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    胃肠术后复发性溃疡

    【概述】

术后复发性溃疡(recurrent ulcer,RU)是胃、十二指肠溃疡手术后发生的消化性溃疡,可发生在胃、十二指肠、空肠(胃空肠吻合口附近)的原发部位或其他部位。Ⅰ型GU胃切除术后极少复发,相反,溃疡复发可发生在任何DU手术后。虽然迷走神经切断合并胃窦切除、毕Ⅱ重建术后DU仍可复发,但其溃疡复发率在DU手术中是最低的(<1%)。不合并胃部分切除的任何类型的迷走神经切断术的溃疡复发率较高,平均在10%左右。急诊手术者溃疡复发率较择期手术者为高。大多数复发溃疡发生在吻合口边缘或其远端,少数在胃。

    【病因与发病机制】

最常见的复发原因是由于迷走神经切断不全,其他因素包括:①毕Ⅱ式胃部分切除术后的胃窦残留、胃切除不足或输入襻过长;②G细胞增生;③胃泌素瘤(不论有无合并多发性腺瘤病);④术后胃滞留;⑤长期或最近增加应用非甾体类抗炎药物。偶尔复发溃疡和出血可由门腔分流术引起。因此,每一复发病例均要检测胃酸分泌情况和血清促胃液素水平,以排除胃泌素瘤、胃窦黏膜残留或G细胞增生。

    【诊断要点】

     临床表现

不少复发溃疡无症状。在有症状的病例,复发溃疡与初发溃疡相比,症状多较严重,并发症发生率较高。主要症状是腹痛,其次是出血、梗阻和穿孔等并发症的表现。上腹痛见于80%的病例,腹痛的部位和性质可与初发溃疡相似,但一般药物治疗对控制复发溃疡症状的效果往往不如对原发溃疡。一些病例腹痛症状不典型或模糊不清,不易与其他胃手术后并发症相区别。

     其他检查

消化性溃疡手术后发生上述症状,如高度怀疑复发溃疡,要进一步做下列检查,以确定复发溃疡的诊断。
     1.X线钡剂造影检查    X线钡餐检查对RU的诊断准确率为50%左右。如能发现明确的龛影,则可做出诊断,但吻合口部位的压痛和激惹征也是两个重要的间接征象。X线钡餐检查虽然对复发溃疡的阳性诊断率较低,但对了解吻合口的关系、胃排空情况、有无梗阻、残胃大小和有无空肠胃套叠等是有意义的。如复发溃疡并发胃空肠结肠瘘,经X线钡剂灌肠造影可获得明确的诊断。
    

2.纤维胃镜检查    内镜检查是惟一能直接观察复发溃疡的检查方法,诊断正确率达90%,是诊断复发溃疡的首选方法。如溃疡发生在胃,应做活检。

3.胃酸测定    由于手术后十二指肠内容物返流,准确测定胃液酸度有困难。但胃酸测定对复发溃疡的诊断和鉴别诊断具有重要意义。消化性溃疡手术后,BAO≥2mmol/h者,有复发溃疡的可能,MAO或PAO>15mmol/h者,复发溃疡的可能性较大。迷走神经切断术后,胃酸减少的程度与溃疡复发相关,术后BAO减少超过术前70%时,提示迷走神经切断完全,溃疡复发的可能性小。

4.血清促胃液素测定    在胃泌素瘤、胃窦残留和胃窦G细胞增生者,血清促胃液素水平显著增高。在复发溃疡患者中,基础血清促胃液素在胃窦切除术后通常是降低的,但在迷走神经切断术后而无胃切除者则升高。

5.其他检查    迷走神经切断+胃窦切除/引流术后复发溃疡患者的基础血清Ⅰ型胃蛋白酶原水平明显高于无复发溃疡者。原发性甲状旁腺功能亢进患者血清钙水平增高,如复发溃疡患者的血钙增高,要警惕多发性内分泌腺瘤病的可能。99mTc腹部扫描可证明毕Ⅱ式胃部分切除术后复发溃疡患者有无胃窦残留。放射性核素标记的HIDA(二甲乙酰苯胺亚氨基双醋酸)扫描有助于识别胆汁反流。
     排除其他因素后,对DU复发者应重点检查过去施行的迷走神经切断是滞不完全。迷走神经切断后最好的测定胃酸的方法是在基础条件下作假饲试餐(sham feeding)刺激,刺激期间测定的胃酸输出量称假饲刺激的胃酸分泌(SAO)。在胃酸输出恢复至基础水平用最大剂量(12μg/kg皮下注射)五肽促胃液素刺激引起的胃酸输出量称为最大输出量(PAO)。若PAO分泌率>2mmol/h,SAO:PAO比率为0.1:1,则可肯定迷走神经已完全切断。很低水平的PAO测定结果不可靠,不能凭其诊断迷走神经切断不全。

    【治疗概述】

1.内科治疗    对内镜证实的RU,内科药物治疗通常足以控制症状。奥美拉唑是首选的药物。一些研究认为用强效的抗分泌治疗,80%病例复发溃疡能愈合。用维持治疗,70%病例能进一步防止再复发。如内科治疗无效而出现穿孔和出血,必须施行手术以闭合穿孔或制止出血,可时同时施行彻底手术防止溃疡再复发。

2.手术治疗 一般来说,彻底性手术后RU的手术治疗是再用更彻底性的手术。如患者已施行了单纯迷走神经切断,则应行迷走神经再探查切断合并胃窦切除。若患者已施行了迷走神经切断合并胃窦切除,估计迷走神经切断不全,可做完全迷走神经切断,这种情况下可做经胸迷走神经切断。若不能控制复发,可施行全胃切除,食管空肠用Roux-en-Y重建。

合适的处理方法应根据疾病的具体情况而定(表40-3),如原来手术的指征、原来施行的手术方法和复发出现的情况。若患者过去施行迷走神经切断无胃窦切除,则做胃窦切除,经上腹部或经胸再探查迷走神经。若考虑这种方法有过多的后遗症,酸分泌检查显示迷走神经切断不全,用胸腔镜经胸做迷走神经干切断可能较安全。胃出口机械性变形和梗阻可导致术后复发,必须纠正。然而,纠正机械性出口梗阻问题而不行迷走神经再切断或胃窦切除,不易于使复发溃疡持久愈合。若有胃运动功能不全,最好是切除大部分胃,仅留下小的残胃。
    
     表40-3 术后复发溃疡的因素与处理方法

在术后复发溃疡处理中用Roux-en-Y重建的作用尚不清楚。此重建可改变胃的排空,导致胃滞留和Roux空肠襻滞留综合征。这种重建将消除碱性肠液反流至残胃。Roux-en-Y重建的空肠侧较易发生吻合口溃疡,必须加做迷走神经切断以防止术后复发溃疡。


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审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





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