好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   病例    登录  
   疾病 >> 普通外科

    消化性溃疡

    【概述】

消化性溃疡(peptic ulcer,PU)是一种界限清楚的局限性黏膜组织缺损,发生于有盐酸胃蛋白酶胃液的胃肠道中,累及黏膜、黏膜下层和肌层,治愈后遗留瘢痕,可见于食管下段、胃、十二指肠、胃肠吻合术后毗邻部位的小肠,以及含有功能性胃腺的Meckel憩室等部位。在多年研究的基础上,近些年来认为本病是多因素病因的疾病,是全身疾病的局部表现。脑血管意外、肿瘤、慢性肺功能不全、慢性肾功能不全及慢性肝病合并门静脉高压者也可发生胃溃疡,故命名为消化性溃疡病(peptic ulcer disease)。

    【流行病学】

     分布特点

消化性溃疡病是一种很常见的消化系慢性疾病。曾有人估计,在一般的人群中,约5%~10%的人在其一生中某一时期患过胃或十二指肠溃疡。近40 年来,消化性溃疡病的发病率、死亡率、住院率和外科手术率,无论是在美国,还是在欧洲、亚洲、北美等国家和地区均有下降的趋势,然而,老年人的消化性溃疡,尤其是老年妇女的消化性溃疡病的死亡率和住院率均有增高的趋势。在香港、新加坡等地区,溃疡病的住院率和穿孔率均明显增加。许多国家多年来十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)发病率明显高于胃溃疡(gastric ulcer,GU),而在一些西方国家则GU发病率有逐步赶上DU的趋势。如在美国,DU与GU的发病率已从过去的4∶1,转变为现在的3∶2 。而在日本GU的发病率则一直高于DU。目前国内尚无一般人口消化性溃疡发病率的调查报告。中山医科大学附属第一医院近36年来因消化性溃疡住院治疗者15 487例,其中GU 3 338例(21.6%),DU 11 629例(75.0%),复合性溃疡520例(3.4%);男女比例为4∶1。

    【病因与发病机制】

传统认为胃酸和胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素,因此称之为消化性溃疡。虽然溃疡可发生在任何与酸性胃液接触的胃肠道部位,但最常见于胃和十二指肠。迄今对消化性溃疡病的研究已有一个多世纪的历史,但消化性溃疡病的病因及其发病机制至今仍未完全明了。目前多数学者认为,消化性溃疡的发病绝非单一因素,而常常是几种因素的结合。消化性溃疡的发生是因胃酸、胃蛋白酶(攻击因素)和黏膜保护因素间的失衡。胃酸的存在对溃疡形成是必须的,但大部分患者的胃酸分泌却在正常范围之内,提示消化性溃疡的发生可能与黏膜抗酸能力及抵抗胃蛋白酶损伤能力的减弱有关。幽门螺杆菌(H.Pylori,HP)感染和非甾体类抗炎药物(NSAIDs)的应用也是溃疡形成的重要因素。此外,吸烟、遗传、体质、精神、神经、体液和应激等因素也与溃疡病的发生有关。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

详细的询问病史及全面的体格检查仍是消化性溃疡临床诊断的最基本方法。根据本病的慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛、进食及服用抗溃疡药物可使症状缓解等典型消化性溃疡症状,通常可做出临床诊断。根据典型的症状以及X线钡餐和(或)纤维内镜检查阳性可以确诊。反复发作的典型症状,治疗效果良好,尽管X线钡餐检查阴性,也可诊断本病。如果症状不典型,则需经X线钡餐和(或)纤维内镜检查阳性才能确诊。纤维胃镜问世以来,已成为溃疡病的主要诊断手段,不仅能直接观察溃疡形状,还可以取活体组织做病理检查,提高对溃疡愈合过程的认识,也大大提高了对良恶性溃疡的正确诊断率。电子胃镜的出现,使图像记录得到很大的改善,便于教学、会诊、远程会诊及相互交流。超声胃镜可对胃壁的深层损伤进行扫描,在溃疡病的诊断和鉴别诊断中发挥了越来越大的作用。胃酸分析不能作为确诊本病的依据,但在最大泌酸剂刺激下仍无胃酸分泌,则可排除本病。血清促胃液素测定对诊断或排除胃泌素瘤有帮助。 消化性溃疡应与胃癌、胃神经官能症、慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胰腺炎、胆囊炎和胆石症、胃非上皮性肿瘤等疾病鉴别。

    【治疗概述】

     手术治疗

1.外科手术适应证
     绝大多数的胃、十二指肠溃疡属于内科治疗范围,仅其中一小部分患者需要外科治疗。由于
     内科治疗效果的提高,需要外科手术治疗的患者在逐步减少。总的来说,外科治疗在下列几个方面都有其适应证:①内科治疗无效或停药后很快再发的DU(顽固性溃疡);②各种类型的GU和GU恶变;③胃、十二指肠溃疡急性穿孔;④胃、十二指肠溃疡并大出血;⑤胃、十二指肠溃疡并瘢痕性幽门梗阻;⑥应激性溃疡;⑦胰源性溃疡等。胃和十二指肠溃疡的手术适应证存在一些差别,详见后述。

2.主要手术方式及其理论依据
     在溃疡病外科治疗发展过程中,胃部分切除术和迷走神经切断术为基本方法。由于GU与DU有不同的发病机制,大多数GU患者的胃酸分泌呈正常甚至低水平状态,其发病与幽门功能障碍,胃排空延缓,十二指肠内容逆流、对胃黏膜有刺激的药物的影响使胃黏膜有慢性炎症,H+逆向弥散等使局部黏膜防御屏障低下的因素有关;而多数DU患者的胃酸呈高分泌状态,患者的迷走神经兴奋性增高,胃黏膜壁细胞群增多,使胃酸分泌旺盛,尤其是在消化间歇期及空腹时为明显。因此,在GU和DU的手术时,也应从不同的角度考虑,DU手术治疗的主要目的是降低胃酸分泌,GU则应切除有慢性炎症的胃窦,同时争取切除病灶以防恶变及切除部分分泌酸的胃黏膜以免发生吻合口溃疡。

随着人们对胃的解剖、生理功能和胃酸分泌调控机制的认识的加深,对溃疡病发病机制认识的不断深入,以及对溃疡病各种术式近远期效果的追踪比较,外科手术的各种术式中有的被淘汰了,有的改进了,有的融进了新的技术,使外科疗法不断改进和完善。目前,溃疡病手术方法主要有两大类:①各种类型的胃部分切除术,切除胃窦以消除窦相分泌,同时切除部分壁细胞群,使胃酸分泌减少;②各种类型的迷走神经切断术,以消除胃酸的脑相分泌。
    
     (1)胃部分切除术(图40-1) 胃部分切除术在20世纪40年代已成为治疗溃疡病的标准手术,数十年来,术式虽有不同变化,但基本上仍属BillrothⅠ式(BⅠ)或Ⅱ式(BⅡ)两种基本方式。胃部分切除治疗溃疡病,传统的做法是切除胃远侧的2/3~3/4,包括胃体部的大部分、整个胃窦部、幽门和十二指肠第一部,这种手术也称胃大部分切除术,其理论依据是:①切除了整个胃窦部黏膜,也就是切除了产生胃泌素的G细胞,消除了产生胃酸的体液因素;②大部分胃体已切除,也就是切除了胃大部分主细胞和壁细胞,大大减少了胃酸和胃蛋白酶的分泌场所;③神经性胃酸分泌也有所降低;④切除了溃疡的好发部位(十二指肠第一部、幽门管和胃窦小弯侧);⑤胃部分切除术后,幽门的作用不复存在,胃内容物在胃内停留的时间缩短,碱性十二指肠液反流入胃可中和残胃分泌的胃酸;⑥同时切除溃疡消除了病灶。但溃疡的切并不是绝对必要的。我国几种常用的毕Ⅱ式胃部分切除术式见图40-2。

图 40-1  胃部分切除术两种基本术式

图40-2 我国几种常用的毕Ⅱ式胃部分切除术式
     注:(1)霍氏(Hoffmeister)法:结肠后,部分胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧;
       (2)波氏(Polya)法:结肠后,全部胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧;
       (3)莫氏(Moynihan)法:结肠前,全部胃断端与空肠吻合,输入段对大弯侧;
       (4)艾氏(Eiselsberg)法:结肠前,部分胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧
    

(2)迷走神经切断术(图40-3) 临床上用迷走神经切断术治疗DU尚不足50年的历史,方法几经变化,现基本上有下列几类:①迷走神经干切断术合并引流术;②选择性迷走神经切断合并引流术;③高选择性迷走神经切断术;④迷走神经干切断加胃窦切除术;⑤腹腔镜下迷走神经后干切断合并胃体、底前小弯侧浆肌层切开术(Taylor术)。


       图 40-3  各种迷走神经切断术
     注:(1)迷走神经干切断术;(2)选择性迷走神经切断术;(3)高选择性迷走神经切断术

壁细胞在以下三种刺激因素的作用下分泌胃酸增强:①迷走神经释放的胆碱;②促胃液素; ③组胺。从理论上讲,迷走神经传出纤维被切断后,减少了迷走神经对壁细胞的刺激,使胃 酸的分泌量下降,有利于促进DU愈合和防止复发,其机制为:①消除了神经性胃酸的分泌; ②消除了迷走神经兴奋引起的促胃液素释放;③降低了分泌酸的腺体对促胃液素和组胺的反 应。但是,迷走神经切断后降低胃酸的确切机制并不十分清楚。

由于迷走神经切断术存在一些缺点,如:①胃迷走神经完全切断后,胃张力和蠕动减退,幽 门可能发生痉挛,其结果是胃排空能力降低,胃内容物滞留,长时间食物滞留可以持续刺激 胃窦部黏膜,使其释放促胃液素,从而增加胃酸分泌,形成GU;②为了消除神经性胃酸分泌,必须将支配胃的迷走神经纤维全部切断,否则即不能达到目的,即使只有少数未切断的神经纤维,仍可有神经性胃酸分泌,由于解剖上的变异或操作上的困难,约有5%~10%的患者术后证明神经切断不完全而影响治疗效果;③神经切断后神经再生的问题也仍未完全解决。因此,有作者设计了多种联合应用的手术方法,以弥补迷走神经切断术的不足,如迷走神经干切断加部分胃切除或加胃窦部切除,选择性迷走神经切除加部分胃切除或加胃窦部切除,近端迷走神经切断联合胃窦黏膜切除,后干迷切合并胃体、底前小弯侧浆肌层切开(Taylor 术,图40-4)等。这些术式使术后胃酸和促胃液素的下降幅度加大,有利于溃疡愈合和防止 复发。

图40-4 Taylor手术

3.术前准备
     (1)一般准备  首先必须对患者的全身情况和病情有充分了解,包括心、肺、肝、肾等重要脏器的功能状态及患者的营养状况。术前应使患者的全身情况达到尽可能好的状态,为术后的顺利恢复打下基础。确定手术治疗以后,要针对患者的病情和具体情况全面分析,制定一个最恰当的手术方案。医务人员必须热情做好患者的思想工作,使患者尽量放松心情,树立克服病痛的信心和决心,并主动配合治疗。术前要向患者家属或单位负责人实事求是的介绍病情、治疗方案、术中术后可能出现的一些情况和可能采用的相应预防措施,从而得到他们
     的理解、协助和支持,避免不必要的纠纷。

(2)特殊准备
     ①有幽门梗阻时的术前准备:幽门梗阻时胃内常积有大量残余食物或钡剂,术前数天即应
     开始进行胃肠减压,用温盐水洗胃,直至洗出液清亮无固体物质为止。梗阻程度较轻者,
     可仅于晚上睡前洗胃,梗阻严重者则应留置胃管间断抽吸甚至持续低负压吸引。充分的胃减
     压和洗胃有助于胃张力的恢复和减轻胃壁水肿,有利于术后的顺利恢复和胃肠吻合口的愈合
     。幽门梗阻患者常存在着水、电解质和酸碱平衡紊乱以及不同程度的营养不良,术前应纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,同时进行肠外营养支持。低蛋白血症严重者,应补充白蛋白,贫血严重者也应予纠正。

②急性穿孔时的术前准备:对于这类患者原则上应尽快手术,故手术前的准备时间越短越
     好。一般应该马上放置胃肠减压管进行充分的胃肠减压,同时让患者保持半卧位状态,以防
     止膈下脓肿形成。并尽早静脉应用广谱抗生素。

③大出血时的术前准备:首先应建立一条可靠的输液途径,快速输液以纠正低血容量性休
     克,应注意补充胶体溶液和输血。放置胃管不但可以抽空胃内容物,更重要的是可以观察出
     血的情况,利于随时调整治疗方案。通过胃管可以用冷盐水洗胃,或同时加入去甲肾上腺素
     以减少出血或达到止血的目的。

4.术后处理
     (1)一般处理  对血压、脉搏、呼吸和体温的监测可根据手术情况和患者的具体病情而定。麻醉清醒后,如血压、脉搏平稳,体位无特殊要求;对于急性穿孔患者,术后要取半卧位,以有利于腹腔内积液聚在盆腔,一旦继发感染,诊治比较方便。禁食期间应记录每24h的液体出入量及性质,静脉补充水分、电解质和营养物质。

(2)胃肠减压和饮食控制  术后胃肠减压是一项重要内容,应保持胃管通畅,密切观察引出液性质。一般术后胃管内都有少许的血性胃液引出,多为手术中残留。如术后胃管引出大量血性物,则要想到吻合口出血的可能。若患者因溃疡出血而手术,术中又做了溃疡旷置手术,则须除外溃疡出血或再发出血。观察胃管内是否有胆汁有助于判断术中有无胆总管损伤。胃管引出量一直很多,并且在夹闭后患者有腹胀的感觉或有恶心、呕吐,则要考虑有无吻合口梗阻、输出襻梗阻或术后胃排空障碍等。必要时应行胃镜或造影检查。
     胃、十二指肠手术后的患者多需禁食及胃肠减压,术后胃管一般放置3天左右,在患者已有肛门排气或排便、肠鸣音恢复、无腹胀等情况下,可拔除胃管,拔除胃管后可试进食少量水或米汤等。此时仍应静脉补充液体。进食后如无异常,可逐渐在一周左右的时间内从流质过渡到半流食。胃大部分切除术后,由于食物运行改道和胃容积缩小,饮食恢复要循序渐进,量要从少到多,开始时要少量多餐,每日5~6餐,一般来说,术后2个月内以每日5餐为宜,第3个月可改为4餐,第4个月可恢复正常人的进食习惯。

(3)术后镇痛  对于手术切口引起的疼痛应该积极给予药物镇痛治疗,术后镇痛可以减少患者的痛苦,避免因为腹部伤口疼痛限制患者的呼吸,也有助于咳嗽、咳痰,减少肺部感染等并发症。
     (4)术后并发症的处理


录入人:      
审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn