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   疾病 >> 神经外科

    脊髓损伤

    【概述】

脊髓损伤在全身损伤中所占的比例不高,约占0.2%~0.5%,但常遗有严重后遗症如截瘫(和四肢瘫),极大地影响了患者的工作和生活能力。如何有效地减少脊髓损伤的后遗症仍是目前临床医生努力的方向。

    【病因与发病机制】

1.直接暴力  暴力直接作用于脊椎,造成棘突和椎板骨折,骨折片陷入压迫损伤脊髓。脊髓损伤部位与暴力作用部位一致

2.间接暴力  暴力作用于身体其他部位,传导到脊椎,造成脊椎骨折、脱位,导致脊髓损伤,如高处坠落足或臀部着地等导致的脊髓损伤。间接暴力所造成的脊椎骨折多发生在胸腰部,因该段活动度大,在身体弯曲的状态下承受的压力最大,损伤发生时所承受的暴力亦最大。

    【病理】

脊髓损伤所导致的病理改变包括:
     (1)脊髓震荡:暴力造成短暂性的脊髓功能障碍,病理检查脊髓多无明显器质性损害,神经元及传导束无损伤,临床上多表现为不完全性脊髓功能损害,一般感觉和括约肌功能仍可存在。多可在伤后数小时内恢复

(2)脊髓挫裂伤:占脊髓损伤的多数,损伤程度从脊髓挫伤到脊髓完全横断等。肉眼及光镜下可见点片状出血、水肿、软化、坏死等病理改变,多数脊髓挫裂伤是部分性,相当部分神经结构完整,神经功能可以恢复,但由于脊髓损伤后局部产生去甲肾上腺素,引起脊髓微血管痉挛导致髓内缺血坏死,可加重病情。

(3)脊髓受压:多数脊髓受压物来自于前方,即压缩和脱位的椎体、椎间盘和椎体粉碎性骨折片等,少数为来自后方内陷的椎板骨折片,偶见椎管内硬膜外成硬膜下血肿所致。受压严重时脊髓广泛破坏,出现软化坏死灶,截瘫不可恢复;压迫轻者可有神经纤维及髓鞘变性,出现暂时性不全瘫痪,解除压迫后截瘫多可恢复。

    【诊断要点】

     分型分期

1.按脊髓损伤程度分类
     (1)完全性脊髓损伤:为损伤平面脊髓解剖和生理功能的横断。脊髓损伤平面以下所有感觉、运动和括约肌功能均消失,脊髓功能完全丧失,截瘫不可恢复。

(2)不完全性脊髓损伤:在脊髓损伤平面以下仍保留有部分感觉、运动和括约肌功能,伤后 数周多数患者脊髓功能可逐渐部分或完全恢复。


     2.按脊柱骨折部位分类
     (1)上颈段脊柱骨折(C1~4):脊髓损伤为相同节段。
     (2)下颈段脊柱骨折(C5~7):脊髓损伤为颈5~8节段。
     (3)胸段脊柱骨折(T1~10):脊髓损伤为胸1~腰1节段。
     (4)胸腰段脊柱骨折(T11~L2):脊髓损伤为腰2~尾1节段,以及马尾神经上部。
     (5)腰骶段脊柱骨折(L3~骶骨):马尾神经下部损伤。

     临床表现

脊髓损伤后,立即出现损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能部分或完全丧失。脊髓震荡一般在数小时内开始恢复,脊髓休克约2~4周后才逐渐出现损伤平面以下的脊髓功能恢复,脊髓休克持续时间越长,表明脊髓损伤程度越重,预后也越差。如为完全性脊髓损伤,在脊髓休克过后,损伤平面以下出现肌张力增高、腱反射亢进和锥体束征阳性,但运动、感觉、括约肌功能无恢复。如为不完全性脊髓损伤,脊髓休克消失后部分感觉、运动和括约肌功能恢复,但肌张力仍高,腱反射亢进,病理征阳性。

1.脊髓各节段完全性损伤的临床特点
     (1)高颈段损伤:四肢瘫痪,由于膈肌麻痹,出现呼吸困难,死亡率极高。

(2)下颈段损伤:双上肢呈弛缓性瘫痪,双下肢呈痉挛性瘫痪,由于交感神经中枢受累,可出现Horner综合征。

(3)胸段损伤:胸部有束带感,有清楚的感觉障碍平面,双下肢呈痉挛性瘫痪,并出现反射性膀胱、射精反射及阴茎勃起等现象。

(4)胸腰段损伤:感觉障碍平面在腹股沟韧带上方或下方,如腰段脊髓损伤,双下肢呈痉挛性瘫痪,如为骶部脊髓及马尾神经上部损伤,双下肢呈弛缓性瘫痪,提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可消失。

(5)马尾损伤:双下肢大腿以下呈弛缓性瘫痪,大腿后部和会阴部有马鞍形感觉障碍,大小便失禁。

2.脊髓横断面不同程度损伤的临床特点 
     (1)脊髓半侧损伤综合征(Brown-Sequard syndrome):脊髓损伤偏于一侧,损伤平面以下出现同侧运动、深感觉障碍,对侧痛、温感觉障碍。

(2)脊髓中央损伤综合征:主要见于颈髓伸展性损伤,为脊髓中央部出血或水肿所致。表现为分离性感觉障碍,即痛温觉消失,触觉和深感觉保存;运动障碍上肢重于下肢,并多伴有括约肌功能障碍。

(3)脊髓前部损伤综合征:少见,主要见于颈髓屈曲性损伤,损伤来自于脊髓前方。表现为损伤平面以下运动障碍,痛温觉减退,但触觉及深感觉保留。

(4)脊髓后部损伤综合征:极少见,损伤来自于脊髓后方。表现为深部感觉(位置、运动和震动觉)消失,双侧运动障碍,锥体束征阳性,痛温觉及触觉正常。

     影像学检查

1.脊柱X线检查  病情允许时应及时摄脊柱正、侧位及双侧斜位片,疑第1、2颈椎骨折时需摄张口片。但搬动病人时要注意保持“一字形”身体,以免加重脊髓损伤。阅片时要注意骨折类型、有无脱位,椎间隙有无狭窄或增宽,关节突有无骨折与交锁,横突、椎弓根、椎板、棘突有无骨折及棘突距离有无增宽等情况。

2.MRI检查  能清楚显示脊髓挫裂伤、肿胀、受压移位以及晚期脊髓变性萎缩、空洞改变等情况,对诊断脊髓损伤明显优于CT扫描。

     其他检查

1.脑脊液和脑脊液动力学检查  腰椎穿刺行脑脊液常规和生化检查,以及测定初压后行双颈静脉加压试验(Queckenstedt's test),了解蛛网膜下腔是否梗阻,对确定有无脊髓受压有重要参考价值。

2.体感诱发电位检查  对判断脊髓损伤的程度和估计预后有帮助。

     诊断标准

根据受伤史、暴力作用方式和脊柱局部及神经系统体征,脊髓损伤的诊断并不困难。必须结合X线、CT、MRI等必要的辅助检查,明确脊髓损伤的程度、类型、部位及脊柱损伤情况和稳定性,同时要注意有无胸腹腔等脏器复合损伤。

    【治疗概述】

大多数的脊髓损伤是部分性脊髓损伤,如能得到及时合理的治疗,可望恢复部分功能,如果 治疗不及时,由于伤后出血、水肿、压迫等继发性病理改变,可造成脊髓的缺血、缺氧甚至 坏死,使病情恶化,预后不良。在搬运有脊髓损伤的病人时切忌一人抱起病人或两人抬起 病人,应该由3~4个人配合,使身体保持直线位置,同步平托抬起或采用滚动法转上担架, 勿使身体屈伸或扭转,不可使用普通软担架;颈椎损伤者,需专人扶稳头颈部并稍加牵引, 不能使头部扭曲。

脊髓损伤的治疗包括非手术治疗、手术治疗和并发症的防治。
     1.非手术治疗
     (1)闭合性复位:简单易行,可使脊柱脱位复位,保持脊柱的对位,解除或减轻脊髓受压,应尽快进行。颅骨牵引术适用于颈椎骨折脱位所致的脊髓损伤,腰背部逐步垫高法适用于胸腰椎骨折和脱位者。

(2)药物治疗:
     ①应用对抗去甲肾上腺素类药物如左旋多巴、利血平等防治脊髓损伤后的微血管痉挛,减轻脊髓的自毁过程,保护脊髓功能;
     ②应用钙通道阻断剂如尼莫地平等增加脊髓血流量;
     ③应用糖皮质激素、甘露醇等减轻急性期的脊髓水肿。

(3)高压氧治疗:高压氧治疗可以提高血液内氧分压,显著提高脊髓损伤节段的氧张力和弥散率,改善脊髓组织的缺氧、水肿状态。

(4)局部低温治疗:低温治疗可减低脊髓损伤部位的代谢,减少氧耗量,有利于神经功能的康复。目前常用降温毯使局部降温。

2.手术治疗  完全性脊髓损伤目前仍没有好的治疗方法。虽然神经组织脊髓内移植的实验研究取得了显著进展,移植到损伤脊髓内的胚胎脊髓,不仅可生长、分化、成熟,而且还可与宿主神经组织建立联系,激活宿主内在的神经通路,促进功能恢复,但尚未能应用于临床。手术治疗的目的是恢复脊柱稳定性,防止脊髓再损伤,解除脊髓压迫。

(1)适应证:
     ①椎管内存在游离骨片等异物或血肿导致神经功能障碍;
     ②损伤后出现不完全性脊髓功能障碍,症状进行性加重;
     ③椎体、椎板骨折移位压迫脊髓,或椎管有梗阻,但非脊髓横断性损害;
     ④骨折片、椎间盘等压迫神经根,引起疼痛等症状;
     ⑤开放性脊髓损伤;
     ⑥骨科需要切开复位者。

(2)禁忌证:
     ①合并有休克等全身情况不允许手术者;
     ②骨折脱位不明显,神经功能障碍逐渐改善者。

(3)常用的手术方法:
     ①后路减压术:适用于需解除脊髓后方的压迫及需要对脊髓进行充分探查与减压者;
     ②前路脊髓损伤减压术:适用于需清除来自椎管前方压迫脊髓的碎骨片、椎间盘等致伤物者,分为颈髓前路减压术和胸腰段前路减压术;
     ③脊髓切开减压术:适用于脊髓损伤后出现脊髓中央出血性坏死和水肿,使其内压增高,对脊髓产生压迫,导致脊髓局部损害进行性加重者,应早期进行脊髓切开,以减低脊髓中央压力,同时清除损伤局部增多的去甲肾上腺素,阻止或减轻脊髓的继发损伤。

3.并发症的防治  高位脊髓损伤病人可出现呼吸困难、体温调节障碍,截瘫病人易出现褥疮、泌尿系感染及消化道功能障碍,必须加强护理,进行对症支持治疗及抗感染治疗。


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