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    腹内疝

    【概述】

腹内脏器自其原来的位置,经过腹腔内一个正常或异常的孔道或裂隙脱位到一个异常的腔隙者称为腹内疝。疝内容物主要是胃和肠管。腹内疝在临床上较为少见,尚未出现症状的腹内疝临床上多难以确诊。腹内疝的严重后果是可造成胃肠道梗阻,如发生绞窄性梗阻,又不能及时诊断和处理,常可造成严重后果,甚至因肠坏死而危及生命。胃肠道术后有可能继发医源性腹内疝,故应引起足够的重视。术中有必要采取预防措施,并应及时诊治。本病发病急骤、病程进展快、病情险恶,且早期临床表现又不典型,故早期诊断较难,常导致延误治疗,造成严重后果,甚至死亡。凡临床有胃肠道梗阻症状者,特别是在某种手术或外伤后,在进行鉴别诊断时应考虑有腹内疝存在的可能。

    【病理】

由于腹腔内存在有孔隙,故可形成内疝的疝环,这是腹内疝形成的基础。腹内疝的疝环孔隙有原发性和继发性两种。
      1.原发性腹内疝由先天性腹内孔隙所致。胚胎发育过程中,肠转位时,肠系膜与后腹膜壁层之间残留孔隙,旋转异常及中肠固定不良,小肠、游动升结肠、横结肠及乙状结肠等游离肠段系膜可出现先天性裂孔,形成内疝的疝环。正常的后腹膜本来有若干隐窝,但一般都很浅小,不致引起内疝。腹膜隐窝如过深,肠管进入后不易自行复位可形成隐窝疝。

(1)膈疝和食道裂孔疝    胃或横结肠等腹内脏器,通过横膈的先天性缺损突入胸腔者称为膈疝。除胃肠道梗阻外,这类膈疝常并有心肺等胸内脏器的受压症状。食道裂孔疝是一种较常见的膈疝。因食道裂孔周围组织较为疏松,导致贲门或胃底部被腹内高压挤入纵隔或胸腔,或造成贲门功能障碍,并由于胃内消化液的反流而引起食道炎,可导致食管黏膜糜烂、出血、溃疡或上消化道出血。

(2)网膜孔疝    游离的小肠襻,偶为肠系膜过长横结肠的,有时可通过网膜孔进入小网膜囊内,称网膜孔疝。因疝囊口的前壁为肝十二指肠韧带,故多数病例会发生绞窄。偶尔肠襻也可以从胃结肠韧带或肝胃韧带上的裂孔进入小网膜囊。

(3)腹膜隐窝疝    正常的后腹膜有若干隐窝,但一般都很浅小,不致引起病理现象。腹膜隐窝如过深,可采用肠管进入后不易自行复位而形成隐窝疝。如十二指肠空肠曲周围的十二指肠旁窝、肠系膜腹壁窝、结肠系膜间窝、回盲窝、盲肠后窝、乙状结肠后窝、膀胱旁等。上述部位形成疝的趋势以后,疝即可逐渐增大,致大部小肠可进入疝内,被包裹在后腹膜囊中。十二指肠空肠曲附近是最易发生隐窝疝的部位。十二指肠旁疝约占腹内隐窝疝的半数,位于十二指肠空肠交界处小肠系膜后,可分为左及右侧十二指肠旁疝,以左侧多见。小肠由肠系膜下静脉处的疝口进入小肠系膜的左侧,肠管位于降结肠系膜后方,在左侧肾输尿管之前,仅有回肠末端位于腹腔内,即为左侧十二指肠旁疝。右侧十二指肠旁疝,小肠则从肠系膜上动脉或回结肠动脉后方的疝口向右进入横结肠及升结肠系膜后方。由于胚胎发育过程中中肠系膜与后腹膜的融合不全,从而形成隐窝。因肠旋转不良所致。当盲肠下降至右髂窝与后腹壁附着时,可遗留有与腹膜相通的隐窝,包括升结肠内侧回肠上方的回结肠隐窝、阑尾内侧回肠下后方的回盲肠隐窝和盲肠后隐窝。乙状结肠间疝的疝囊位于乙状结肠系膜与腹后壁腹膜间,较为罕见。盲肠附近偶尔也可形成隐窝疝,回肠动脉分支时引起腹膜皱折,可形成隐窝。

(4)肠系膜裂孔疝    小肠系膜有时可有先天性的缺损或裂孔,横结肠系膜偶尔也可以有缺损,小肠襻可以穿过此孔而发生梗阻或嵌顿。胎儿期的肠管缺血可能与先天性的肠系膜缺损有关,多见于有肠管闭锁的婴儿。

2.继发性腹内疝是指继手术或外伤后形成的腹内疝,除创伤性膈疝外,常见的有以下几种:
     (1)胃大部分切除术后所致孔隙    BillrothⅡ式或胃空肠吻合后吻合口后孔隙的存在可能成为腹内疝的原因。特别是做结肠前吻合,且输人空肠襻过长,又未缝闭空肠系膜与横结肠系膜之间的间隙时,有时可因输出襻或肠管通过此孔隙而形成内疝。输入襻过长可形成较大吻合口后孔隙,是内疝发生的重要原因。结肠后吻合法由于输入襻较短,孔隙较小,内疝发生率较结肠前浊为低。胃大部切除术后的可发生于手术后几天之内,或几个月甚至几年以后,临床表现为典型的急性高位肠梗阻症状,且极易发生肠绞窄坏死。为避免此种内疝的发生,胃大部切除术后最好作BillrothⅠ吻合。在行Billroth Ⅱ吻合时,应避免输入襻过长,从而防止形成较大吻合口孔隙。BillrothⅡ吻合术后表现机械性肠梗阻现象时,应及时作X线或胃镜检查,证实为腹内疝后,应立即做剖腹探查术,急行手术复位,关闭疝门,将吻合口移向近端,缩短过长的输入段,或切除绞窄坏死的肠段,重建通路。

(2)直肠癌根治术后所致孔隙    直肠癌做腹会阴联合切除术(Mile)后腹腔内可形成两个孔隙。其一是拖至腹壁造口的肠管与其左侧腹壁之间可形成孔隙,若术中未予缝闭,加之术后又出现腹胀,小肠可疝入造瘘肠管的旁侧而引起内疝。术中应将乙状结肠系膜游离缘与侧腹壁妥善缝合,关闭结肠旁沟处的空隙,以免发生内疝。另一孔隙是因盆底腹膜的缝合不当所致,或术后腹胀致盆底腹膜裂开成缝隙,肠管可进入而形成内疝。

(3)胆道手术及胆肠内引流术后所致孔隙    胆总管T管引流或胃肠道用导管造瘘后,如导管的位置放的不妥当,肠曲也有可能钻入这些引流管与侧腹壁之间的间隙,形成内疝。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.诊断
     (1)病史    多数表现为慢性单纯性、不完全性机械性肠梗阻症状,病史较长,发病缓慢,且可反复发作,从新生儿直到老年人均可发病。手术后的内疝多为急性腹内疝,表现为绞窄性肠梗阻,如系膜裂孔疝、胃大部切除后内疝等。

(2)临床表现
     ①腹痛:继发于腹部手术后的内疝有剧烈腹痛,伴有绞窄性肠梗阻症状,腹痛呈持续性并阵发性加重。网膜囊疝、隐窝疝可引起慢性单纯性肠梗阻,多为反复发作的轻度腹痛。
     ②呕吐和便秘:十二指肠旁疝、胃大部切除术后等高位内疝有频繁呕吐及便秘。隐窝疝、网膜囊疝等非嵌顿性腹内疝则多无恶心呕吐和便秘。
     ③腹胀及肿块:低位肠管的嵌顿性腹内疝可引起腹胀。网膜囊疝、十二指肠旁疝偶可在上腹部形成肿块及局限性腹胀,且叩诊呈鼓音,其他类型的内疝多不能触及肿块。
     ④腹部手术后内疝:多发生于肠功能恢复并开始进食时,可突发剧烈腹痛、呕吐、肛门停止排便排气,并有面色苍白、脉率加快及四肢发凉等休克症状和腹膜刺激征。

(3)辅助诊断 
     X线钡剂造影有助于内疝的诊断,并可明确内疝的部位和类型。为避免加重肠梗阻,可选用较为安全的水溶性碘剂进行造影。肠梗阻形成后,腹部X线平片可显示出多个液平。肠系膜血管造影的血管影像可辅助诊断。B超检查可在腹内某一部位探测到异常积气,或见一团小肠襻聚集在一起,不易被推移,与装在一个袋内相似。

(4)剖腹探查 当确有某种肠梗阻存在时,如恶心、呕吐,肠鸣音亢进,肠道出血及腹内某个部位有异常隆起时,应及时做剖腹探查术,并可确诊是否为腹内疝及其部位和类型。

2.鉴别诊断
     腹内疝时引起胃肠道梗阻,开始多为单纯性,进而成为绞窄性。内疝多不易做出正确诊断,往往须经剖腹探查才能明确。因此,疑为本病时,首先应与其他常见的肠梗阻相鉴别。小网膜囊疝、十二指肠旁疝早期有阵发性绞痛伴恶心、呕吐,还应与胆石症、急性胃扭转、急性胰腺炎等鉴别。

    【治疗概述】

一旦怀疑有内疝时应进行手术治疗,对已诊断为急性绞窄性肠梗阻者更应在充分术前准备的条件下及早进行剖腹探查术,一旦剖腹后发现有某种内疝存在,应根据内疝的部位和嵌顿脏器的活力采取相应的治疗方法:
     1.找到内疝后先设法将嵌顿的肠襻复位,然后缝闭疝环口,缝闭疝环口时注意勿伤及重要的血管。若疝入的肠管发生坏死则须予以切除。

2.已找到内疝后,若疝囊颈部过紧不易复位,则应先设法将疝口或裂孔予以扩大,或将疝入的小肠在严密保护下进行穿刺减压,使小肠萎陷以利复位。疝囊颈部往往含有重要血管,不宜全部切开,可在疝囊前壁无血管区切开疝囊。

3.若麻醉下进入腹腔后发现疝入的小肠已自行复位,应在内疝好发部位仔细寻找有无小的疝环口,设法将异常的裂孔或隐窝口予以缝闭,以防内疝复发。


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