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    胃损伤

    【概述】

胃是上腹部较大的空腔器官,胃壁较厚,且活动度较大,除胃窦部外大部分受到肋弓的保护,因而除穿透伤外,胃外伤性损伤并不多见。据统计,单纯胃损伤的发生率在腹部钝性伤中仅占腹内脏器伤的1%~5%,但在穿透性腹部伤中胃损伤率约占10%~13%,居内脏伤第四位,且常合并其他内脏损伤。

    【病因与发病机制】

胃损伤按受伤的原因不同可分为机械性损伤和化学性损伤两类。机械性损伤可由下列原因引起:①穿透伤损伤,如枪弹伤、弹片伤、刀刃伤等,不仅能伤及胃前后壁,而且也可累及邻近的脏器如肝、脾、胰等,甚至引起胸腹联合伤。②钝性损伤,如钝物打击、挤压等,不但可能造成胃壁的挫伤和黏膜裂伤,也可能引起胃破裂。③胃腔内张力过大,如在洗胃时所用液体容量或压力过大或胃过度饱胀,即有可发生胃破裂,但绝大多数是发生在已有局部病变(如溃疡、腐蚀等)的胃。④胃内有锐器或插入胃镜、胃管进行治疗时,均有损伤胃的可能。胃的机械性损伤可仅限于胃壁的一部分,如黏膜或浆膜下血肿,黏膜或浆肌层破裂等;也可累及胃壁全层,如挫伤、穿孔等,其中穿透性损伤较为多见。化学性损伤多为误饮强酸、强碱或其他腐蚀性化学物所致,多见于儿童。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.外伤史    有上腹部钝性损伤或锐器刺伤史,或误饮腐蚀性化学物等病史。

2.临床表现    胃创伤后的症状和体征取决于损伤的范围、程度以及有无其他脏器损伤。
     (1)腹痛:若为单纯的胃挫伤,则可能仅有轻微腹痛与不适;若为胃穿透伤,因胃酸溢入腹腔,可引起上腹部剧痛,并迅速遍及全腹,患者不敢深呼吸,伴出冷汗、恶心、呕吐、呕血、排柏油样大便等。
     (2)休克:因胃具有丰富血供,胃损伤可引起大出血而致休克,尤其在并有肝、脾及大血管损伤时。
     (3)体征:可有明显的腹膜刺激征,以上腹部为显著,有时腹壁伤口可流出胃内容物。若合并有其他脏器损伤可伴有相应的症状和体征。

3.辅助检查
     (1)实验室检查:血白细胞升高,若有出血,则血红蛋白、红细胞计数可不同程度下降。

(2)胃管吸引:若引流液含有血性液体,应考虑胃穿透伤。

(3)腹腔穿刺与腹腔灌洗:若发现穿刺液或灌洗液为血性,并含有食物残渣,则应考虑有胃损伤可能。

(4)X线检查:70%~90%的胃穿透伤有膈下游离气体,但小的穿孔可无气体出现,必要时可经胃管注入30ml空气或水溶性造影剂后再观察。在胃锐器刺伤时,X线检查也可对异物进行定位。

(5)腹腔镜检查:条件许可时可酌情选用,能直视下观察损伤灶的伤情,并可进行作治疗。

4.剖腹探查    怀疑胃损伤应及早剖腹探查,除可发现胃破裂灶外,尚可排除其他腹内脏器损伤。

     鉴别诊断

胃创伤应与消化性溃疡穿孔、十二指肠破裂、胰腺损伤、肝或脾破裂等相鉴别。

    【治疗概述】

胃穿孔或破裂一经确诊或极为可疑时,应及早手术探查,但仅有胃的局部轻度损伤,尤其是仅损伤黏膜层及局部挫伤时,可给予保守治疗。

1.急救处理    包括禁食、胃肠减压、输血输液、纠正水电解质酸碱平衡失调、抗感染等,可作为术前准备,也可作为保守治疗的措施。

2.手术治疗    应探查彻底,以防遗漏小的破损。可酌情选用下列手术方式:①挫伤血肿及非全层的撕裂伤:清除血肿,彻底止血,缝合裂伤;②胃裂伤的缝合修补术;③胃幽门破裂:可做幽门成形术,对严重幽门部创伤或幽门完全横断者,清创后可做毕Ⅰ式胃十二指肠吻合或毕Ⅱ式胃空肠吻合术;④胃部分切除术:仅用于大面积的胃撕裂伤、胃大块缺损或位于幽门的较大裂伤;⑤凡胃穿透伤,手术结束前应彻底冲洗腹腔,放置引流物;⑥对化学性损伤晚期形成胃内瘢痕收缩者,可视病情行胃大部分切除或胃空肠吻合术;胃体部狭窄者可做全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术。


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