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    十二指肠损伤

    【概述】

十二指肠大部分位于腹膜后,损伤的发生率很低其损伤较多见于十二指肠第二和第三部。十二指肠损伤属于腹内脏器的严重伤,约占腹内脏器损伤的3%~5%。十二指肠具有独特的解剖结构和生理特征,发生损伤时在诊断和处理上都存在不少困难,术后并发症的发生率为35%~50%,病死率高达10%~30%,常伴有肝、胰、胆管、大血管、横结肠、胃和肾的损伤。

    【病因与发病机制】

按受伤的病因不同,将十二指肠损伤分为闭合性和开放性损伤两类。闭合性损伤多为前腹壁遭受强烈暴力挤压或碾轧,传至脊柱,造成一种剪切力,使十二指肠降部、水平部及胰头部向脊柱右侧移位,而球部及升部、胰体尾部向脊柱左侧移位,因而造成其损伤;直接撞击力尚可使位置比较固定的十二指肠发生撕裂伤。开放性损伤多为锐器直接刺入腹部所引起的损伤,常造成腹腔内多脏器的联合伤。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

十二指肠损伤的术前诊断率低,约10%以下,绝大多数伤者是通过手术探查而确诊。术前发现和寻找剖腹探查的指征是减少漏诊的重要环节,但术中漏诊率仍高达12.5%~30%。除了术中仔细的探查外,漏诊的主要原因是:①十二指肠损伤多数合并周围脏器的损伤,手术探查时若发现某一脏器损伤往往就不再继续探查,因而忽略了十二指肠损伤;②十二指肠损伤可为多处伤,若探查仅满足于十二指肠某一处破裂,则可能遗漏其他处损伤。

1.外伤史    常有上腹部遭受强烈暴力挤压或锐器直接刺伤史。

2.临床表现
     (1)腹痛:右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重,可向右肩及右睾丸放射,常伴有恶心、呕吐、腹胀,呕吐物为胃内容物,或带有血性或咖啡色物,或呈频繁胆汁性呕吐。
     (2)脱水及失血表现:可有不同程度的脱水,严重者出现低血容量性休克症状。
     (3)体征:右上腹有明确的固定压痛,右腰部有压痛,有时出现腹膜刺激征,也可在右上腹扪及条索状肿块。肠鸣音减弱或消失。直肠内指检有时在骶前扪及捻发音,提示气体已达盆腔腹膜后组织。

3.辅助检查
     (1)实验室检查:血白细胞计数增加,有时胆红素和淀粉酶升高。

(2)腹腔穿刺与腹腔灌洗:若穿刺液或灌洗液中有胆汁或血细胞,且淀粉酶升高,则可能有十二指肠损伤。腹膜后穿刺抽出肠内容物、胆汁或血液者,应高度怀疑腹膜后十二指肠损伤。

(3)X线检查:部分病例有膈下游离气体。当腹膜后破裂时,腹平片可见肾及腰大肌轮廓模糊,周围有蜂窝状气泡影,或肝下腹膜后有气体、血肿;积气多时肾轮廓清晰可见。口服水溶性造影剂可见其外溢。一般不采用钡餐检查诊断十二指肠破裂。

(4)B超检查:若有十二指肠壁内血肿B超栓查可发现右上腹囊性肿块,尚可发现十二指肠周围积气、积液。

(5)纤维十二指肠镜检查:对X线征象可疑者,可考虑做此检查。

(6)CT扫描:表现为十二指肠肠腔缩小或扩张,造影剂中断,腹膜后积气、积液,右肾影模糊。

4.剖腹探查    大多数伤者术前难以确诊,故剖腹探查对明确诊断具有决定性意义。探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿,组织被胆汁染黄,在横结肠系膜根部有水肿、瘀血、脂肪坏死和捻发音者,应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。必要时可经胃管注入空气或美蓝,如腹膜后有气体或美蓝染色,即可确诊。在诊断十二指肠损伤时还应注意有无其他合并伤的存在。

     鉴别诊断

十二指肠损伤应与胰腺损伤、肾挫伤、消化性溃疡穿孔、小肠破裂等相鉴别。

    【治疗概述】

十二指肠损伤大部分均需手术治疗。抗休克和及时得当的局部处理是预防术后并发症和改善预后的两大关键。
     1.急救处理    包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调和应用广谱抗生素抗感染等,并密切观察病情的变化。

2.手术方式    若术前能确诊十二指肠壁内血肿,则先行保守治疗,无效者再做手术治疗。其余十二指肠损伤可酌情选用下列手术方法:①对无广泛组织挫伤的单纯十二指肠裂伤可行单纯修补术;②如十二指肠横断能够吻合而无张力,则可行损伤肠段切除吻合术,并在近端空肠分别向上和向下各插入一根导管,以作十二指肠减压和术后经空肠进行肠内营养用;③如十二指肠横断不能够行端端吻合,而分别缝闭两断端又不致影响胰胆管的功能,则可分别缝闭两断端,并行胃空肠吻合术;④对裂口较大而不能修补者,可行带蒂肠片修补术,对前壁缺损大而不能修补者,可将缺损处与空肠疗Roux-Y吻合术;⑤对严重的近端十二指肠损伤可行十二指肠切除,胃空肠吻合,迷走神经干切断,并分别做十二指肠和空肠造瘘以提供减压和营养的途径(即十二指肠憩室化);⑥十二指肠壁内血肿可行浆膜切开血肿清除术;⑦对某些严重的十二指肠损伤可考虑行胰头十二指肠切除术;⑧无论采用何种术式,通过有效的十二指肠内减压降低肠腔内的压力对促进其愈合极为重要,此外尚应在肠腔外创口附近放置双腔引流管以利引流。


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