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   疾病 >> 普通外科

    股疝

    【概述】

疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝称为股疝,其发病率约占腹外疝的5%,多见于中年以上的经产妇女,右侧较多见。

    【病因与发病机制】

股管是一个狭长的漏斗形潜在性间隙,长约1.0~1.5cm,有上、下两个开口。上口称为股环,直径约1.25cm,椭圆形,有股环隔膜覆盖。股环的前界为腹股沟韧带,后界为耻骨梳韧带及耻骨肌筋膜,内界为腔隙韧带,外界为股静脉。股管下口为隐静脉裂孔(卵圆窝)。隐静脉裂孔是股部深筋膜(阔韧带)上的一个薄弱部分,呈椭圆形,覆有一层薄膜,称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方,距耻骨结节的外侧约2cm处。下肢大隐静脉在此处穿过筛状板汇入股静脉。股管、股静脉和股动脉共同包在股鞘内。股鞘是由腹横筋膜的前壁和髂耻筋膜的后壁互相融合而构成。腹股沟股部的深层结构有髂耻束,此束是股鞘与腹横筋膜的关联部分,是此部深层的重要结构。股鞘内有自前向后走行的纤维组织隔将股动脉、股静脉、股管分开。

股管内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结,股管的下口为股阔筋膜所形成的隐静脉裂孔,其外下缘为镰状突,前为筛状筋膜所覆盖。女性骨盆较宽广,联合肌腱和腔隙韧带较薄弱,致使股管上口宽大松弛,妊娠亦可增加腹内压,故股疝以中年以上妇女多见。由于股管几乎是垂直的,疝内容物下堕至隐静脉裂孔处向前转折,形成一锐角,突出于皮下。较大的股疝可随腹壁浅筋膜深层反折向上。又因股环本身狭小,周围韧带坚韧,因此股疝容易嵌顿,而且一旦嵌顿,可迅速发展为狭窄性疝。其嵌顿率是腹外疝中最高的,可达60%,其中半数为狭窄性疝。股疝在男性偶可见到。有时股疝可与腹股沟疝并存,特别是有长时间的腹内压增高者。疝内容物以大网膜为最多见,小肠次之,有时可能为结肠、膀胱、阑尾或子宫附件等。疝内的大网膜组织多与疝囊有粘连,故常难以回复。肠管壁疝发生于股管者较多。

    【诊断要点】

     临床表现

易复性股疝的症状较轻,常不为病人所注意,特别是肥胖者更易疏忽,有些病人在久站或咳嗽时在患处略有坠胀感,并有可复性肿块。疝块一般不大,在腹股沟韧带下方隐静脉裂孔处常呈半球形隆起,早期易回纳,平卧虽可回纳内容物,但由于疝块处有较多脂肪组织,疝块有时并不完全消失。由于疝囊颈较狭小,咳嗽冲击感也不明显。随后程延长,大网膜反复坠入疝囊可与囊壁发生粘连,回纳困难,成为难复性疝。
     疝块一旦突发嵌顿,除引起局部疼痛外,可出现较明显的急性机械性肠梗阻症状,严重者可产生十分剧烈的腹痛,甚至可以掩盖股疝局部症状,尤其是在无股疝病史的病人极易漏诊。因此,凡遇到急性机械性肠梗阻的病人,特别是中年以上的妇女,应常规检查隐静脉裂孔部,注意有无股疝。

     鉴别诊断

诊断与鉴别诊断股疝在临床上首要的问题是诊断和鉴别诊断。导致股疝误诊率较高的原因在于: ①由于股环狭小,常伴有腹膜外脂肪及大网膜粘连,因此体检时多缺乏腹外疝扩大的疝环,并缺少可回纳性、咳嗽冲动感等典型症状。 ②股疝体积多较小,局部症状多不明显,以致疏忽了对隐静脉裂孔的检查。 ③因嵌顿性股疝多难以回纳,故易被误诊为慢性淋巴结炎或脂肪瘤。当发生绞窄性疝,导致肠坏死穿孔,合并感染并形成脓肿后仍无腹膜炎体征时,可误将其作为脓肿切开引流而形成肠瘘。 ④股疯易发生小肠壁疝(Ritcher疝),可无典型的绞窄性肠梗阻表现,局部亦无疝块。 ⑤男性的绞窄性股疝更为少见,因而误诊率更高。

临床上股疝应与下列疾病相鉴别:
     1.腹股沟斜疝    腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的上内方,多呈梨形,股疝则位于腹股沟韧带的下外方,多呈半球形。应注意的是,较大的股疝一部分有可能在皮下伸展至腹股沟韧带上方。但斜疝无论大小,不会扩展至腹股沟韧带下方,只会向阴囊扩展。用手指插入腹股沟外环,探查外环扩大即为斜疝。疝块回纳后,以手指紧压腹股沟管内环,嘱病人站立或咳嗽,若为腹股沟斜疝则疝块不再出现,而股疝则复现。腹股沟直疝位于腹股沟韧带的上方,在直疝三角(Hesselbach三角)可触及缺损的腹壁。

2.脂肪瘤    股疝疝囊外的脂肪组织,在疝内容物被回纳后不一定完全消失,有时会被误诊为脂肪瘤。由于脂肪瘤的基底不固定,所以活动度较大,但股疝的基底是固定的,因而难以被推动,这是两者间的区别。

3.大隐静脉曲张结节    腹股沟股部浅部的重要结构是隐静脉裂孔,在此处有大隐静脉穿过阔筋膜进入股静脉。此处的静脉曲张可能与股疝混淆,应予鉴别。当病人站立或咳嗽时,隐静脉裂孔处结节样膨大的隐静脉可增大,但平卧时消失,可能被误诊为易复性股疝。用手指压住股静脉近侧端,可使结节膨大增大,而股疝则无此表现,可作为鉴别要点。此外,大隐静脉曲张者常伴有下肢其他部位的静脉曲张。

4.肿大的淋巴结    单个肿大淋巴结有慢性炎症时,可被误诊为嵌顿性股疝,但急性淋巴结炎多表现为腹股沟区多个肿大的淋巴结,局部有压痛,无剧烈腹痛和嵌顿时的急性机械性肠梗阻表现。淋巴结炎时常可在同侧下肢找到原发感染灶。肿大的淋巴结外形多呈椭圆形,而股疝常呈半球形。

5.髂腰部结核性脓肿    脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区,表现为一肿块。因该肿块也可有咳嗽冲击感,平卧时肿块也能部分缩小,可与股疝相混淆。但它多位于腹股沟的外侧部分,偏向髂窝处,并有较明显的波动感。检查脊柱时常可发现腰椎有病征,X线片可见腰椎或骶髂关节结核。

6.嵌顿性腹股沟疝    其部位略高或可坠入阴囊和精索旁,而嵌顿性股疝的疝块局限于大腿根部内侧隐静脉裂孔处。

7.闭孔疝    远比股疝少见。大腿内侧有刺裂痛为闭孔疝的特征,即Romberg征。直肠或阴道侧壁的前方可触及索条状肿块,有助于与股疝鉴别。

嵌顿性股疝的诊断依据:中年妇女多见,尤其是多次生育、骨盆阔、髂腰肌薄弱的肥胖妇女。外观如半球形突起,因疝囊外有很多脂肪,平卧后也不完全消失。股部突发疼痛,呈持续性,多伴腹部阵发性绞痛。疝块不能回纳,且有明显压痛。有急性肠梗阻表现,如恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等。合并肠坏死和腹膜炎时,有腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失,并有休克征象。

    【治疗概述】

     手术治疗

股疝易嵌顿,一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性,故应早期予以手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝,更应进行紧急手术。其手术可采用腹股沟上切口和腹部沟下切口两种手术径路。 
     1.腹股沟上切口
     (1)切口:切口同腹股沟疝修补术,逐层切开腹外斜肌腱膜,显露腹股沟韧带。
     (2)显露疝囊:将腹内斜肌、圆韧带(在男性为精索)牵向内上方,显露腹股沟管后壁,在腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜,即可暴露疝颈部,进入股管。然后逐步游离疝,并向上提出疝囊。必要时可在卵圆孔处向上推压,以利疝囊的游离。如疝囊周围粘连不能提出时,须先分离粘连而后再提出。
     (3)处理疝囊:将其提出切口外,切开疝囊,回纳疝内容物,切除多余疝囊壁,以丝线行高位缝扎。若远端疝囊外附有较厚的脂肪组织,可自腹股沟韧带下方切除。
     (4)绞窄性股疝的处理:对于嵌顿性或绞窄性股疝,在切开疝环和股环内侧缘以前,应提住嵌顿的肠襻,以防缩回腹腔,以判断嵌顿后肠襻的活力,决定是否需要作肠切除吻合术。若检查肠襻未坏死,可回纳腹腔;如肠襻已坏死,在腹膜外间隙行肠切除吻合术,如疝内容物为大网膜且已坏死,应予切除。应注意保护手术创缘,减少坏死肠襻的污染。必要时切口置管引流。为了及时缓解肠袢受压,可“∽”字形切断腹股沟韧带以扩大股环,也可切断腔隙韧带(陷窝韧带),但有损伤异位闭孔动脉的危险,应予慎重考虑。闭孔动脉一般发自髂内动脉,静脉汇入髂内静脉系统,个别人有变异。异常动脉可发自腹壁下动脉根部或股动脉等处,沿腔隙韧带走行或其他异常走行达闭孔。异常静脉可有各种异常走行及其汇入处。切开腔隙韧带时,有可能损伤该动脉。若经腹股沟部手术,则可将断端找出、结扎,而经股部手术时若损伤之则止血极为困难,因此,在腹股沟韧带下方切开腔隙韧带应十分谨慎小心。
     (5)封闭股环:McVay修补术为最常见的手术方法,此法不仅能加强腹股沟后壁,用于修补腹股沟疝,同时还能堵住股环而用于修补股疝,即将腹横筋膜、腹内斜肌腱、联合肌腱缝至耻骨梳韧带和腔隙韧带。缝合时外侧应避免伤及股静脉,可用左手食指将股静脉向外推开并加以保护,最内一针缝线应包括腔隙韧带。另一种方法是在处理疝囊之后,在腹股沟韧带下方将腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起,以封闭股环。最后逐层缝合切口。
    

2.腹股沟下切口    采用隐静脉裂孔处直切口或斜切口,切开皮肤、皮下层及筛筋膜后,即可显露疝囊。仔细推开股静脉和大隐静脉,勿使其损伤。向上分离至疝囊颈部,切开疝囊,同样注意勿使疝内容物缩回腹腔。检查疝内容物无坏死后可回纳入腹腔,高位贯穿缝扎疝囊颈,修去多余囊壁。然后将腹股沟韧带、腔隙韧带与耻骨梳韧带缝合以关闭股环。在外侧应注意勿损伤或压紧股静脉。

3.经腹腔修补法    若术前误诊为肠梗阻行剖腹探查术,术中发现肠梗阻由嵌顿性或绞窄性股疝所致,可根据病变的具体情况行疝回纳或肠切除吻合术,并在腹内作股环结扎缝合及疝修补术。往往需要同时做经腹股沟或经股部切口,以利股疝修补。由于嵌顿性股疝可很快发展为绞窄性疝,故应施行紧急手术,并须按肠梗阻手术做好术前准备,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,预防性应用抗生素,并加强围手术期的处理。绞窄性股疝的处理,可在疝囊颈的上方切开腹膜,将肠管提出至切口外,检查有无肠管坏死,可先解除狭窄环,即以手指将疝囊颈部推开,显露腔隙韧带,切开腔隙韧带直至耻骨结节处。亦可在腹股沟韧带下方切开疝囊,分离粘连。若仍有困难,可在靠近耻骨结节处将腹股沟韧带做“∽”形切口。


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