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    十二指肠溃疡

    【概述】

胃十二指肠溃疡是临床上最常见的消化性溃疡,多属于一般性溃疡。多年来的研究和临床资料分析表明,GU和DU虽有共同之处,但在诸多方面又有所不同,故一般常将GU和DU视为不同的疾病。本节也将GU和DU分开叙述。 

    【病因与发病机制】

1.黏膜抵抗力下降 正常的胃、十二指肠黏膜有一系列的防护功能,包括胃黏膜分泌含有多种多糖、糖蛋白的黏液,具有润滑、保护、抵御H+向黏膜的逆行弥散和胃蛋白酶的作用;胃壁具有丰富的血液供应,给黏膜提供充足的氧和营养,带走进入胃壁的H+;十二指肠分泌的碱性重碳酸盐使黏膜细胞表面的pH值维持在中性并对抗H+的侵入。内源性前列腺素在维持胃黏膜的完整性方面具有重要的意义,其缺乏可能是溃疡病的病因之一。DU患者的前列腺素分泌降低、粘液分泌也存在缺陷,致使黏膜保护大受影响。

2.胃酸和胃蛋白酶的作用 在DU发病中最重要的侵袭因素是胃酸分泌过多。曾有学者认为“没有酸就没有溃疡”,人们目前仍普遍相信这一观点,因为胃酸和胃蛋白酶分泌增多时胃液的消化作用增强,从而发生溃疡。研究证明,胃蛋白酶仅在酸性胃液中才具有活性,当胃内pH>3.5时,胃蛋白酶原呈非活性状态,在pH 1.5的酸性环境下,胃蛋白酶原转变为胃蛋白酶,这种活性形式有助于破坏完整的蛋白分子结构;相反,如果pH>6.5,胃蛋白酶就变性而失去作用。胃蛋白酶只作用于已被酸作用而失活的细胞,单纯的胃蛋白酶分泌增加而无酸分泌增多并不形成溃疡,而组胺刺激引起的胃酸分泌增多虽不伴有胃蛋白酶分泌增多,但仍可发生溃疡;当胃液中酸浓度增高达100mmol/L时,胃蛋白酶活性则不能进一步增加,但此时致溃疡作用却增加。胃泌素瘤患者的异常高酸分泌可产生顽固性溃疡,迷走神经切断术或胃大部切除术可使DU永久愈合,H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可使大部分消化性溃疡愈合,均提示了胃酸是消化性溃疡的一个重要病因。然而,高酸分泌并非溃疡形成的必要条件,临床上仅约40%的DU患者属于高酸分泌者,这提示除酸以外尚有其他的因素。

3.幽门螺杆菌(HP)感染 HP不是消化性溃疡的惟一病因,但却是消化性溃疡诸致病因素中非常重要的因素。目前认为,当无别的诱发因素(如服用NSAIDs或胃泌素瘤等)HP是绝大多数消化性溃疡发病的先决条件。这是基于下列两个重要的事实:①90%以上的DU和70%~80%的GU患者可检出HP感染;②有效根治HP可加速溃疡愈合和减少溃疡复发。HP的致病机制主要有胃上皮化生学说和促胃液胃酸学说。近年来,该菌的致病机制已趋明了,认为HP能在酸性胃液中存活是由于HP能分解尿素,在菌体周围形成保护自己的氨环境。尿素酶水解产生的氨可以干扰胃黏膜正常的离子交换,引起H+向胃黏膜返渗,导致黏膜损伤。HP还产生过氧化酶、酯酶、磷脂酶、粘蛋白酶等有害酶及细胞毒素、溶血素、CagA、VacA等毒素,这些毒素、毒性酶均可破坏胃黏膜表面黏液层的完整性,导致黏膜损伤。此外,HP还可引起炎性介质的增加,导致上皮细胞的损伤。

4.其他致病因素 NSAIDs也是产生DU的一个重要因素,可能是通过抑制胃肠黏膜的保护因子而致病。NSAIDs可抑制前列腺素(PG)的合成,PG在胃黏膜中产量最高的是PGI2和PGE2,两者有很强的生物活性,可增加胃黏膜的血流、抑制胃酸的分泌、增加黏膜HCO3和粘液的分泌,防止H+逆向扩散。

正常十二指肠内有对pH敏感的受体,调节胃排空的快慢及胃酸的分泌,使十二指肠内容的pH维持在6左右。近年来证明DU患者这种调节功能有缺陷,胃排空增快。

吸烟可以增加消化性溃疡的发生率,同时还可以延迟溃疡愈合。然而吸烟对溃疡病的作用机制仍不清楚,可能是由于吸烟可以降低幽门括约肌的张力,促进十二指肠液胃返流,并抑制胰液和碳酸氢盐的分泌。动物实验发现,尼古丁可以减少鼠的胃黏膜血流。此外,精神因素、应激和遗传因素等也与溃疡病的发生有关。

总之,在DU形成的病因中以侵袭因素更为突出,有高酸分泌存在、壁细胞总数明显增多、对乙酰胆碱和促胃液素的敏感性增加、胃酸分泌的反馈抑制消失或减弱、胃排空过快等是DU形成的主要因素。

    【病理】

慢性DU的组织学改变与慢性GU相似,溃疡周围的黏膜常有不同程度的慢性炎症,黏膜绒毛变短变厚,固有膜内有较多淋巴细胞、浆细胞浸润。有时黏膜上皮细胞呈胃上皮化生。DU一般不发生癌变。

有人将溃疡分成Ⅳ度,Ⅰ度者又称糜烂,仅为黏膜的缺损;Ⅱ度者黏膜、黏膜下层缺损,称为溃疡;Ⅲ度者溃疡底达肌层;Ⅳ度者肌层已断裂,溃疡中央的瘢痕组织已突出而形成胼胝性溃疡。Ⅱ至Ⅳ度溃疡治愈后有瘢痕残留。

    【诊断要点】

     临床表现

DU可发生于任何年龄,但常见于20~40岁,男性患者约为女性的4倍。主要症状为上腹部疼痛,典型的溃疡症状具有明显的节律性,与饮食有关,并有季节性,疼痛的部位多在上腹中线偏右,较为局限,疼痛的性质为烧灼痛、隐痛、钝痛。一般在餐后2~4h疼痛发作,或呈饥饿痛、夜间痛,进食或服用碱性药物、制酸药物后可缓解。可长期、反复发作,多在秋末春初。少数患者疼痛可放射至背部,提示溃疡可能穿透胰腺等脏器。体格检查可于上腹正中偏右有轻压痛。

     其他检查

1.X线钡餐检查 十二指肠壶腹部溃疡大多数表现为间接X线征象,如球部激惹征、球部畸形、幽门痉挛和幽门变形等。炎性水肿和瘢痕化可致球部偏离幽门管中央或假憩室形成。少数可见龛影及周围黏膜纹向龛影集中的表现。

2.纤维胃镜检查 对症状典型或症状持续而X线表现不典型者,应行纤维胃镜检查。慢性DU绝大多数(90%)发生于十二指肠壶腹部,最多见于球部前壁,其次为后壁、小弯侧及大弯侧,距幽门2cm以内。常为单个,也可在前壁和后壁出现对吻溃疡(kissing ulcer)。溃疡直径多在1cm 以内,很少超过3cm。有时溃疡底部可见管腔哆开的血管和凝血块。溃疡瘢痕收缩常引起十二指肠壶腹部变形,也可产生继发性憩室(假性憩室)。胃镜下可见到溃疡的形态、大小、活动期或愈合期等变化,还可取组织行病理学检查和检测有无幽门螺杆菌感染,在伴有上消化道出血时,更可确定出血的部位和原因,甚至可进行内镜下治疗及预示再出血的可能。

3.胃液分析或胃分泌功能检查 目前常用的方法是测定每小时基础胃酸分泌量(BAO)和胃酸最大分泌量(MAO),再计算出BAO/MAO的比值。国人BAO的正常值为2~5mmol/h,MAO为3~23mmol/h,最高胃酸分泌量(PAO)为21mmol/h,正常BAO/MAO约为0.2。DU者BAO常>5mmol/h,MAO或PAO常>40mmol/h,BAO/MAO为0.4左右。如BAO>15mmol/h,BAO /MAO≥0.6,则需进一步排除胃泌素瘤的可能。
     近年来,由于胃肠X线技术的提高和胃镜检查技术的普及,胃酸分析检查已不作为胃部疾病的常规检查方法,但它对某些胃部病变仍有诊断参考价值。如五肽促胃液素刺激的胃酸分泌功能检查在胃泌素瘤的诊断和治疗中具有重要意义。
     胃液分析检查时要注意以下几点:①禁食并停用一切影响胃酸分泌的药物24h;②胃管前端的位置应放置在胃体最低位,可用饮水回收法来确定,即饮水20ml,立即抽液,如抽出16ml以上则表示胃管位置是正确的;否则应调整胃管位置,以达到以上标准为止,然后固定好胃管;③胃液抽吸过程中,患者唾液不能咽下,应吐在盘中;④持续用3.99~6.66kPa(30~50mmHg)的负压吸取胃液,或用注射器每5min抽吸1次;⑤先抽尽空腹胃液,半小时后再抽尽胃液弃除,然后持续抽吸1h,放置瓶中,准确计量。然后肌肉注射刺激剂(五肽促胃液素6μg/kg体重);⑥使用刺激剂后,持续抽吸胃液,每15min收集胃液标本,共4次,准确计量。
     胃液分析计算方法:①BAO(mmol/h)=空腹1h胃液容量(L)×可滴定酸浓度(mmol/L);②MAO(mmol/h)=注射五肽胃泌素后4次胃液标本的酸排出量之和(每次标本的酸排出量的测定方法同BAO);③PAO(mmol/h)=注射五肽胃泌素后4次胃液标本中2次最大数值的和再乘以2。

    【治疗概述】

无并发症的溃疡病应内科治疗,药物治疗的主要目的是解除症状和促进溃疡愈合,防止复发和并发症的出现。

     一般治疗

1.一般治疗 患者应禁烟酒和对胃肠有刺激性的食物及药物,如咖啡、甾族化合物、NSAIDs等。治疗期间应软食,少食多餐,生活有规律,并适当休息。

     药物治疗

1.H2受体拮抗剂:是治疗溃疡病的主要药物,对DU治疗效果较好。可用西咪替丁(西咪替丁)、雷尼替丁、法莫替丁等药物治疗。西咪替丁常用用法为:200mg,日服3次,400mg临睡前再服;4周愈合率为70%~80%,8周几乎为100%,给予800mg/d维持量,一年内复发率为44%,如溃疡愈合后不给维持量预防复发,则一年内复发率50%以上。雷尼替丁的常用方法为:150mg,日服2次,愈合后给予维持剂量150mg每晚临睡前再服;4周溃疡愈合率为50%~90%,8周为83%~93%,应用维持剂量者一年复发率为35%左右。法莫替丁的用法为20:mg,日服2次或40mg每晚临睡前服;疗效与雷尼替丁相近。

2.H+-K+-ATP 酶(质子泵)抑制剂:以奥美拉唑(洛赛克)为代表,是目前最新和抑酸作用最强的药物,并具有黏膜保护和抗幽门螺杆菌的作用。奥美拉唑在消化性溃疡的治疗中不仅能迅速缓解活动性溃疡的症状,加速溃疡愈合,而且在长期治疗中有可靠的维持愈合的作用。每日应用20~60mg的奥美拉唑,大约有64%的患者在治疗2周后症状消失、溃疡愈合。与H2受体拮抗剂相比,奥美拉唑对缓解疼痛的效果出现得更快,溃疡愈合率更高。

3.抗幽门螺杆菌(HP)治疗:对HP有明确抑制或杀灭作用的药物主要有铋剂、甲硝唑或替硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮等。杀灭HP可提高疗效和防治复发。但目前尚无单一药物可有效根除HP,二联用药根除率也不高,故目前主张三联用药。有关治疗方案很多,常用的方案有:
     ① 奥美拉唑20mg(或兰索拉唑30mg )+克拉霉素250~500mg+甲硝唑400mg,2/d,疗程7天;
     ② 奥美拉唑20mg+阿莫西林1g+甲硝唑400mg,2/d,疗程14天;
     ③ 铋剂(如De-Nol)120mg+四环素250mg+甲硝唑200mg,4/d,疗程14天。

4.保护胃黏膜,促进溃疡愈合的药物:此类药物有硫糖铝和胶体铋,它们对胃酸无抑制和中和作用,其主要作用是能与溃疡创面的蛋白质结合形成一层保护膜,使免受胃酸胃蛋白酶的侵袭。枸橼酸铋钾(胶体铋,三钾二枸橼酸铋盐,De-Nol)对幽门螺杆菌有抑制作用,服药6周后,DU的愈合率达70%~90%,但停药后复发率高达80%。

5.其他:抗胆碱能药物能抑制乙酰胆碱对毒蕈碱受体的作用,减少胃酸分泌,但不如H2受体拮抗剂有效,目前已不是治疗溃疡病的首选药物,仅用于辅助治疗。多潘立酮(吗丁啉)可促进胃排空,利于溃疡的愈合。丙谷胺被认为能阻断促胃液素受体而减少胃酸分泌;前列腺素能抑制胃酸分泌并具有细胞保护作用,可增强黏膜的抵抗力。

     手术治疗

DU外科治疗的适应证主要有两类: ①:发生严重并发症的DU,如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻; ②:内科治疗无效或某些特殊类型的溃疡。

1.急性穿孔 一般是指急性游离穿孔,出现下列情况须采取手术治疗:
     ①饱食后穿孔;
     ②腹腔渗液较多,就诊时间较晚,发生局限或弥漫性化脓性腹膜炎;
     ③一般情况欠佳或有休克表现;
     ④溃疡病史较长,有顽固性疼痛且发作频繁;
     ⑤伴有幽门梗阻、出血等并发症;
     ⑥保守治疗效果不佳。

2.大出血 若溃疡病并大出血已经确诊,一般先行内科治疗,出现下列情况应考虑外科手术治疗:
     ①出血迅猛,情况危急,出血后不久即发生休克者;
     ②6~8h内输血600~900ml,生命体征不见好转或虽一度好转,但停止输血或输血速度减慢后,又迅速恶化,或在24h内需输血1 000ml以上才能维持血压者;
     ③内科治疗出血不止,或暂时止住出血,不久又复发者;
     ④年龄大于60岁,血管硬化,估计难以止血者;
     ⑤同时有溃疡穿孔或幽门梗阻者;
     ⑥胃镜检查见活动性大出血,而内科治疗无效者。

3.幽门梗阻 一旦诊断为瘢痕性幽门梗阻,应在充分做好术前准备后进行手术治疗。

4.内科治疗无效或某些特殊类型的溃疡 内科治疗无效的DU,是指经过严格的药物治疗,溃疡症状持续不缓解或反复发作影响患者的日常生活和工作者。从病理变化来看,大致相当于慢性穿透溃疡,或位于十二指肠壶腹后的溃疡,或胃泌素瘤、多发内分泌腺瘤等引起的溃疡。从临床特点来看,溃疡疼痛的节律性消失,多变为持续性疼痛,进食和抗溃疡药物不能止痛,或发作时间延长等。对于这种难治性溃疡,不能贸然诊断,急于手术治疗,但也不能无限制的继续药物治疗。虽然各医院掌握的标准不尽相同,但选择手术治疗的具体临床标准大致是:
     ①病史多年,发作频繁,病情越来越重,疼痛难忍,至少经一次严格的内科治疗,未能使症状减轻也不能制止复发,以致影响身体营养状态,不能正常生活和工作;
     ②经X线钡餐检查或胃镜检查,证实溃疡较大,球部变形严重,有穿透到十二指肠壁外或溃疡位于壶腹后部者;
     ③过去有过穿孔或反复大出血,而溃疡仍呈活动性;
     ④胃泌素瘤患者。


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