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    原发性腹膜炎

    【概述】

原发性腹膜炎系指腹腔内无原发感染病灶,病原菌经血行、淋巴道、肠壁或女性生殖系进入腹膜腔而引起的腹膜炎,临床上远较继发性腹膜炎少见。

    【病因与发病机制】

原发性腹膜炎多发生于患肾病综合征、猩红热或营养不良的儿童,肝硬变腹水者,长期非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)者,长期使用免疫抑制剂者或血液病病人。其中肝硬化腹水者并发原发性腹膜炎的发生率可达10%左右,其发生可能与下列几个因素有关:①门脉高压致肠壁瘀血、水肿,削弱了正常肠黏膜屏障,使细菌容易透过肠壁进入腹腔;②肝内网状内皮细胞对细菌的吞噬功能减弱或消失;③门静脉与体循环之间有侧支循环形成;④肠道菌群改变。据报道,肝硬化并发原发性腹膜炎的致病菌60%是肠道细菌,其中大肠杆菌占36%,其次为肺炎双球菌和溶血性链球菌,厌氧菌感染极为少见,且多为单一细菌感染。上呼吸道感染、皮肤感染等是原发性腹膜炎的常见诱因,病原菌经血行、淋巴道播散到达腹膜腔;部分病人由肠道的内源性细菌直接经肠壁侵入腹膜腔所致,一般均引起弥漫性腹腔内感染;经女性生殖系上行性感染者可局限于盆腔及下腹部。腹腔内脓液性质依病原菌种类不同而不同,常见的链球菌的脓液稀薄无臭味,肺炎链球菌的脓液呈草绿色或淡黄绿色,稍稠。

    【诊断要点】

     临床表现

患者多为肾病综合征、猩红热或营养不良的儿童,肝硬化腹水病人,发病前可有耳或上呼吸道感染病史,尤以儿童患者为多见。

主要症状是突发急性腹痛,一般较剧烈,开始时部位不定,迅速弥漫全腹,常伴有恶心、呕吐等胃肠道刺激症状。随着腹腔内渗液和肠麻痹的出现,病人可有明显的腹胀。发病前已有腹水存在者,如肝、肾疾病患者,起病后腹胀更为加重。常伴有发热、呼吸急促、脉速等全身中毒症状,部分病人有明显的脱水征象。严重者可出现神志模糊、烦躁、四肢湿冷、血压下降等感染性休克的表现。

体格检查可发现腹部膨隆,全腹压痛、反跳痛和肌紧张,但一般不如继发性腹膜炎严重,尤其幼儿患者可因腹肌不发达而无明显肌紧张。移动性浊音常阳性,随着肠麻痹的出现,肠鸣音减弱甚至消失。直肠指检常有明显触痛。经女性生殖系上行性感染者,腹痛和腹部体征以下腹痛为显著。

     实验室检查

白细胞计数常明显升高,但发生于肝硬化腹水者可由于脾功能亢进而使白细胞计数不升高;中性粒细胞比例一般都高达0.9以上,可见核左移、中毒颗粒。腹腔穿刺液多形核白细胞计数≥2.5×108/L,涂片可找到革兰染色阳性球菌,细菌培养结果绝大多数为单一菌种。

     诊断标准

根据急性腹痛、腹膜刺激征、白细胞计数和(或)中性粒细胞比例升高,一般不难做出腹膜炎的诊断,但关键要注意与继发性腹膜炎相鉴别。若病人合并有营养不良,严重的肝、肾疾病及发病前上呼吸道感染病史,则支持原发性腹膜炎的诊断。腹腔穿刺液检查对两者的鉴别有较大的意义,如穿刺液涂片发现革兰阳性球菌、细菌培养为单一菌种生长,一般多考虑原发性腹膜炎的诊断;如涂片发现革兰阴性杆菌、细菌培养为多菌种生长,则继发性可能性大,但应注意近年来由革蓝氏阴性杆菌所致的原发性腹膜炎有增多的趋势。另外,影像学检查等亦有助于鉴别诊断,如腹部X线平片发现膈下游离气体则可确立继发性腹膜炎的诊断。

    【治疗概述】

原发性腹膜炎诊断明确者,应采用以抗生素治疗为主的非手术疗法,开始时可选用对球菌有效的广谱抗生素,如第二、三代头孢菌素,或联用氨基糖苷类和氨苄西林等。待有细菌培养和药敏试验结果后,再选择敏感抗生素。一般需持续应用7~10天。同时加强支持疗法,纠正水、电解质和酸碱平衡失调。腹胀明显者予胃肠减压。大多数患者病情能得到控制。
     对不能排除继发性腹膜炎,或非手术治疗无效、病情恶化者,应及时行剖腹探查术。如腹腔内有原发病灶,则按继发性腹膜炎处理;如确为原发性腹膜炎,可吸尽脓液,一般不放引流。术后继续使用抗生素控制感染。


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