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    消化性溃疡并发出血

    【概述】

出血是消化性溃疡最常见的并发症,也是上消化道大出血最常见的原因。约15%~25%的溃疡病患者可出现较明显的出血。男性比女性多见,男∶女约为5.5:1。DU并出血者比GU多见,约为GU的3~4倍,其中十二指肠壶腹部后壁溃疡及壶腹后溃疡更易发生出血。在并发出血之前,大多数患者有长期反复发作上腹痛史,但10%~15%的患者以出血为消化性溃疡的首发症状,尤以老年人多见。第一次出血后易发生再次出血,DU再次出血率为30%~50%,GU再次出血率为6%~40%。如因溃疡出血而行胃部分切除术,则以后5年内约有30%患者可再发出血。

    【病因与发病机制】

溃疡并发出血多由于溃疡基底或其周围血管破裂所致。饮食失调、精神过度紧张、疲劳、用对胃肠黏膜有损害的药物(如糖皮质激素、非甾体类抗炎药物、磺胺、抗凝剂等)、吸烟、酗酒或伴随疾病恶化等均可使溃疡活动而引起出血。

出血量和速度与被侵蚀血管的种类、内径、血管的收缩状态和患者的凝血功能有关。溃疡的病期、类型、部位、大小、深浅等与出血有一定的关系。溃疡底部肉芽组织中的小血管受侵蚀所致的出血,常表现为渗血,多为小量而暂时的出血;溃疡周围黏膜糜烂引起的出血,一般量也不大;球部溃疡引起的大出血常常为十二指肠动脉破裂;胃小弯溃疡大出血多为胃左动脉的分支破裂;GU直径≥2.5cm者,以及十二指肠壶腹部后壁溃疡及壶腹后溃疡易并发大出血。老年溃疡患者常伴有动脉硬化,由于动脉收缩不良而易致大出血。十二指肠前壁因缺乏较大血管,不易并发大出血。

    【诊断要点】

     临床表现

临床表现与出血的量和速度有关,小量缓慢出血常表现为大便潜血阳性和小细胞低色素性贫血,急性大出血则表现为呕血和黑便。DU出血者黑便比呕血多一倍,而GU出血则呕血、黑便比例相近。DU大出血量多而急速时,血液常反流入胃,可有呕血,但以便血为主。血液在胃内存留时间长,通过胃酸作用,血红蛋白变成正铁血红蛋白,使呕吐出的胃内容物呈咖啡色;胃出血时如血液未经胃酸作用,呕吐物则为鲜红色或带有血块。如果出血量不很大,速度较慢,常只表现为黑便,可呈柏油样。若大量快速出血刺激肠道蠕动,血液在肠内停留时间短,不能与肠内硫化物形成硫化铁,则大便呈红色或鲜红色。

溃疡合并出血的全身症状与失血量、速度、持续时间、有无继续出血、出血前血红蛋白的水平、年龄以及有无伴发其他严重疾病等有关。一般健康成人出血量不超过500ml,可无明显症状。大量出血常可出现休克征象,失血量在1000ml以上,可出现心悸、乏力等,超过1500ml,便可发生低血压、眩晕、昏厥等,如在15min内丢失2000ml血液,则不可避免地出现重度休克以至死亡。低血容量休克为大出血的主要表现,表现为脉速、收缩压低于80mmHg(10.7kPa)、四肢湿冷、苍白、呼吸浅促、口渴、恶心、烦躁不安等。急性失血持续不止,脑血流量减少,可发生精神错乱,并发展为神志淡膜、反应迟钝;严重心肌缺氧可致心力衰竭;肾脏供血不足可致尿少,甚至出现急性肾功能衰竭;老年患者冠状动脉供血不足可激发心肌梗死。

溃疡并发出血前,常因溃疡局部的充血加剧而致上腹痛加重,出血后因充血减轻及血液对胃酸的中和与稀释作用,腹痛随之缓解。但约25%的患者无溃疡病疼痛的典型症状。在大出血24h内,患者可开始发热,体温多在38.5℃以下,持续3~4天后自行缓解,其机制未明。

     实验室检查

一般在出血3~4h后开始出现贫血,血红蛋白水平、红细胞计数、血细胞比容的数值下降。贫血的程度除取决于失血量外,还和出血前有无贫血、出血后液体平衡状况等因素有关。在大出血后2~5h,白细胞计数升高可达(1~2)×1010/L,但一般不超过1.2×1010/L,止血2~3天后恢复正常。血尿素氮在出血数小时后开始升高,约24~48h达高峰,但大多数不超过14mmol/L。肠性氮质血症主要由于大量血液进入肠内,其蛋白代谢产物被吸收所致,此外,出血致周围循环衰竭,肾血流量与肾小球滤过率下降,也与血尿素氮升高有关。

     影像学检查

1.胃镜检查 胃镜检查不仅可观察病变性质,还可看到活动或近期出血的征象,活动出血血液新鲜,近期出血病灶呈黑褐色或附有凝血块。急诊胃镜检查并不增加大出血的危险性,一般主张在出血后24~48h内进行。胃镜检查前,先用冷盐水或加去甲肾上腺素盐水洗胃以保证视野清晰,并积极纠治休克,待血压稳定,争取尽早行胃镜检查,其诊断准确率可达90%以上,还可在内镜下进行止血治疗。必要时可取活检做病理检查。因此,胃镜检查为目前诊断上消化道出血的首选方法。若患者病情危重,应在积极输血、补液等处理下,一俟血压稳定或接近正常,争取在病床旁或手术台上进行胃镜检查。

2.放射性核素检查99m锝(99mTc)标记自体红细胞进行腹部扫描检测为非创伤性诊断方法,而且重症患者也能耐受此项检查。可测定24或36h的出血,其敏感性高于内镜和动脉造影检查,但此检查有时难于精确定位,且要求出血速率大于0.5ml/min。该检查对 Meckel憩室出血的诊断也有很大帮助。

     其他检查

1.选择性腹腔动脉造影 对胃镜检查未发现出血病变而又急需确诊者,可采用此方法。活动性出血速度达0.5ml/min以上,则可见有造影剂自血管溢出,由此可明确出血部位。本方法对疑难的上消化道出血有诊断和鉴别诊断价值。此外,还可行药物灌注或栓塞止血治疗。

2.吞线试验 对胃镜检查阴性而又不能做选择性腹腔动脉造影者,可试用此试验来估计出血的部位以协助诊断。但此方法现已很少使用。

     诊断标准

根据消化性溃疡病史和出血的临床表现,出血前溃疡活动所致上腹疼痛加重,出血后疼痛减轻或缓解,诊断溃疡并出血一般并不困难,但对临床表现不典型而诊断困难者,应争取在出血24~48h内行急诊胃镜检查,以便得到及时诊断。但部分溃疡患者的上消化道出血并非溃疡引起,Cotton等曾发现在DU中有26%的患者出血并非由溃疡引起。因此,需注意溃疡病患者有无伴发急性胃黏膜病变、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、食管贲门黏膜撕裂综合征等引起的出血病变。45岁以上的患者,特别是老年人尚需与胃癌并出血鉴别。还应与门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂大出血相鉴别。门静脉性肝硬化伴有溃疡病并出血时,可被误诊为食管胃底静脉曲张破裂出血。曾有报道指出,30%~40%肝硬化患者出血不是食管胃底静脉破裂引起,而是来自消化性溃疡、急性胃黏膜病变等原因引起的出血。

除了病因诊断,还应对出血量进行估计。出血量估计主要应根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现,并可参考呕血与黑便的频度与数量,以及患者的血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容的数值,并对血压、脉搏、中心静脉压做动态观察,结合患者对补液和输血的效果加以判断。所谓大出血,目前尚无确切诊断标准,一般指在数分钟或数小时内失血超过1 000ml或循环血量丧失20%以上者,临床上常出现低血容量性休克,血红蛋白低于80g/L,红细胞计数低于3×1012/L。大便潜血试验阳性提示每日出血量在5ml以上,当出现黑便时,一般每日出血量在50~70ml以上,胃内积血250~300ml以上即可出现呕血。经输血纠正血容量后,与出血前比较,血红蛋白每下降10g/l(lg/dl)则提示失血量约400ml。

对出血患者判断出血是否停止及有无再出血也很重要。判断出血是否停止应根据血压、脉搏、中心静脉压(CVP)的改变,并参考血液检查及呕血、黑便等加以判断。以下几点为持续出血的表现:①反复呕血,或胃管抽液持续为血性,或黑便持续存在,次数增多,粪质呈稀糊状,颜色暗红,伴肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善,或虽有好转而再度恶化,心率120/min以上,收缩压低于90mmHg(12kPa)或较基础血压低25%以上,CVP仍有波动,或稍稳定后又再下降者;③脸色苍白,出冷汗,烦躁不安,四肢厥冷等;④红细胞计数、血红蛋白测定及血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续升高;⑤在补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续不降或再次增高;⑥内镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血;⑦选择性腹腔动脉造影阳性者。

    【治疗概述】

1.一般处理 卧床休息,注意保暖,必要时吸氧,在休克状态或胃胀满、恶心情况下应禁食。对小量出血、无呕吐的患者,可进流质或半流质易消化饮食。对于大出血者,应留置胃管行胃肠减压,一方面减少胃液在胃内停的留时间,从而起到间接抗酸并辅助止血的作用,另一方面还可持续观察出血情况,随时掌握病情。

2.补充血容、抗休克 对于大出血的患者首先应补充有效循环血容量,最佳的办法是短期内快速输血。要求在1~3h内将丢失量的1/4~1/3输入。建立两条输液途径,输血、补液同时进行。在血源未解决前先补液,可输入生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖盐水及代血浆或低分子右旋糖酐,以提高血浆胶体渗透压,恢复血容量,改善微循环。血压恢复稳定后,输液速度和种类可根据CVP和每小时尿量来决定,一般应维持尿量在25~50ml /h。多不主张应用血管收缩药物,在大量输液时,可应用洋地黄增强心脏功能,以防止发生心力衰竭。

3.局部用药止血 这是最常用的应急处理方法。对出血严重者,可用去甲肾上腺素4~8mg加入100ml生理盐水(或冰盐水)中,口服或经胃管注入,此法可使胃血管暂时性收缩,从而达到止血目的,10~15min可重复一次。如果在应用2~3次后仍出血,应放弃此法。凝血酶用磷酸盐缓冲液或牛奶溶解后口服或胃管注入,每次用量500~10000U,每4~6h可重复使用,用量视出血量和频度而定,一次剂量最好分次服用,服药后翻转体位,使药物充分与出血灶接触。也有人应用云南白药、抗酸剂(氢氧化铝凝胶)、黏膜保护剂(硫糖铝)等,这些药物可影响内镜下观察和治疗,应用前应慎重考虑。

4.全身用药止血 胃内酸性环境可抑制凝血过程和血小板的功能,依赖酸性环境的胃蛋白酶及溶纤维素可对血凝块产生溶解作用,故应用抑酸药物使胃液pH值保持在4~5以上时,止血效果较好,pH值为7时最理想。H2受体拮抗剂可有效抑制胃酸分泌,提高胃内pH值,有利于止血,可静脉给药维持24~48h直至出血停止或允许口服为止。质子泵抑制剂为迄今最强的胃酸分泌抑制剂,可显著提高胃内pH,使胃内酸度接近于中性,其止血作用明确,优于H2受体拮抗剂,可静脉应用奥美拉唑40mg,每日一次,或开始给予冲击量40mg或80mg,然后40mg/8~12h维持,冲击剂量的应用可根据病情决定。生长抑素可抑制胃酸分泌、减少腹腔内脏血流。有临床报道显示生长抑素治疗上消化道大出血比西咪替丁更有效,一般静脉给予施他宁(stilamin),冲击剂量为250μg,然后以250μg/h的速度连续滴注给药。临床上常用促凝血药和抗纤溶药包括卡巴克洛(如安络血)、维生素K、氨甲环酸(凝血酸)、氨甲苯酸(抗纤溶芳酸)、6-氨基已酸等,但其确切疗效尚未得到肯定。多数学者认为,对一般出血的病例无需使用上述止血剂,除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、DIC或凝血机制障碍等疾病。在大出血后,白细胞维生素C含量往往减少,可出现亚临床维生素C缺乏病(坏血病),从而成为再出血的附加因素,故应静脉给予维生素C。根除HP可降低溃疡复发及再出血率。1990年悉尼工作组推荐出血性溃疡为抗HP治疗的绝对适应证,故有作者主张对溃疡出血者行应同时抗HP治疗。

5.内镜下止血 内镜下止血方法很多,其中局部喷洒止血药、局部注射治疗及温热止血为目前最主要的方法,几种方法可单独使用,也可联合使用。一般来说,对有血管显露(特别是动脉)的出血,单纯采用药物治疗常常不能奏效,需结合内镜治疗。

6.介入治疗 常用的方法是经选择性动脉造影导管灌注药物及栓塞治疗最常用的药物是血管升压素,血管造影发现出血部位后,尽量把导管头端插入出血所在部位之动脉分支,经造影导管灌注血管升压素。如果导管不能被送入出血所在分支时,也可根据出血部位,把导管头端置于腹腔动脉或肠系膜上动脉。一般血管升压素首次剂量为0.2U/min,在灌注20min后再做血管造影复查,如出血停止可用该剂量再维持12~24h,然后再逐渐减量至停用。治疗效果与出血血管大小及出血速度有关,对较小血管及慢速的出血治疗效果较好,本疗法总有效率在50%~90%之间。常用的栓塞材料有吸收性明胶海绵和金属圈,此外还有聚乙烯醇、氰丙烯酸盐等。在进行栓塞治疗时,应尽可能使导管头进入出血动脉分支,以达到有效止血的目的和减少因过多栓塞带来的副作用。栓塞物的选择则主要根据出血血管的口径和操作者的经验。

动脉药物灌注及栓塞治疗对那些急性大出血而又年老体弱、不能耐受手术的患者也适用,可帮助渡过危险期,避免手术或待病情稳定后再择期手术。本方法的优点为止血准确、迅速、不需开腹手术,缺点为技术要求高,设备昂贵,被栓塞的血管支配区域有时较出血血管的范围更广,相关脏器血供受影响,偶可引起脏器局部梗死、坏死,因而目前尚不能广泛应用。

7.手术治疗
     (1)手术适应症  紧急手术的适应证可参考DU并大出血的手术指征。

(2)手术治疗方法
     ①胃溃疡  出血性GU时做连同溃疡在内的远端胃切除是较好的方法。可用毕Ⅰ式胃、十二指肠吻合或毕Ⅱ式胃空肠吻合重建,具体视切除的范围和十二指肠残端的情况而定。临床随机试验表明,迷走神经切断并不能降低典型Ⅰ型GU患者的长期复发率。幽门前溃疡(Ⅲ型胃溃疡)患者的病理生理和DU相似,迷走神经切断是降低溃疡复发率的重要方法。

出血性GU的手术一般经上腹正中切口完成。分开胃结肠韧带,双手合诊检查胃有利于识别溃疡和排除可疑的癌肿块。在可疑溃疡处纵行切开胃壁,清除血液和凝血块,仔细检查黏膜, 找出所有溃疡,并结合所有溃疡以决定所需要切除的范围。

另一种代替胃切除的方案是溃疡切除,缝合胃切口,进行迷走神经切断合并幽门成形术。对 情况不稳定患者可考虑在溃疡的四个周边活检和缝扎出血处。

高位GU在接近胃食管交界处,这些患者可选用包括胃远端和小弯侧舌形连同溃疡一并切除。 若切除接近胃食管连接处,必须施行Roux-Y 食管胃空肠吻合(Csendes procedure)以避免 胃入口狭窄。

②十二指肠溃疡  出血性DU的患者可选用经上腹正中切口,纵行切开幽门十二指肠,用手指经幽门十二指肠切口压迫溃疡基部止血,在溃疡的前后方用“8”字形缝合止血,相当于缝合其下面的胃、十二指肠动脉和阻断潜在的胃、十二指肠动脉的胰横分支。完全止血后,检查球部和幽门前有无附加溃疡,若有亦需重复缝合。幽门十二指肠切口可用如同Heineke-Mikulicz 幽门成形术的方法单层缝合,再加双侧迷走神经干切断。偶尔出血部位在十二指肠壶腹部远端,此时幽门十二指肠切开可延长到出血部位,缝合出血后,幽门十二指肠切口缝闭用Finney幽门成形术,再加迷走神经干切断。

在急症情况下,溃疡缝扎止血并迷走神经干切断是最简单和最有效的手术。据报道,近端胃 迷走神经切断对DU出血治疗效果更明显,然而这手术对技术要求更高,花费的时间也更长。


     迷走神经切断并胃窦切除是处理出血性DU的另一选择,具有再出血率和复发率低的优点。过去的研究显示这种手术有较高的手术死亡率和复发率,因而不常规采用,然而最近法国多中心前瞻性随机试验提示迷走神经切断加胃窦切除并不增加并发症,且防止溃疡复发效果良好。由于监护技术的普遍进步,现在即使在急症情况下施行胃切除和迷走神经切断并幽门成形术也很安全。出血性胃、十二指肠溃疡手术方法的选择可参见表40-1 。
    
    
     表40-1 出血性胃、十二指肠溃疡手术方法的选择


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