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    膈下脓肿

    【概述】

【解剖】膈肌与横结肠及其系膜之间的区域称为膈下间隙,位于此间隙内的脓肿统称为膈下脓肿。膈下间隙被肝脏及其附着的韧带分隔成若干个间隙,各个间隙与腹膜腔及彼此之间均相互交通。首先,以肝脏为界将膈下间隙分成肝上区和肝下区两大部分。肝上区借肝镰状韧带、冠状韧带及右三角韧带为界分为右肝上前、右肝上后和左肝上三个间隙;肝下区以肝圆韧带和肝镰状韧带为界分隔成左、右肝下间隙,左肝下间隙又被小网膜分成左肝下前间隙和左肝下后间隙(相当于网膜囊),因此肝下区亦有三个间隙,即右肝下、左肝下前和左肝下后间隙。此外,位于肝冠状韧带前、后层之间的肝裸区与膈肌之间的间隙为腹膜外间隙。因此,膈下间隙实质上包括右肝上前、右肝上后、右肝下、左肝上、左肝下前、左肝下后和腹膜外间隙七个部分。膈下脓肿约75%发生于右侧,其中以位于右肝上后间隙者最为常见。

    【病因与发病机制】

大多数膈下脓肿继发于腹腔内脏器化脓性感染、穿孔所致的弥漫性腹膜炎,少数为腹部手术后的并发症。膈下脓肿发生的位置常与原发病之间存在一定的关系,如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔和急性胆囊炎坏疽穿孔等所致的膈下脓肿多位于右膈下间隙;而胃、脾切除术后并发感染多引起左膈下脓肿。膈下脓肿亦可由肝脓肿直接穿破或蔓延而引起,此种情况多发生于肝左叶脓肿;肝右叶脓肿容易引起肝表面与膈肌粘连而封闭肝上间隙,故穿破时往往直接进入胸腔引起脓胸,而较少引起膈下脓肿。左肝下后间隙脓肿最常见的原因是急性坏死性胰腺炎所致的假性囊肿并发感染。由于膈下脓肿多是继发于腹内脏器病变或手术后,故其病原菌主要是肠源性细菌,并且多是需氧菌和厌氧菌的混合感染,其中需氧菌以大肠杆菌、链球菌、变形杆菌为主,厌氧菌则以类杆菌、厌氧球菌为多见。

    【诊断要点】

     临床表现

膈下脓肿多继发于弥漫性细菌腹膜炎或腹部手术后,早期症状往往隐蔽而且缺乏特异性,因此容易与原发病相混淆。典型的表现是在原发病得到处理好转后又逐渐出现感染中毒征象,除一般的全身性感染中毒症状如稽留热、衰弱、疲乏、纳差、脉率增快、白细胞计数显著增高、中性粒细胞比例增加等外,根据脓肿部位不同,绝大多数患者还出现以胸部症状或腹部症状为主的局部表现。

1.胸部表现    近半数膈下脓肿者有明显的胸部症状,多见于肝上间隙脓肿者。主要表现为下胸痛,可放射至肩背部,并有咳嗽、气促、呼吸困难,脓肿刺激膈肌可引起呃逆。体格检查可发现患侧胸部呼吸运动减弱,肋间隙饱满,有压痛和叩击痛,局部皮肤温度高,后期可出现凹陷性水肿,肝浊音界扩大,听诊患侧肺底呼吸音减弱。脓肿可将肝脏向下推,故常可触及肝脏。X线检查可发现患侧膈肌抬高,呼吸运动减弱或消失,膈下出现气液平面或游离气体,患侧或双侧胸腔积液。B型超声检查和CT扫描均可以清楚地显示膈下积液部位。

2.腹部表现    约40%膈下脓肿患者有明显的腹部表现,多见于肝下间隙脓肿者。主要症状为上腹痛。体格检查可发现上腹肌紧张和压痛,局限性压痛常可提示脓肿所在部位。有时可触及肿块。B型超声检查可明确脓肿诊断及了解脓肿部位,但容易受肠气干扰而影响检查的成功率。CT扫描一般能更好地显示脓肿,诊断准确性高。

     诊断标准

膈下脓肿多为弥漫性腹膜炎或腹部手术后的并发症。因此,当急性腹膜炎经治疗好转后或腹部手术数日后出现感染表现时要想到这种可能性。可做以下辅助检查帮助进一步确诊。
     X线检查可以提供一些膈下脓肿的直接和间接证据,如患侧膈肌抬高、呼吸运动减弱或消失、膈下液气平面或游离气体、胸腔积液,均有助于诊断和定位。
     B超检查具有经济、简便、准确性较高的优点,除可以帮助确定脓肿部位、大小和数目外,还可以在B超引导下行脓肿穿刺抽液检查或置管引流,其主要不足之处是有时会受肠气干扰而影响检查的成功,尤其在肝下间隙脓肿者。
     CT检查对膈下脓肿的诊断和定位相当准确,而且可以较好地显示脓肿范围及其与周围脏器的关系,对肝下间隙脓肿、肠气较多者诊断价值要明显优于B超,因此对临床上怀疑膈下脓肿而B超检查又未能确定者,应行CT扫描。

    【治疗概述】

膈下脓肿的治疗应视其病程、脓肿大小及部位等因素而定。
     1.保守治疗    在感染早期脓肿尚未充分形成时应采用以广谱抗生素治疗为主的非手术疗法,加强全身支持治疗,间歇给予输全血、血浆,感染有可能得到控制、消退。但若治疗数周后病人仍高热不退,或脓肿已形成,则应及时引流。

2.经皮穿刺脓肿引流术    对脓腔较小、脓液稀薄、呈单房性者,B超或CT引导下经皮穿刺脓肿引流术(percutaneous abscess drainage,PAD)是一种简便而有效的治疗方法,治愈率可高达82%~90%,其成功的关键在于选择合适的穿刺途径和适当管径的引流管。但对脓腔较大或呈多房性者PAD治疗成功率一般不超过50%,故宜采用手术引流。

3.手术引流    适用于脓腔大、呈多房性或穿刺引流无效者,可根据脓肿的部位选择不同的引流途径。
     (1)经腹前壁途径    最为常用,适合于右肝上前、右肝下、左肝上及左肝下前间隙的脓肿。手术方法是沿肋缘下做斜切口,逐层切开至腹膜,沿腹膜外向上分离至脓肿位置,经穿刺证实后切开脓腔,吸尽脓液,放置硅胶管或双套管引流,双套管的优点是术后可做持续低负压吸引,有利于排除粘稠的脓液和坏死组织,引流效果较好。由于是经腹膜外引流,不会造成腹腔进一步的污染。但如果腹腔内已有粘连,则可切开腹膜经腹腔内引流脓肿。对腹腔内存在原发病变而又未得到有效处理者,如术后吻合口漏并发膈下脓肿,则应采用经腹腔途径,同时处理原发病变和引流膈下脓肿。

(2)经胸壁切口途径    适用于高位右肝上间隙脓肿。手术应分两期进行,切口选择在第8或第9肋骨处侧胸壁,第一期先切除部分肋骨,于胸膜外用碘仿纱条填塞伤口使胸膜和膈肌形成粘连。一般于5~7天后再行二期手术,首先经原切口穿过粘连的胸膜和膈肌穿刺脓肿,抽得脓液后,沿穿刺针头方向切开胸膜和膈肌至脓腔,吸尽脓液,放置硅胶管或双套管引流。近年来由于影像学的发展,已较少采用这种两期手术方法,多采用B超或CT引导下重复穿刺排脓的方法解决。

(3)经后腰部途径    适用于右肝下、左肝下靠后的脓肿。手术方法是沿第12肋做切口并切除第12肋,沿第1腰椎平面横行切开肋骨床。注意不可顺肋骨床切开,以免破入胸膜腔。切开肋骨床达腹膜后,先将肾脏向下推移,穿刺定位脓肿后切开,吸尽脓液,然后放置引流物。


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