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    腹股沟疝

    【概述】

腹股沟是人体最常发生疝的部位,发病率占腹外疝的90%以上。腹股沟疝有两类:腹股沟斜疝和腹股沟直疝。前者经由内环突出,行经腹股沟管,向内下前方斜行,可穿过腹股沟外环而进入阴囊。后者则直接经腹股沟三角向前突出,既不经过内环和腹股沟管,也不进入阴囊。腹股沟疝以男性居多,男女发病比例约为15:1。

    【解剖与解剖生理】

腹股沟区是由腹直肌外缘、腹股沟韧带和髂前上棘到腹直肌外缘的水平线三者所围成的三角形区域,左右各一。该区是腹壁的薄弱区。
    

1.腹股沟区的解剖结构
    (1)皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹股沟区皮肤相对腹部其他区域移动性较小,该区有许多重要的体表标志,如髂前上棘、耻骨结节、腹直肌外缘、腹股沟韧带等。重要的体表投影有内环口(位于腹股沟韧带中点上方2cm处)和腹壁下动脉(位于腹股沟韧带中、内1/3的交点与脐的连线)。
    

(2)腹外斜肌腱膜及其形成的韧带 腹外斜肌约在髂前上棘与脐的连线附近移行为腱膜。该腱膜在髂前上棘至耻骨结节之间向后上方返折增厚形成腹股沟韧带(Poupart韧带),其内侧端的部分纤维继续向下、向后、向外返折成为腔隙韧带(陷窝韧带,Gimbernat韧带)。腔隙韧带继续向外延续,附着于耻骨梳,即为耻骨梳韧带(Cooper韧带)。这些韧带是腹股沟疝修补术的重要结构(图38-4)。在耻骨结节外上方,腹外斜肌腱膜形成三角形的裂隙,即为腹股沟管的皮下环,其内有精索或子宫圆韧带(女性)通过。正常时该环仅能容纳一示指尖。腹股沟斜疝时,皮下环往往扩大,但皮下环较大并非一定有疝的存在。该环对于诊断、预防或治疗腹股沟疝无任何作用。精索通过皮下环时,腹外斜肌腱膜浅面的筋膜也随之下行并包绕精索,形成精索外筋膜。此外,腹股沟韧带中点深面有股动、静脉。髂腹下神经在髂前上棘内侧约2.5cm处穿过腹内斜肌向内下方行走于腹外斜肌腱膜的深面,于皮下环上方2.5cm处穿过该腱膜分布于耻骨上方的皮肤。在此神经下方约一横指处有髂腹股沟神经伴行,后者出皮下环分布于阴囊或大阴唇皮肤。这些神经和血管在手术时必须妥为保护,不可误伤。



      图38-4 腹股沟区的重要韧带以及Hesselbach(海氏)三角

(3)腹内斜肌和腹横肌 通常认为,腹内斜肌和腹横肌分别起自腹股沟韧带的外1/2和外1/3,但McVay等认为,腹内斜肌和腹横肌并非起自腹股沟韧带,而是于腹股沟韧带的深面起自髂腰肌筋膜,两肌与腹股沟韧带之间借少量疏松结缔组织相隔。两者的下缘均成弓状,越过精索的前上方。腹内斜肌下缘弓多为肌肉,甚少形成腱膜,而位于深面的腹横肌下缘则多为腱膜结构,并与该处增厚的腹横筋膜共同构成腹横腱膜弓。临床上常用该结构修复各类腹股沟疝。当腹肌收缩时,两肌弓状下缘伸直并接近腹股沟韧带,从而发挥掩闭器功能。以往认为,腹内斜肌和腹横肌在腹直肌外形成键性融合,称为腹股沟镰或联合腱。但目前均认为腹股沟镰仅见于少数病例。多数情况下,两者易于分开,腹横腱膜弓经精索后方向下抵止于耻骨梳韧带,与腹横筋膜一起构成腹股沟管后壁。

(4)腹横筋膜 腹横筋膜在腹股沟部,尤其是在腹内斜肌和腹横肌下缘以下的间隙中最为发达,是防止腹股沟疝发生最重要的一层结构,同时也是疝修补手术的重点。在腹股沟韧带中点上方约2cm处,腹横筋膜有一卵圆形裂孔,即腹股沟管内环,精索或子宫圆韧带由此穿出,腹横筋膜随之向下包绕形成精索内筋膜。内环内侧的腹横筋膜增厚形成凹间韧带(Hesslbach韧带),该韧带通常发育良好,其内甚至可含有来自腹横肌的肌纤维。腹横肌的肌纤维可以牵拉凹间韧带,使内环向外上方移动,从而起到掩闭内环口的作用。腹横筋膜在腹股沟韧带深面增厚形成一束结缔组织,称为髂耻束,其外侧附于髂前上棘和髂骨翼内唇,向内经过股血管及股鞘前方后绕向后方,呈扇形延续至耻骨梳韧带。
    (5)腹膜外脂肪和壁层腹膜(略)。
    

2.Hesselbach三角
     该三角是由腹壁下动脉、腹直肌外缘以及腹股沟韧带所围成的三角区,又称为腹股沟三角。该区无腹肌,而腹横筋膜又较其他位置薄弱,乃腹股沟最为薄弱的区域。腹股沟直疝即由此突出(图38-4)。
    

3.腹股沟管
     腹股沟管为斜行的潜在性肌肉、筋膜裂隙,是胚胎时期睾丸、精索或子宫圆韧带通过的结果。其由外上行向内下,长约4~5cm。腹股沟管有两口和四壁。内口即内环或称腹环,外口即外环或称皮下环,已如前述。前壁主要为腹外斜肌腱膜及部分腹内斜肌,后壁是腹横筋膜及腹横腱膜弓,上壁为腹内斜肌和腹横肌弓状下缘,下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。腹股沟管内男性有精索,女性有子宫圆韧带通过。

    【病因与发病机制】

腹股沟斜疝有先天性和后天性两类。前者是由于胚胎发育时期伴随睾丸下降所形成的腹膜鞘状突未闭,形成一先天性疝囊所致(图38-5)。通常情况下,右侧睾丸下降较左侧慢,故先天性斜疝以右侧为多。早产及低体重儿被认为是重要的危险因素,因为这类患儿的腹膜鞘状突往往闭合不全。后者的发病机制则完全不同,其形成常是由于解剖结构或生理性保护机制的缺陷导致新的疝囊的形成,如腹壁肌肉的薄弱、腹横腱膜弓附着点高位等。

腹股沟直疝是经由Hesselbach三角突出形成的腹外疝。该区本身就是腹壁的一个薄弱区,若存在腹内压增高的因素,如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等,或存在腹肌萎缩、腹横腱膜弓附着点高位等情况时更易于在此处发生疝,故此腹股沟直疝通常多见于年老体弱者。


图38-5  睾丸下降过程 

    【诊断要点】

     临床表现

腹股沟疝的主要临床表现是腹股沟区有肿块突出。通常初期为可复性,患者仅感腹股沟区胀
     痛或牵涉痛,并无其他症状。肿块开始较小,随着疾病的发展,可以逐渐增大。以后由于疝
     内容物与疝囊壁经常摩擦形成粘连而成为难复性疝,也可以表现为嵌顿性或绞窄性疝,若嵌顿的是肠襻,可出现典型的急性肠梗阻症状。肠管绞窄坏死穿孔后可导致急性弥漫性腹膜炎。斜疝和直疝的临床表现有所不同,鉴别要点如表38-1所示。
    
    
    
    
     表38-1 腹股沟斜疝和直疝的鉴别

     诊断标准

依靠详尽的病史询问及体格检查,典型的腹股沟疝诊断不难。但有的病例可以完全没有腹股沟区肿块突出的病史,一开始即表现为急性肠梗阻,此时临床上易误诊,故凡临床上遇到急性肠梗阻的病人,应常规检查腹股沟区及阴囊内有无肿物。个别病例症状及体征不典型时,可以有选择地应用一些辅助检查,如疝造影术。疝造影术是通过腹腔穿刺,在电视屏监测之下,将造影剂注入腹膜腔,通过各种体位的变动以期达到显影疝囊之目的。
     其主要适应证是:①有可复性腹股沟区肿块病史,但临床检查未能证实者;
     ②腹股沟区有不明原因的疼痛而未发现疝块突出,且不能用其他原因解释者;
     ③复发性疝,可以有助于对疝复发原因的了解;
     ④疝手术后的随访;
     ⑤小儿单侧斜疝,可帮助了解是否存在对侧疝,以决定术中是否需要探查对侧。

     鉴别诊断

鉴别诊断腹股沟疝尚需和下列常见疾病相鉴别:
    1.睾丸鞘膜积液 肿块完全局限在阴囊内,呈囊性,上缘可触及,无柄蒂进入腹腔。起病后肿块从来不能回纳入腹腔,透光试验呈阳性。睾丸位于积液之中而不易触及。

2.精索鞘膜积液 肿块位于腹股沟区睾丸上方,无回纳史,肿块较小,边缘清楚,有囊性感,牵拉睾丸时,可随之而上下移动。无咳嗽冲击感,透光试验呈阳性。

3.交通性鞘膜积液 肿块每于起床或站立活动后缓慢出现并逐渐增大,平卧和睡觉后逐渐缩小,挤压肿块可使其缩小,透光试验呈阳性。

4.睾丸下降不全 隐睾多位于腹股沟管内,肿块较小,边界清楚,用手挤压肿块时有一种特殊的睾丸胀痛感。如患侧阴囊内摸不到睾丸,则诊断更易明确。

5.髂窝部寒性脓肿 肿块往往较大,位置多偏右腹股沟外侧,边界欠清楚,质软而有波动感。病人腰椎或骶髂关节常可发现结核病变。

6.圆韧带囊肿 女性患者,在腹股沟区有逐渐增大或大小变化不明显的圆形肿块,界限清晰,质韧而有囊性感,不能回纳,挤压有酸胀感,无柄蒂伸入腹腔深部。

    【治疗概述】

腹股沟疝除了新生儿先天性或一岁以内的婴儿随着生长发育,躯体不断强壮,疝有可能自行消失外,其余的只有通过手术才能治愈。因此,对于所有的腹股沟疝,只要无禁忌证,均应及早施行手术修补,如果并发嵌顿或绞窄,则需急症施行手术治疗。

1.疝带治疗
     应用疝带来治疗可复性疝己有4000余年的历史,主要适用于年老体弱或因身患其他重病禁忌手术者。对于难复性疝、嵌顿或绞窄性疝,则禁忌使用疝带。而且长期使用疝带有可能引起疝囊与周围组织发生粘连,使以后的疝修补手术更为困难。婴幼儿长期应用疝带还可造成精索损伤,引起鞘膜积液或睾丸萎缩。故疝带治疗一定要严格掌握适应证,一旦病情允许,仍应尽早手术治疗。疝修补术后应用疝带来防止复发己不被采用,因其不仅不能达到防止疝复发的目的,反而有可能使疝带垫下的腹壁肌肉受到损伤而导致疝的复发。

2.嵌顿性疝的手法复位
     一般而言,腹股沟疝一旦嵌顿即应立即施行急症手术。但在某些情况下,可以试行手法复位,如嵌顿时间较短(3~5h以内),估计尚未形成绞窄,没有腹膜刺激症状,疝外被盖组织无红肿热痛等炎症改变,尤其是小儿(因其疝环周围组织富于弹性)或患有严重疾病而无法耐受手术的老年病人。手法复位也适用于病史长的巨大疝,估计腹壁缺损较大而疝环松弛者。复位手法,病人取头低脚高仰卧位(Trendelenberg体位),必要时可以注射镇静止痛药以松弛腹肌,降低腹压。医师用手托起疝块,在其上轻轻施压,左手在疝环处轻轻按摩以协助回纳。手法复位有两大危险,一是将已经坏死的肠段复位;二是将疝囊及其嵌顿的肠段整体复位,此时腹壁肿块已消失,但实际上嵌顿并未解除(图38-6)。故对于每一例手法复位的病人,反复严密观察24h是十分必要的。观察期间注意有无腹痛及腹膜刺激征的表现,肠梗阻的症状是否得到解除。而且应强调的是,手法复位仅是一种暂时性的治疗方法,成功后应建议病人尽早手术治疗。


图38-6  假性复位

3.手术疗法
    腹股沟疝术前应妥善处理引起腹内压增高的一系列疾病,如慢性咳嗽、慢性便秘、良性前列腺增生等,以避免疝修补术后早期复发,过度肥胖的病人亦宜首先减肥再行手术。腹股沟疝的手术治疗方法很多,其总的原则就是尽量采用低张力或无张力缝合以加强机体固有的防疝机制。临床常用的腹股沟疝手术方式有:
    (1)疝囊高位结扎术 手术的关键是疝囊于高位结扎,即当结扎切断疝囊颈后,其残端应回缩而不再显露于手术野。疝囊可根据病情予以完全切除或部分保留。由于此手术没有修补腹股沟的薄弱区,故仅适用于儿童,因其在生长发育中腹肌逐渐强壮可使腹壁加强。另外,此手术也适用于斜疝绞窄发生肠坏死,局部有严重感染的病例,此时禁忌行疝修补术,因感染常招致修补失败,局部组织结构破坏严重,为日后再行修补带来很大困难。疝囊高位结扎是疝修补术的一个基本内容。

(2)疝修补术
     ①Ferguson法:在切断疝囊颈作高位结扎后,不游离精索,将腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓(或联合肌腱)在精索前面缝至腹股沟韧带上。这是一种加强腹股沟管前壁的修补术,仅适用于腹股沟管后壁无明显缺损的儿童或青年的小的腹股沟斜疝。

②Bassini法:此法是成年人中、小腹股沟斜疝最常采用的方法之一,其要点是在高位结扎疝囊之后,在精索的深面用不吸收缝线将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝至腹股沟韧带上,以加强腹股沟管后壁。

③McVay法:McVay对腹股沟区的解剖学进行研究并指出腹横肌腱膜及腹横筋膜(腹股沟管后壁)不是附着于腹股沟韧带上,而是附着于Cooper韧带,并且认为在腹股沟疝发生中,腹股沟区最弱点是在腹横筋膜上。基于这一观点,MCVay主张在加强腹股沟管部结构时,应将腹横腱膜弓和腹股沟镰缝至Cooper韧带上。由于Cooper韧带较固定且肥厚而不易于撕裂,缝合的结构符合解剖层次,故手术效果较好。但由于Cooper韧带较深在,缝合有一定的张力,故常需在腹直肌前鞘上做一减张切口。该法主要适用于腹股沟管后壁的组织受到破坏或缺损薄弱的大的腹股沟斜疝、直疝、复发性疝,亦可用于股疝的修复。

④Shouldice法:该手术的重点是修复腹横筋膜,加强腹股沟管的后壁。在众多疝修补术式中,它是适应证最广的一种,可适用于较大的斜疝、直疝以及大部分的复发疝。但对于腹横筋膜缺损严重,缝合修补张力过大者仍应谨慎使用,此时最好选用人工材料修补。
     手术要点如下:
     a.切口及疝囊处理同Bassini法。
     b.游离精索,用小拉钩牵开腹内斜肌和腹横肌的弓状缘,切断提睾肌根部,其残端双重结扎,避免出血。此时可以完全看清腹股沟管后壁及内环边缘,触摸后壁以了解腹横筋膜薄弱程度,由内环处插入手指了解内环大小,并探查有无并存直疝或股疝。若内环口大于3cm,应行标准的Shouldice法。自内环内侧向下切开腹横筋膜直至耻骨结节,注意上端要避开腹壁下血管。
     c.如腹横筋膜被弥漫突出的直疝过度牵伸,应切除两侧筋膜瓣的过剩部分,上瓣通常较下瓣窄。为保证修复成功,形成适当的下瓣极为重要,下瓣宜为1~2cm宽,较为坚固,小心解剖使下瓣全部游离,腹横筋膜下瓣的形成对Shouldice法随后的几个步骤十分重要。
     d.随后进行4层缝合,要求连续缝合,不得有张力。缝合技术上要求叠瓦式缝合。缝线要求具有一定的强度,不吸收,异物反应小,不易潜藏细菌,故选用聚丙烯单丝缝线较为理想。第一层从耻骨结节开始,包括腔隙韧带和 Cooper韧带,以闭合最下端的三角间隙。接着连续缝合将腹横筋膜下瓣缝合到上瓣深面的筋膜增厚部分直达内环,紧缩后的内环口以仅能通过止血钳尖为适度。此处应避免损伤腹壁下血管。第二层于内环处向内侧缝合腹横筋膜上瓣的游离缘至髂耻束,直至耻骨结节处打结。第三层用另一缝线自内环开始将腹内斜肌和腹横肌的腱膜部分缝至腹股沟韧带深面直至耻骨结节。第四层自耻骨结节向回缝,在稍微表浅的层次连续缝合,同第三层的结构,向上直至内环并在此打结。
     e.其余步骤同Bassini法。
      也有作者提倡将腹外斜肌筋膜亦采用叠瓦式缝合。虽然该术式并不是完全无张力缝合,但由于四层叠瓦式缝合使得这些张力被均匀地分散于许多点,从而使每一点上的张力很小。这就是该术式术后复发率低的原因。据统计,加拿大的Shouldice医院在1945~1988年间共施行该手术达180000例,复发率仅为0.8%。
    

⑤人工材料疝修补:又称无张力疝修补或Lichtenstein法,主要用于复发性疝、直疝、巨大的斜疝的修复。此时腹股沟区的组织受到严重的破坏,一般缝合修补方法难以达到目的,且复发率甚高。以往曾采用自身移植材料(真皮层、阔筋膜)修复,但目前更多采用的是各种人工材料,如聚丙烯网。手术要点如下(图38-8):高位结扎疝囊颈后,在腹外斜肌腱膜与腹内斜肌和腹横肌之间游离以使该区足够容纳6~8cm宽的网片,网片上缘与腹内斜肌下缘重叠约2~3cm,内侧与耻骨重叠约2cm。用不吸收单丝缝合材料将网片缝于耻骨结节上的腱膜组织,继而连续缝合,网片下缘缝于腹股沟韧带直至内环旁。用另一缝线从耻骨结节开始,将网片上缘缝于距弓状下缘约2cm的腹内斜肌腱膜上。将网片外侧缘剪开少许以便精索行于其间,然后将剪开的分叉缝合以构建一个由网片形成的内环口。该手术操作简便,可以在门诊局麻下进行,修补后无张力,且术后恢复快,复发率低(<1%),是目前疝修补手术最理想的一种方法。

⑥腹腔镜下腹股沟疝修补:该法自1982年由Gel首次报道以来发展较快,主要的术式包括单纯内环口夹闭术、腹膜内网片置入术(intraperitoneal only mesh,IPOM)、经腹腹膜前网片置入术(transabodominal preperitoneal,TAPP)和全腹膜外腹膜前网片置入术(totally extraperitoneal,TEP)等。单纯内环口夹闭术由于并不修复腹股沟后壁,现已很少采用。IPOM是经腹将网片贴补于疝环口内的腹膜表面以加强腹股沟管后壁。该术式简便易行,但有时会引起腹腔内粘连,甚至导致肠梗阻。TAPP是经腹显露腹股沟管后壁的腹膜前间隙,并将网片置入该处。该术式是目前应用最为广泛的腹腔镜下疝修补术式。TEP的基本原理同TAPP,区别在于TEP行腹膜前间隙的显露是完全在腹膜外间隙完成的,从而完全避免了引起腹腔内粘连的可能性。现有的资料显示,腹腔镜下腹股沟疝修补具有术后恢复快、不适程度轻等优点,但较传统的方法费用高,而且,与开放式人工材料疝修补术比较,其术后复发率稍高,故该类手术的应用前景尚待进一步观察。

总之,腹股沟疝的手术治疗方法经历了从加强腹股沟管前壁到加强腹股沟管后壁的术式变革,以及从有张力修补到无张力修补的改进。目前,以Ferguson法为代表的加强腹股沟管前壁的术式除在小儿疝修补中应用外,在成人已基本被弃用。以Bassini法和Shouldice法为代表的加强腹股沟管后壁的术式则是目前治疗腹股沟疝的主要术式,其中且尤以后者备受推崇。用现代生物合成材料进行无张力疝修补自上世纪80年代应用以来正被越来越多的外科医师接受,其优越性是显而易见的。腹腔镜疝修补手术虽有诸多优点,但临床广泛应用尚有待于更多的病例资料和更长时间的随访结果的支持。


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最后修改人:黄玉丽      





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