例,如常规在膈上结扎胸导管,几乎可以杜绝此并发症的发生。

③胃食管反流病。由于手术破坏了抗反流屏障,术后发生胃食管反流者甚多,内镜下最常见的表现为食管黏膜糜烂,甚至出现溃疡。术后不宜长期服用抗酸剂和抑酸剂,为了减少反流,只能长期采取半卧位睡眠和睡前减少进食等措施。

④膈疝。可在术后任何时期甚至多年后发生,只要注意术中封闭膈肌切口时缝合不要过稀,此并发症是完全可以避免的。

⑤其他如术后心血管和肺的并发症在老年人中甚易发生。

(4)手术疗效:食管癌的手术切除率近年已升至90%以上,死亡率降到3%~5%,有的已降至1%以下,但疗效仍欠满意。以中晚期为主要手术治疗对象的病例,5年、10年、15年和20年生存率分别为29.28%、20.55%、12.62%和7.3%。而早期病例术后5年、10年、15年、20年和25年生存率分别为92.6%、71.6%、62.7%、50%和48%。故疗效差的原因是多数病人接受手术治疗为时过晚。

2.放射治疗 食管癌放射治疗的适应证较宽,除了食管穿孔形成食管瘘、远处转移、恶液质、严重心肺肝等器官疾患外,均可行放射治疗,但病变长度以不超过8cm为宜,进食状态以能进半流食或普食为好。放疗前争取有细胞学或病理学诊断依据。
     (1)照射范围:长度应超过病变两端至少各3cm,宽度一般为5~7cm。最好使用三野以上照射(前正中野及左、右后斜野),保证脊髓量在其耐受量以下。

(2)剂量:肿瘤量(不作肺校正)为60cGy 6周,30次,或70Gy 7周,35次。周剂量10Gy。

(3)姑息放疗:病人一般情况差,病变长度超过8cm,有锁骨上淋巴结转移者,为了缓解进食困难、气管受压产生的呼吸困难以及骨转移产生的疼痛等,均可行是姑息性放疗。

3.化学治疗 至少有十种以上的药物经实验室和临床研究证明对食管癌有一定疗效。联合化疗方案比单药应用有较好的效果。

凡不宜手术或放疗的各期病人、晚期及广泛转移病人均可行化疗。骨髓及肝、肾、心、肺功能基本正常,能进半流质以上饮食者,可先用化疗和支持治疗,待取得一定程度缓解后,再采用其他方法治疗。化疗还可作为手术或放疗后的巩固治疗及手术或放疗后复发、转移病人的治疗。

年老体弱,恶液质病人,心、肝、肾功能严重障碍,有感染发热、食管出血或穿孔者,骨髓功能低下,白细胞低于3.0×109/L,血小板低于50×109/L,严重贫血或有出血倾向者,均属化学治疗的禁忌证。

常用联合化疗方案有DPV方案(顺铂+平阳霉素+长春新碱)、DBV方案(顺铂+博莱霉素+长春地辛)、DMP方案(顺铂+丝裂霉素+平阳霉素)、CFB方案(环磷酰胺+氟尿嘧啶+博莱霉素)等。各种方案药物组成的选择原则主要是根据病理类型、药物的作用机制、在细胞增殖周期中的作用部位、单药疗效、主要毒性以及病人的体质状况来决定。


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最后修改人:黄玉丽      





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