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    应激性溃疡

    【病因与发病机制】

严重创伤(包括大手术)、感染、休克等应激情况下可继发胃十二指肠等黏膜糜烂、溃疡,称为应激性溃疡。它不同于常见的消化性胃十二指肠溃疡,其主要临床表现为消化道出血,且不限定发生在胃与十二指肠,亦可发生在小肠,但后者较为少见,仅发生在应激严重的患者。应激性溃疡的命名至今仍有争议,有人将其称为应激性胃炎、胃糜烂、应激性糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、急性胃肠道灶性坏死、急性胃黏膜病变等。不同的应激因素引起的应激性溃疡又有不同的命名,如继发于烧伤者称为Cushing溃疡,继发于中枢神经系统疾病者称为Curling溃疡,但它不同于因创伤、感染等引起的胃黏膜病变,它常是单发、侵蚀较深的溃疡。在不少文献中,应激性溃疡还包括了因非甾体类抗炎药物和乙醇等引起的胃黏膜病损。应激性溃疡的发病机制虽至今尚未完全了解,但越来越多的研究说明,由于多种因素引起胃黏膜屏障功能受损、H+返流是应激性溃疡形成的主要原因。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

应激病史是诊断应激性溃疡的关键。由于黏膜广泛糜烂渗血,引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状。出血量大可为鲜血,有呕血、黑便,以至发生低血容量性休克。偶有穿孔并发急性腹膜炎。应激性溃疡以胃黏膜糜烂、有浅表溃疡形成为特征,且是多发的,以胃近端多见。亦有极少数严重应激患者可以发生全胃肠道广泛性损害、出血。胃镜检查可见胃黏膜呈广泛性糜烂,且有多发的浅表小溃疡。

    【治疗概述】

应激性溃疡的预防重于治疗,它不但是胃肠道功能障碍的一种表现,也代表着全身有微循灌注不良、氧供应不足的现象。因此,对于存在着严重应激因素的患者,应及时采取措施预防应激性溃疡的发生。当胃液中出现咖啡色或明显性血液、生命体征及血常规检查提示有明显失血征象时,即应给予重视并开始治疗。当有大量出血征象时,应给予有关低血容量性休克的监测与治疗,并排除凝血功能障碍或非应激性溃疡等因素引起的出血。在治疗应激性溃疡出血的同时,必须积极寻找仍存在的应激因素,并加以清除,否则,将难以控制出血或会再次发生应激性溃疡出血。

1.放置胃管引流及冲洗    及时放置胃管抽吸胃液,测定胃液pH值,用冷等渗盐水洗胃,在胃液pH值明显降低的患者可以用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃,待抽吸液较清晰时为止。放置胃管冲洗的目的是清除胃内潴留的胃液、胆汁,以免加重对已损害黏膜的侵蚀;冲散胃内的血凝块,减轻胃胀;胃腔经冲洗变空后,局部应用药物(制酸剂、硫糖铝、凝血酶等)可直接与胃黏膜接触而产生作用。

2.药物治疗    应激性溃疡的病变基础是黏膜糜烂,与一般软组织损害单纯出血的病因不同,因此,常用的血管收缩药物或促进凝血的药物难以达到止血的目的。局部应用的药物可选用硫糖铝、凝血酶,全身应用的药物可用奥美拉唑(omeprazole)、生长抑素(somatostatin)等。奥美拉唑的疗效优于H2受体拮抗剂。生长抑素应是一种多肽内分泌制剂,它可抑制胃酸的分泌,减少门静脉与胃肠黏膜血流,保护胃黏膜对抗应激导致的损害,这些作用甚有利于控制应激性溃疡出血。生长抑素在胃引流冲洗与给予局部药物的基础上给予。十四肽生长抑素(施他宁)的半衰期短,需24h持续静脉滴入;八肽生长抑素(善宁)半衰期较长,可以肌肉注射,每8小时1次,也可连续静脉滴入。前列腺素是一组长链饱和脂肪酸,人工合成的前列腺素E用于治疗应激性溃疡亦有良好的效果。

3.胃镜检查及治疗    当出血明显,初步治疗效果不明显时,可以考虑应用胃镜检查,并对病变进行电凝或激光光凝治疗,但应激性溃疡常是多处甚至是弥散性出血,内镜治疗的疗效尚待大量实践加以评估。

4.选择性血管造影与治疗    经初步处理后出血仍未停止时,可考虑选择性腹腔动脉或其分支(胃左动脉)造影,观察出血部位并给予栓塞与血管收缩药物。但必须准确选择仅有破裂出血的分支。

5.手术治疗    应激性溃疡大出血经积极非手术治疗仍出血不止或并发穿孔者,应尽早手术治疗。但应激性溃疡出血不似消化性胃十二指肠溃疡、息肉或其他可切除的肿瘤出血,手术能明确地去除出血病灶,因此,至今尚不能确定何种手术方式是应激性溃疡出血的首选方式。而且应激性溃疡患者多有危重的基础病,手术的耐受性差,手术的安全性远不如普通消化道出血的患者。

胃大部分切除术或胃部分切除加迷走神经干切断术为多数医师采用,但由于黏膜病变广泛,远端胃大部切除虽然降低了胃酸的分泌与去除了部分有病变的黏膜,但仍有出血的可能,且在危重应激患者进行这一创伤性较大的手术,术后有较高的并发症发生率与死亡率。因而有学者赞成采用胃迷走神经切断加幽门成形术,并取得了一定效果。也有作者对明确有出血的病变进行简单的缝扎止血,但这只能用于少数的病例且再出血率甚高。Richardson等对广泛出血的病例采用左、右两侧胃网膜动脉结扎的方法,再出血率低,未发生胃坏死,这一手术避免了胃切除,但手术死亡率仍较高。

全胃切除术是最后选择的手术方式,当上述各种治疗与曾经进行过范围较小的手术(如胃大部分切除术或胃部分切除加迷走神经干切断术)后出血仍不止时,只得行全胃切除术。也有学者认为对严重应激性溃疡出血全胃切除术是首选的方式,但是,全胃切除术的创伤更大,术后并发症发生率与病死率甚高,不可贸然进行。


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