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    消化性溃疡伴胃出口梗阻

    【概述】

近年来,由于治疗消化性溃疡新药的涌现和对溃疡病的并发症更有效的治疗以及较早期的选择性手术,明显的胃出口狭窄发生率显著减少。目前,消化性溃疡并胃出口梗阻者仅占5%~10%。由于门诊病例的收集往往不全面,其实际发生率可能更低。溃疡病并发胃出口梗阻常见于老年人,以男性为多。Kozoll和Meyer报道溃疡并发胃出口梗阻885例,其中82%为男性。

    【病因与发病机制】

消化性溃疡引起胃出口梗阻的原因主要有三点:①幽门括约肌痉挛,梗阻为间歇性;②幽门附近溃疡(十二指肠壶腹部溃疡、出口管溃疡、幽门前GU),炎症水肿使幽门狭窄,炎症水肿消退或减轻后梗阻即可缓解;③幽门附近溃疡在愈合过程中,过多瘢痕组织形成,使胃出口狭窄,梗阻为持续性。少数患者可因恶变的癌细胞浸润而使幽门狭窄。产生幽门梗阻常常不是单一因素,而是多种因素并存所致,而且胃潴留的程度与幽门的狭窄程度可不相平行。梗阻的部位通常发生在十二指肠,较少在幽门管或在幽门前胃窦部,罕见在胃体。故以前称“幽门梗阻”并不恰当,改称为“胃出口梗阻”更合适。

    【诊断要点】

     临床表现

大多数患者先前有溃疡病症状的病史,出现呕吐和溃疡活动的明显上腹不适。随着胃潴留的出现,原先疼痛的节律性和定位性消失,逐渐变为无明显节律的、弥漫性上腹胀满的不适感或胀痛。这些症状于进食后和傍晚加重,并常伴有食欲减退、反酸、体重减轻等。呕吐为胃出口梗阻的主要症状,多发生于餐后30~60min,呕吐次数不多,约每隔1~2天一次。如梗阻持续严重而不缓解,胃进一步扩张和蠕动减弱,患者身体移动时自己可听到胃内振水声,由于胃胀难忍,呕吐后自觉舒服,患者有时自己用手指刺激咽部诱发呕吐。一次呕吐量可超过1升,内含宿食,酸臭味,不含胆汁。患者可因反复呕吐引起明显的全身症状,包括纳差、口渴、尿少、乏力、消瘦进行性衰弱,重者可发生虚脱、严重脱水、电解质紊乱及代谢性碱中毒,可有手足搐弱症,甚至惊厥、昏迷。约2/3患者在空腹状态下可有明显的振水音,中上腹可见胃呈半球形隆起,可见胃蠕动波。失水可引起舌干、皮肤干燥、弹性丧失,亦可见皮肤和口腔黏膜维生素缺乏症的表现。

     实验室检查

   血常规检查可发现轻度贫血,在明显失水时,血细胞比容和血红蛋白可以正常或轻度升高。由于长期饥饿可出现低蛋白血症。严重的幽门梗阻可出现代谢性低钾低氯碱中毒,血钾、钠、氯均低于正常,二氧化碳结合力和pH值升高。

     影像学检查

1.X线检查 X线钡餐检查有助于了解梗阻的部位、程度和病因,并可了解十二指肠球部以下有无梗阻性病变。X线钡餐检查可表现为胃排空困难及胃扩张。如果幽门管形态不规则,呈偏心性或持续性狭窄,则提示存在器质性病变,在狭窄的管腔内存在龛影则表示幽门管溃疡,如梗阻伴有幽门前胃窦的充盈缺损,则需考虑恶性病变。钡餐检查前后必须洗胃。

2.胃镜检查:胃镜检查可明确梗阻的部位和病因。胃镜下可看清楚溃疡的位置、大小与形态,对可疑恶性的病例,还可取活组织检查。梗阻明显的病例,胃镜检查前也必须洗胃,否则不易成功。

     其他检查

3.胃抽吸:胃潴留的简单而可靠的征象是用胃管可抽吸出异常大量的胃内容物。正常人空腹胃抽吸量通常不多于30ml,高分泌的DU患者可抽吸到较大的液量,但多不含食物残渣。如空腹胃液量超过100ml,或胃内容物中含有宿食,则有助于胃潴留的诊断。

4.盐水负荷试验:先将胃内积存的内容物抽吸干净,然后于3~5min内注入生理盐水700ml,钳夹胃管,30min后再抽吸胃内盐水。若抽出液超过350ml,则可认为有梗阻存在。

     鉴别诊断

根据溃疡病史、典型症状以及辅助检查的结果,不难做出胃出口梗阻的诊断。对器质性梗阻患者,应特别注意鉴别梗阻是由于消化性溃疡,还是幽门前恶性病变所致。一般来说,消化性溃疡患者较年轻,过去有溃疡病疼痛的病史,胃扩张较大,且常出现低钾低氯碱中毒。胃镜活检对排除恶性肿瘤非常重要。此外,还应与其他可引起梗阻表现的疾病相鉴别,如胃黏膜脱垂、幽门肌肉肥厚、胃扭转、胰十二指肠肿瘤及肝胆道疾病等。

    【治疗概述】

     一般治疗

胃出口梗阻的患者一般不应急于进行外科手术,多数患者经3~5天的内科治疗后梗阻的症状可缓解。内科治疗包括纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,胃减压,积极治疗活动性溃疡等。如经上述处理无效,梗阻持续存在,说明为瘢痕性梗阻,必须采取手术治疗。部分器质性狭窄患者,在内科治疗后梗阻症状缓解,但以后梗阻常复发,对这些病例可在缓解期择期手术治疗。

     手术治疗

 瘢痕性完全性胃出口梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。手术方式是远端胃部分切除,或胃窦切除加迷走神经切断,或迷走神经切断并引流术。必须细致检查十二指肠第一部以了解溃疡的严重情况,尤其是出现炎性包块时,以便能选择最安全的手术方法。若估计十二指肠瘢痕过多,十二指肠切断是不安全的,则应施行迷走神经切断并胃空肠吻合术。若十二指肠壶腹部变形不严重,则许多医生宁愿施行迷走神经切断加胃窦切除或胃远端60%切除,认为这种手术不仅能有效防止溃疡复发,且能降低术后胃功能性排空障碍的发生率。因为迷走神经切断并胃引流术后胃功能性排空障碍的发生率更高。胃窦切除后,如有可能应尽量行胃十二指肠吻合。无论施行何种手术,建立管饲空肠造瘘是明智的。当胃明显缺乏张力和扩张时,必须放置胃造瘘管以替代术后长时间的鼻胃管减压。

1.困难的十二指肠残端的处理:十二指肠残端破裂是BillrothⅡ式胃切除术最严重的术后并发症。防止这并发症的策略是当十二指肠壶腹部有严重变形时,避免施行胃切除术。然而,有时手术者在十二指肠横断前未发现严重的十二指肠炎症,面对这一困境,可选择应用某些特殊的手术技术以达到安全的闭合,或行十二指肠造瘘,再于肝下间隙网膜孔附近放置引流管。Nissen方法是闭合困难十二指肠残端的一种方法,这方法适合于由后壁穿透性溃疡所引起的问题。具体操作是将十二指肠前壁间断缝合于后壁溃疡的远侧,闭合十二指肠腔,将溃疡旷置在肠腔外的胰腺上,再将十二指肠前壁掩盖溃疡底,缝合于溃疡边缘及胰腺的假包膜上,缝合处再用大网膜缝合覆盖以加强。决定行十二指肠造瘘时,则将20~24号Foley导尿管插入十二指肠残端,将其周围十二指肠壁用2-0丝线荷包缝合扎紧,覆盖大网膜以加强。

2.术后处理:胃出口梗阻手术后最主要的问题是胃排空延迟。大多数患者在术后5~10天内可恢复充分的胃排空,然而在少数患者,尤其是长期胃出口梗阻者,胃排空可延迟至数周,甚至几个月后。因此,有学者推荐术中放置胃造瘘管和空肠造瘘饲养管。若胃排空障碍超过10~14天,须吞服水溶性造影剂以排除机械性梗阻。三周后,可用纤维胃镜检查吻合口。在大多数病例,胃排空延迟是由于胃无张力而非机械性吻合口梗阻所致。延长的胃麻痹的原因尚未肯定,可能与长期梗阻所致腔内水肿有关。促进胃肠动力的药物,对改善胃排空的效果往往不明显,等待有时是惟一的解决方法。在胃排空不良期内,可经空肠造瘘管行肠内营养支持,用奥米拉唑经空肠造瘘管给药,可明显减少胃分泌和胃造瘘管引出液的丧失。若胃分泌过多可经空肠造瘘管回输入肠内。


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