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    胸内甲状腺肿

    【概述】

胸内甲状腺肿是指无论何种原因,在纵隔内任何部位发现的甲状腺肿。胸内甲状腺肿包括一切甲状腺良、恶性肿瘤,其中良性者包括甲状腺肿、甲状腺腺瘤、囊肿等,恶性者为甲状腺癌。胸内甲状腺肿发生率低,国外报道为0.6%(Cichon,1998年)。

    【病因与发病机制】

胸内甲状腺肿的原因基本可分为两种。其一为坠入性胸内甲状腺肿,是肿大的甲状腺由于重力作用,以及颈前深筋膜和两侧颈前肌的限制作用,沿此间隙坠入纵隔内,形成胸内甲状腺肿,此类胸内甲状腺肿实际上来源于颈部甲状腺,与颈部甲状腺肿相连,其血液供应主要来源于甲状腺下动脉其及分支,临床上胸内甲状腺多属此类。其二为胸内异位甲状腺,是由于胚胎期部分甲状腺胚基脱离原基并在纵隔内发育而成,有时亦称迷走性胸内甲状腺肿,该类型甲状腺肿与颈部甲状腺不相连,其血液供应来源于胸部的血管,可发生于纵隔内任何部位,临床比较少见。

    【诊断要点】

     临床表现

任何年龄均可发病,但40岁以上较多,尤以40~50岁发病率为高。女性病人是男性病人的3~4倍。临床表现与甲状腺肿的大小、位置、是否压迫邻近脏器有关。胸内甲状腺体积小的病人,多无自觉症状,常常在查体时由X线片发现。出现临床症状主要是由于肿块压迫周围器官引起,如压迫食管支气管时出现咳嗽、喘鸣、呼吸困难,甚至出现上腔静脉梗阻综合征,压迫喉返神经出现声嘶,压迫膈神经引起膈肌麻痹。如伴有甲状腺功能亢进,则临床出现突眼、易激动、食欲增加等症状。查体可见:颈部甲状腺肿大并向下延伸,不能触及下极。如为异位甲状腺肿,颈部甲状腺可无肿大。

     影像学检查

诊断主要靠影像学检查。
     1.X线 常规胸片显示上纵隔增宽,或显示上纵隔区弧形向外突出的阴影,可向一侧或两侧突出,由甲状腺左侧叶起源的甲状腺肿受到锁骨下动脉及主动脉弓的阻挡,而右侧除无名动脉阻挡外,其间隙较松,因此胸内甲状腺肿突向右侧者多见。肿块呈圆形或椭圆形,边缘光滑,上缘可伸入颈部,阴影内可有钙化,钙化常呈环状或弧线形,胸内甲状腺肿无论良恶性均可出现钙化是其特点。有时在X线片上可见到气管受压征象,或吞钡见食管受压征象。

2.CT检查 可更详细的了解肿块内部结构以及与周围组织器官的关系。CT可显示肿块与颈部甲状腺相连续,但胸内异位甲状腺则无此关系。肿块边界清楚,可见肿块内小颗粒状钙化,其CT值低于颈部甲状腺而高于周围肌肉,常伴有气管的受压或移位。CT扫描很难确定甲状腺肿的良恶性。MRI检查主要用于发现胸内甲状腺肿与周围大血管的关系,或显示胸内甲状腺肿的血液供应来源。

3.放射性核素检查:一般根据甲状腺的亲和性,可选131Ⅰ和99mTc,但最常用的是131Ⅰ检查。如果在纵隔区发现肿块内有131Ⅰ吸收,则可确定为胸内甲状腺肿。放射性核素同时可显示肿块的大小、位置。值得注意的是当胸内甲状腺呈囊性或无内分泌功能时,131Ⅰ扫描可出现阴性,因此,胸骨后纵隔区131Ⅰ扫描阴性不能除外胸内甲状腺。

    【治疗概述】

因胸内甲状腺可出现压迫症状,且有发展为甲亢或恶变的可能,故一经诊断,应立即手术治疗。
     手术方法应根据胸内甲状腺的类型而宜。坠入型胸内甲状腺肿一般选择颈部围领型横切口,术中暴露甲状腺上下动脉及静脉,按甲状腺肿切除方法分别处理血管,而后提出甲状腺,逐渐钝性向纵隔内分离胸内甲状腺肿,提至颈部后予以切除。术中应注意勿损伤喉返神经和甲状旁腺。胸内异位甲状腺肿可根据肿块所在位置分别选择前外侧切口、纵劈胸骨切口或颈横切口加胸骨正中切口,术中游离肿瘤时应注意勿损伤无名动脉和静脉,注意寻找胸内甲状腺的供应血管,误伤此血管可引起较严重的出血。另外,胸内甲状腺肿无论哪种类型均可引起气管软化,术中如发现有气管软化则必须行气管悬吊术或气管切开术,以防麻醉拔管后造成气管软化性呼吸道梗阻。


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