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    继发性腹膜炎

    【病因与发病机制】


     继发性腹膜炎是由腹腔内脏器病变而引起,其主要的原发病因有以下几种:
     1.腹内脏器急性穿孔    是继发性腹膜炎最常见的病因之一,多为已有病变的空腔脏器因病变进展而突然穿孔所致,如急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡、急性胆囊炎、胃肠道癌肿、结肠憩室炎、炎性肠病、坏死性肠炎、先天性回肠憩室(Meckel憩室)炎、伤寒回肠溃疡等均可穿孔而引起急性腹膜炎,其中以急性阑尾炎穿孔最为常见,其次为胃十二指肠溃疡穿孔。急性胆囊炎穿孔较少见,多发生于老年女性病人。

2.腹内脏器炎症扩散    如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、憩室炎及女性生殖器官炎症等致病菌均可直接蔓延至腹膜,引起急性腹膜炎。其中,由女性生殖器官炎症引起者多局限于盆腔。

3.腹部穿透性或闭合性损伤    子弹、利器等穿通腹壁时可将外界细菌带入腹膜腔,或合并穿破空腔脏器,腹部撞伤亦可引起腹内空腔脏器穿孔或实质性脏器破裂,均可产生急性细菌性腹膜炎。

4.肠坏死    肠壁坏死后便失去了正常的屏障作用,肠道内细菌可直接透过坏死的肠壁进入腹腔,引起急性腹膜炎,可见于肠扭转、嵌顿性疝、肠套叠、闭襻性肠梗阻等所致的绞窄性肠梗阻,肠系膜血管栓塞或血栓形成以及坏死性肠炎等情况下。

5.术中腹腔污染或术后吻合口漏    腹部手术时,可由于消毒不严而将外界细菌带入腹腔;或因手术不慎而使局部感染扩散;切开空腔脏器尤其是结肠时,未保护好周围脏器而使其受肠内容物污染;或手术后胃、肠、胆、胰等吻合口漏,均可引起腹膜腔的急性细菌性感染。

6.其他    如经皮肝穿刺胆道造影术(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)后胆汁漏、结肠镜检查或行结肠息肉摘除术时发生结肠穿孔等,一般较少见。

引起继发性腹膜炎的病原菌多系胃肠道的常驻菌群,其种类与原发病变的部位密切相关。生理情况下,胃肠道内菌群分布随部位不同而有显著差异。胃液中细菌含量最少,一般不超过103/ml,十二指肠至上端回肠菌量接近胃,此段肠腔内细菌主要是乳酸杆菌及绿色链球菌,另有少量的肠杆菌科及类杆菌属细菌。愈近回肠下端,细菌含量愈高,革兰阴性细菌数量逐渐占优势,厌氧菌亦明显增多,至回肠末端,厌氧菌与需氧菌数量大致相等。结肠内细菌数量显著增多,约占粪便干重的1/3,其中以厌氧菌占优势,最常见为类杆菌属、双歧杆菌和真杆菌属细菌,其他如厌氧性革兰阳性球菌、肠球菌、肠杆菌等亦常见。但应注意,在胃切除术后、肠梗阻、小肠慢性炎性疾病、盲襻综合征、肠道憩室等病理情况下,小肠上段的细菌量亦可显著增多,其中尤以厌氧菌增加更为明显,使小肠内菌群的构成更接近于结肠。虽然胃肠道内细菌的种类多达400种以上,但从急性腹膜炎时所能分离出的细菌来看,主要的致病菌往往局限于一定的种类,这说明胃肠道内大多数的菌种只适应在肠道内的特殊环境中生存,而在腹膜腔内则缺乏繁殖致病能力。
     大量资料表明,继发性腹膜炎一般是多菌种的混合性感染,尤以需氧菌和厌氧菌的混合感染为多见,常见的致病菌为大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌和其他厌氧菌,而单一需氧菌或厌氧菌感染所致的细菌性腹膜炎较少见。Wiscosin医学院外科分析255例腹腔内感染的细菌学结果表明,最常见致病菌为类杆菌属,其次是大肠杆菌和链球菌。

    【病理】

细菌或胃肠消化液(胃液、肠液、胆汁、胰液)等一旦进入腹膜腔,腹膜立即发生炎症反应,表现为腹膜充血、水肿和渗液,渗液中富含中性粒细胞、吞噬细胞、免疫球蛋白、补体、凝固因子以及纤维蛋白原等,其中免疫球蛋白和补体可与细菌结合,加强巨噬细胞和中性粒细胞对细菌的吞噬消灭作用。腹腔渗液中大量的细菌与毒素可经腹膜吸收或经区域淋巴管进入血循环,从而引起一系列的全身性反应。腹膜间皮细胞受炎症刺激后可释放凝血活酶,使纤维蛋白原转变成纤维素,纤维素在炎症病灶周围沉积后,可促使肠襻、大网膜和周围脏器在原发病灶处粘着,从而阻止肠内容物继续自穿孔处进入腹腔,限制感染的扩散,这是机体的一种保护性机制。随着纤维蛋白凝固,大量中性粒细胞变性坏死和组织坏死,渗出液逐渐由清变浊,由稀变稠,最后成脓性。脓液特性与致病菌种类有关,大肠杆菌感染的脓液呈黄绿色,稍稠,无臭;如伴有粪臭味则提示合并厌氧菌混合感染。

急性腹膜炎形成后,根据病人全身和局部的防御能力,污染细菌的性质、数量和时间,以及治疗及时与否,可产生明显不同的结局。
     一般年轻体壮者,抗病能力强,如致病菌毒力弱,病变损害轻,则病变附近的肠管和其他脏器连同移来的大网膜即与病变相互粘连,使感染局限于腹腔内的一个部位,成为局限性腹膜炎。渗出物可逐渐被完全吸收,炎症消散而痊愈。如果已局限的感染仍较重,炎症渗出液未能被完全吸收而积聚于膈下、肠襻间、盆腔等处,则可形成局限性脓肿。
      当病人年老体弱,病变严重(如脏器穿孔大,进入腹腔的胃肠液多或致病菌数量大、毒力强)或治疗不当,感染可迅速扩散和加重,发展成为弥漫性腹膜炎。此时,腹腔内出现大量脓性渗出液,肠管浸泡在脓性渗液中,肠壁充血水肿,肠蠕动减弱甚至消失,肠管扩张、充气,最终形成麻痹性肠梗阻。肠腔内液体积存、腹腔内大量炎性渗液、腹膜和肠壁以及肠系膜水肿,导致大量液体丢失于第三间隙,24h内体液丧失量有时可高达4000~6000ml。当原发病位于腹膜后如十二指肠的腹膜后穿孔、急性坏死性胰腺炎等,更有大量的液体渗出至腹膜后间隙,其量相当惊人。由于上述液体的丧失是隐性的,临床上往往难以精确估计而容易致补液量不够,导致血容量不足和组织、器官低灌流,甚至低血容量性休克。此外,细菌产生的大量毒素被腹膜吸收,可引起毒血症;细菌也可直接进入血液循环产生败血症,严重者可致感染性休克。坏死组织的分解产物被吸收后可致低血压,加重了休克。膨胀扩张的肠管向上推移膈肌,影响心肺功能,干扰了正常的血液循环和气体交换,从而使已有的休克更为加重。随着病情的进展,全身器官、组织在低灌流、代谢性酸中毒、细菌毒素和坏死产物的作用下,再加上炎症过程所产生、释放的各种活性介质介导的损害等因素的影响,可出现心、肺、肾等重要器官功能的损害,最终发展成为多系统器官功能衰竭,其中以成人型呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS)和急性肾功能衰竭最为常见,是弥漫性细菌性腹膜炎发展至晚期常见的死亡原因。
      若腹腔内感染经治疗后好转,炎症消退,可在肠襻、网膜及腹膜间留有不同程度的粘连,大多数粘连不会造成不良后果。但如粘连带压迫肠管,肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁,或肠管因粘连牵扯扭折成锐角等,则可引起机械性肠梗阻。

    【诊断要点】

     分型分期

继发性腹膜炎病情严重且复杂,为了能准确预测患者的预后如并发症的发生和死亡率等,多年来许多作者提出了不同的评分系统来量化评估其严重程度。目前,在临床上以急性生理及慢性健康情况评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)最为常用,该系统是从患者急性生理学、年龄因素以及慢性健康状况三个方面进行各自评分,最后以合计的总分作为评估病情严重程度的指标,评分愈高,病情愈重。

在临床上,APACHE Ⅱ评分系统有以下一些用途:   ①用于评估病情的严重程度,有利于制订合理的治疗方案。Wilson等报道157例急性胰腺炎患者,死亡组、有并发症组和无并发症组在入院24h内的APACHE Ⅱ评分有显著差异,分别为14.2、9.35和6.29分。②作为动态观察病情发展的指标,APACHE Ⅱ评分逐渐增高表明病情加重,反之则提示病情好转。③APACHE Ⅱ评分系统全面考虑患者现有的急性生理紊乱、原有的健康状况及年龄,其评分能比较客观地反映每一具体病人病情的严重程度,因而有利于对不同组别的病例进行比较。④预测病人的死亡危机。大量临床实践证明,APACHE Ⅱ评分结果与死亡率相关。在Wilson报道的急性胰腺炎中,APACHE Ⅱ评分<10分者均无死亡,而APACHE Ⅱ评分>24分者均死亡;Kanaus等报道5 030例重症病人,APACHE Ⅱ评分为24分者死亡率为50%,而超过42分者死亡率达90%以上,根据APACHE Ⅱ评分预测的死亡率与实际死亡率间相关系数高达0.995。

     临床表现

继发性腹膜炎发生于腹腔内脏器病变的基础上,其临床表现可随原发病因不同而有所差别。一般由胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂等引起者,常骤然发生;而由绞榨性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔等引起者,往往先有原发病的临床表现,以后再发展为细菌性腹膜炎。其主要临床表现有:
     1.腹痛    这是最主要最常见的症状,疼痛多自原发病灶部位开始,而后随腹腔内感染扩散的范围而定,可局限于腹部一处或弥漫至全腹,但即使为弥漫性腹痛,亦往往以原发病灶处最为显著。腹痛多呈持续性,其程度可随病因、炎症范围等因素而有所差异,如胃十二指肠急性穿孔者,由于消化液的强烈刺激,病人多有骤起剧烈的全腹疼痛,少数病人在继发细菌感染之前可因腹腔内大量渗液的稀释作用而出现腹痛暂时缓解的现象,但继发细菌感染后腹痛则再度加剧;而由腹内脏器感染蔓延引起者,腹痛一般比较缓起且不如胃十二指肠急性穿孔时严重。一般来说急性腹膜炎的腹痛都较剧烈,不能忍受,且深呼吸、咳嗽、转动体位及扪诊时可加重疼痛。但应注意,有些虚弱或老年病人腹痛往往不严重,如病情笃重的伤寒病人在肠穿孔时可无明显腹痛。

2.恶心、呕吐    亦为常见的症状,可以很早就出现。最初系由于腹膜受刺激所致,呈反射性,一般较轻微,呕吐物为胃内容物。但当发生麻痹性肠梗阻后,呕吐可转变成持续性,呕吐物含有黄绿色胆汁,甚至为棕褐色粪样肠内容物,可有恶臭。但少数患者亦可无呕吐症状。

3.腹胀    早期一般腹胀不明显。但随着病情的进展,当腹腔内出现大量炎性渗液、肠管因炎症影响而麻痹积气积液时,可出现显著腹胀。对部分原发病位于腹膜后的患者,如急性坏死性胰腺炎等,亦可于早期即出现明显腹胀。

4.全身性表现    发热是最常见的全身性症状,在起病急骤的病例,如胃、十二指肠溃疡穿孔,开始时体温可正常,当继发细菌感染后体温逐渐升高。但对继发于腹内脏器炎症的腹膜炎,如急性阑尾炎穿孔者,体温原已升高,腹膜炎发生后则更见增高。但应注意,老年衰弱的病人体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随病程的发展与体温呈正比地加快,如脉搏逐渐加快而体温反而下降,则为病情恶化的征象。当细菌性腹膜炎发展到一定阶段时,患者常出现高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等全身中毒表现。晚期病人则有重度缺水、代谢性酸中毒及休克的表现,如全身衰竭、眼球凹陷、皮肤干燥、四肢湿冷、鼻翼煽动、口唇发绀、呼吸急促、脉搏细速、血压下降。若病情继续恶化,最终可因感染性休克,周围循环衰竭,肝、肾或呼吸功能衰竭以及凝血机制障碍等而死亡。

5.腹部体征    患者取被动体位,腹式呼吸运动减弱甚至消失,病程较晚者,腹部显著膨胀。腹肌紧张、压痛和反跳痛是腹膜炎的三联征。其中腹肌紧张的程度可与病因、患者年龄以及全身情况等因素有关,如胃、十二指肠溃疡穿孔时,由于胃酸和胆汁的强烈刺激,腹肌可呈“木板样”强直,而幼儿、老年人或极度衰弱的病人,腹肌紧张可以很轻微,甚至被忽视。但压痛和反跳痛始终存在,通常遍及全腹且以原发病灶部位最为显著,但在局限性腹膜炎者可以局限于腹部的一处。轻叩全腹常以原发病灶部位叩痛最为显著,有助于定位诊断。在胃十二指肠溃疡穿孔引起的急性腹膜炎,约75%患者叩诊可发现肝浊音区缩小或消失。由于肠麻痹,听诊肠鸣音减弱或消失。

     实验室检查

白细胞计数常明显增高,达(15~20)×109/L以上,其中中性粒细胞比例可高达0.85~0.95%,并出现核左移,可见中毒颗粒及空泡变性;但当病情严重或机体抵抗力低下时,白细胞计数可不增高,而仅有中性粒细胞比例升高和伴有中毒颗粒。尿常规检查可发现蛋白和管型,尿醋酮亦可阳性。
     血生化检查可发现水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。急性胰腺炎患者可有血、尿淀粉酶升高。腹腔穿刺液涂片可见革兰染色阴性或阳性细菌,培养可有致病菌生长。

     影像学检查

腹部立、卧位X线平片可显示大、小肠普遍胀气并有多个小液平面等肠麻痹征象,腹膜外脂肪线模糊或消失;若发现膈下有游离气体,则提示胃肠道穿孔。此外,腹部X线平片也可为诊断腹腔内脓肿提供直接或间接的依据,如膈肌抬高及少量的胸腔积液常提示膈下脓肿形成,充气的肠管衬托一软组织影及肠襻受推移则是肠间脓肿的征象。
     B型超声检查对探测有无游离腹水及腹水量、有无包裹性积液及脓肿形成有重要的价值,而且还可在超声定位和引导下做脓肿穿刺抽液检查或置管引流。
     CT扫描是另一项重要的影像学检查,它除可显示腹膜炎征象如脏层和壁层腹膜增厚、大网膜和肠系膜炎性改变、腹腔内积液等外,还能直接显示腹腔内的原发病灶,如肠穿孔等。此外,CT扫描对确定有无腹腔内脓肿形成亦有重要的价值,特别是对脓肿较小且深在、肠内积气较多者,诊断价值要优于B超检查。

     鉴别诊断

根据病史、腹膜刺激征、白细胞计数升高以及腹部X线平片检查等,急性腹膜炎的诊断大多不困难。但在腹膜炎诊断后,尚应进一步明确病因,这是急性腹膜炎诊断中的重要环节,与治疗的选择有密切关系。

对腹痛以中下腹部为主的患者,应进行直肠指检,如指套染有血性物则提示肠扭转、肠套叠、炎性肠病或肿瘤的可能;如直肠膀胱或直肠子宫陷窝有触痛、饱满感或波动感,则提示盆腔有炎症或脓液积聚。

腹部立、卧位X线平片检查对病因诊断具有重要的价值,如显示膈下有游离气体,即证明有胃肠道穿孔;如发现排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻、空肠和回肠换位,则提示肠扭转;腹内疝绞窄时可见孤立、突出膨大的肠襻,不随时间而改变位置,或有假肿瘤状阴影。另外,腹膜外脂肪线模糊以至消失则直接提示腹膜炎症。腹部CT扫描对诊断亦具有极为重要的价值,它不但可提供腹膜炎的直接证据如脏层和壁层腹膜增厚、腹腔内积液等,而且常能显示腹腔内的原发病灶。当诊断有困难时,可行诊断性腹腔穿刺或在女性病人后穹隆穿刺,如抽到脓性液体,即可以确诊,并且可根据穿刺液的性状、嗅味、显微镜检查及淀粉酶值测定等来判断病因(表39-1)。此外,穿刺液细菌培养对鉴别诊断有一定帮助,且可为抗生素的选择提供依据。如腹腔内渗液不多,腹腔穿刺不易成功,此时为明确诊断,可行诊断性腹腔灌洗,灌洗液中白细胞数>5×108/L、红细胞数>5×107/L或发现细菌均为阳性。一般只要腹腔内有100ml左右的渗液,此种方法常可获得阳性结果,为诊断提供重要的资料。
    
     表39-1 腹膜穿刺液的鉴别诊断

继发性腹膜炎须与下列疾病相鉴别:
     1.原发性腹膜炎    原发性腹膜炎的症状、体征与继发性腹膜炎很相似,有时不易鉴别。但原发性腹膜炎腹腔内无原发病灶,并且多发生于营养不良儿童或有严重肝、肾疾病的患者,详细询问病史、腹腔穿刺液检查和细菌培养有助于两者的鉴别。

2.内科疾病急    性胃肠炎、痢疾等都可有急性腹痛、恶心、呕吐、腹部压痛等,易被误诊为急性腹膜炎,但这些内科病腹痛前往往先有发热,同时伴有相应的消化道症状如腹泻、里急后重等,腹部检查虽全腹有压痛,但一般无腹肌紧张,听诊肠鸣音多增强,这些均有助于排除腹膜炎的可能。肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等亦都可引起反射性腹痛,有时甚至伴有上腹部肌紧张、呼吸短促、脉率加快,亦可被误诊为急性腹膜炎,但体检时胸部有阳性体征,腹部压痛和肌紧张并不严重且局限,和急性腹膜炎不同。此外,血卟啉病和腹型癫痫亦极易误诊为急性腹膜炎,甚至有行剖腹探查才明确诊断者,这两种疾病的特点是腹痛呈间歇性发作,发作间期无腹痛,无腹膜刺激征,一般无发热,白细胞计数多在正常范围,前者尿液在日光下可呈棕红色,尿紫胆原检验呈阳性,后者腹痛发作时脑电图可见癫痫的特异波形。

3.腹膜后血肿     由各种原因引起的腹膜后积血,均可出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等表现,但体检腹部压痛较轻,缺乏肯定的反跳痛和肌紧张。腹部X线平片和腹腔穿刺有助于鉴别诊断。

4.其他    有些情况下对肠梗阻是否已发生绞窄坏死,出血坏死性肠炎或
     肠伤寒有无穿孔,是否已存在继发性腹膜炎一时难以确定,此时应密切观察病情,前后对比腹部体征、体温、脉搏、白细胞计数的变化,必要时重复行诊断性腹腔穿刺。对怀疑有肠穿孔或肠坏死的患者应及时行剖腹探查术。

    【治疗概述】

继发性腹膜炎是由腹腔内脏器病变引起,腹膜炎只有在原发病灶得到妥善处理后才能被有效地控制,而大多数原发病灶都需手术处理,因此继发性腹膜炎多需尽早行手术治疗,及时处理腹腔内原发感染病灶。但对有以下情况者: ①不能排除原发性腹膜炎; ②腹膜炎症状轻、范围局限; ③由女性内生殖器官炎症引起者; ④弥漫性腹膜炎病程已超过24~48h且炎症已有局限趋势者;可先采取非手术疗法并密切观察病情的演变,若症状及体征不缓解反而加重则应及时采取手术治疗。

     药物治疗

1.非手术疗法    主要包括以下几方面:
     (1)禁食、持续胃肠减压 这是一项非常重要的治疗措施,可以减少胃肠道内容物和分泌,从而减少胃肠内容物持续进入腹腔,有利于控制感染扩散和防止腹胀。
    
    

(2)体位 对血压平稳、无合并休克者宜取30°~45°的半坐卧位,可促使炎性渗出液流向盆,以利于减轻中毒症状和引流。

(3)维持水电解质、酸碱平衡 急性弥漫性腹膜炎病人,由于大量液体渗入腹膜腔内及其周围、胃肠道内大量液体潴留、反复呕吐以及不能进食等,患者都存在不同程度的血容量不足和酸碱失衡,严重者可出现休克。因此,手术前必须积极补液,及时纠正水电解质、酸碱失衡。

对腹腔内感染较轻者,一般输给晶体液即足以补充丧失的体液,其中以平衡盐溶液(乳酸钠生理盐水溶液)为首选;对病情严重者,除补充晶体液外,尚需输给适量的血浆、血浆代用品、白蛋白、全血等胶体液;对已出现休克者,在输入晶、胶体液的同时要监测血压、脉搏、尿量、中心静脉压等,以及时调整输液的种类和速度。由于急性弥漫性腹膜炎体液丧失多为隐性,临床上很难准确估计其丧失量,因此补液量应根据每个病人的具体情况来决定,很难有一个固定的标准,有时在24h内输液量需达10 000ml以上才能维持循环稳定。以下情况提示补液量充足:①病人精神状态趋于稳定;②周围循环状况好转;③脉率下降,血压回升或稳定;④尿量维持在每小时30ml以上。

(4)全身性使用抗生素 抗感染是继发性腹膜炎的一项重要的治疗措施。在感染早期,及时有效地使用抗生素治疗可使感染得到控制、炎症减轻甚至消散。由于继发性腹膜炎多是由厌氧菌和需氧菌混合感染引起,故应选用对厌氧菌和需氧菌有效的广谱抗生素,并且最好2~3种抗生素联合使用。常用的治疗方案有联合使用氨基糖苷类抗生素(丁胺卡那、庆大霉素等)、克林霉素或甲硝唑与氨苄西林;联合使用第一、二或三代头孢菌素与甲硝唑等。头孢菌素类抗生素具有抗菌谱广、毒性低的优点,尤其是第三代头孢类抗生素如Cefoxitin和Ceftazidime具有同时抗需氧菌和厌氧菌的作用,目前在临床上应用颇为广泛。在处理具体病例时可根据病情严重程度、不同抗生素的作用特点和可获得性、病人经济承受能力等因素来选用。手术后继续使用,待细菌培养和药敏试验结果出来后再选用最合适药物。

(5)血管活性物质 对急性弥漫性腹膜炎合并休克者,如积极输血、补液仍未能纠正休克,可根据情况选用一些血管收缩剂和扩张剂如多巴胺、间羟胺(阿拉明)、异丙肾上腺素和苄胺唑啉等,其中以多巴胺为安全而常用,该药在收缩外周血管的同时具有扩张肾血管和增加肾血流量的作用,因而不会加重肾功能的损害。多巴胺具有多种药理作用,其作用与用量有密切关系,如在1~5μg/(kg·min)时,主要刺激多巴胺受体,扩张肾动脉和肠系膜动脉;5~20μg/(kg·min)时,则同时刺激α及β受体;而当剂量>20μg/(kg·min),则主要刺激α受体,起到收缩血管的作用。临床使用时可在250~500ml液体内加入20~40mg多巴胺静脉滴注,亦可同时加入10~20mg间羟胺,根据血压情况适当增加用量或调整滴速。当各种治疗措施均未能改善休克时,应考虑是否为腹腔内大量脓液所致,有时只有手术引流才能挽救病人的生命。

(6)营养支持 急性弥漫性腹膜炎病人处于高代谢状态,基础代谢率可比正常人升高30%~60%,每日需要热量达3 000~4 000kcal。若不能补给足够的热量与营养以满足其需求,机体内大量内源性蛋白质将被消耗以提供热量,这样会进一步削弱机体的抗病能力。因此,对急性腹膜炎患者,应该从一开始即给以营养支持。长期不能进食者,应及早行全静脉营养(total parenteral nutrition,TPN)治疗。

葡萄糖和脂肪乳剂是主要的非蛋白质热能供给来源。急性腹膜炎时,由于病人对能量的需求大而且常有葡萄糖利用障碍和高血糖症,因此,不能完全依靠输注葡萄糖来提供热量,而应该利用脂肪乳剂来提供其中的一部分。在非蛋白质热能的补充中,脂肪乳剂可占30%~40%,其余部分则由葡萄糖提供。使用脂肪乳剂还可以补充必需脂肪酸,但每天用量不宜超过2~3g/kg体重,否则有引起肝脏脂肪聚积的可能。

为了能有效地抑制内源性蛋白质分解,维持氮平衡状态,在补充非蛋白质热能的同时尚必须补给足量的氨基酸,其用量宜高于正常需要量,每天可高达2g/kg体重。提高氨基酸的补给量有利于增加肝脏的蛋白质合成。鉴于急性腹膜炎时机体内被消耗的主要是支链氨基酸,患者血中支链氨基酸水平降低,而芳香族氨基酸水平升高,因此输入的氨基酸必须以支链氨基酸为主,这样有利于纠正血中氨基酸谱的不平衡状态和促进蛋白质合成。

     手术治疗

绝大多数继发性腹膜炎患者需经手术处理才能有效地控制腹腔内感染,手术治疗的主要目的有:①去除原发病灶;②清除腹腔内脓液和种植的细菌;③治疗残留的感染及预防感染复发。大多数病人经一期手术处理后即可以恢复,但部分病人由于病程长,病情复杂,原发病灶未能彻底清除,腹腔内感染严重或复发等原因,很难通过一次手术彻底清除全部感染坏死组织,而往往需反复多次手术处理才能成功,这部分病人在处理上非常棘手,目前常采用的方法为腹腔开放疗法和有计划反复剖腹术(Etappenlavage)。

1.一期手术处理
     (1)原发病灶的处理:去除原发病灶是继发性腹膜炎手术治疗的主要目的。在病人情况允许的条件下,应尽可能去除腹腔内感染的病因,如切除坏疽穿孔的阑尾、胆囊或坏死的肠段等。但若病人情况危急而不能耐受切除手术,或局部炎症严重、解剖层次不清,则宜简化手术操作而不能强调彻底处理原发病灶,应改行简单的腹腔冲洗引流术、胆囊造瘘术、坏死肠段外置术等,待病人全身及局部情况好转后再切除病灶。术中应彻底吸尽腹腔内渗液,清除异物及坏死组织。

(2)清理腹腔、吸尽脓液:在弥漫性腹膜炎手术中,首先用吸引器吸净腹腔内脓液,清除腹腔内食物残渣、粪便、异物等,然后使用大量的生理盐水反复冲洗腹膜腔,直至冲洗液基本清澈为止。一般认为这对减少腹腔内细菌含量、稀释和去除毒性物质以及消除细菌生长的因素有一定的作用。但若腹腔内炎症已局限,则不宜冲洗腹腔,以避免将感染物带到尚未受感染的腹膜腔部分。

近年来,有人对腹腔内感染严重的腹膜炎,手术后利用术中留置的插管进行持续腹腔灌洗(continuous postoperative peritoneal lavage,CPPL)治疗,希望能继续清除腹腔内残余的细 菌和毒性物质,防治感染复发。Bhushan等采用CPPL治疗30例严重腹腔内感染,死亡率为20%,而同期未采用CPPL治疗的30例严重腹腔内感染者死亡率达60%,Beger等报道一组30例严重腹腔内感染患者,随机分成CPPL治疗组(14例)和无CPPL组(16例),两组死亡率分别为21.4%和43.8%,他们认为CPPL治疗对严重病例有较好的效果。但亦有不少的研究结果并未显示CPPL在治疗重症腹膜炎方面的好处。由于各个报道的病例数有限,而且大多数研究为非随机性,CPPL治疗组与对照组之间不一定有可比性,因此,CPPL治疗的有效性尚有待进一步研究做出评价。

(3)引流:腹膜腔具有高度的自净能力,手术去除原发病灶配合术后全身性抗生素使用,常可使残余感染得以清除,故一般不需放置引流。但有下列情况者,腹腔内必须放置引流物:一是原发病灶未能切除或残存大量坏死组织;二是胆、胰或肠瘘;三是急性坏死性胰腺炎;四是已形成局限性脓肿。引流物一般放置于病灶附近和盆腔底部。引流物种类很多,可根据具体情况选用,其中双腔套管持续电动低负压吸引可收到较好的引流效果。

2.腹腔开放疗法:指在首次手术清除感染源和坏死组织后不缝合腹部切口,以便于继续清除残存的坏死组织、感染和处理继发的腹腔内脓肿,一般只适用于病情复杂、很难于一次手术彻底清除坏死组织的腹腔内感染,如急性坏死性胰腺炎合并胰腺脓肿时。但由于该方法护理工作量大,严重并发症多见,如肠瘘、内脏脱出、腹腔内脓肿形成和巨大腹壁切口疝等,因此目前临床上已较少采用。

3.有计划反复剖腹术(planned multiple operative procedures,Etappenlavage):是指在首次剖腹术后采用专用拉链等方法暂时性地关闭腹腔,之后每隔24h有计划地进行一次腹腔内探查,清除感染坏死组织,用大量生理盐水冲洗,腹腔内不放置引流,直至腹腔内感染控制、渗出液清澈、腹腔清洁和肠吻合口或肠瘘愈合,才缝合腹部切口。一般对再剖腹6次以下者不缝合皮肤,待其二期愈合;对再剖腹6次或以上者直接缝合皮肤,不需放置引流。该方法适用于病情复杂的严重腹腔内感染患者,效果较好。Wittmann等报道采用有计划反复剖腹术治疗117重症弥漫性化脓性腹膜炎患者,全组死亡率为25%,低于根据APACHE II评分预测的死亡率(47%)。

    【预后】

随着外科技术的进步,广谱抗生素和各种支持治疗的应用,腹腔内感染的预后已有了很大的改善,但严重弥漫性腹膜炎患者死亡率仍可高达40%~50%,影响预后的不良因素有小儿或老人,伴心、肺、肾疾病,营养不良,休克和器官功能衰竭等。


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