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    胃扭转

    【概述】

胃扭转(gastric volvulus)临床上少见,多在X线钡餐胃肠道检查时发现胃的外形改变而发现。

    【病因与发病机制】

胃扭转可分为急性和慢性扭转两类。
     急性胃扭转与解剖上的异常有密切关系。在正常解剖情况下,胃的主要固定点是在食管裂孔处的食管下端和幽门部,这两部位的活动度都因邻近解剖部位的固定而受到限制。婴幼儿的急性胃扭转一般与先天性解剖异常有关,常见的有食管裂孔疝、膈疝、膈膨出等,有时亦合并有游率脾。成年人胃扭转多继发于剧烈呕吐、急性胃扩张、胃的巨大肿瘤、横结肠显著胀气以及肺切除术后或膈神经抽出术后的膈升高。慢性胃扭转多为继发性,主要是胃邻近器官发生慢性病变(如穿透性溃疡、肝脓肿、胆道感染、膈创伤等),由于粘连的作用,使胃的位置逐渐改变而造成慢性胃扭转。

按旋转的不同方向,胃扭转可分为以下两种类型。
     (1)系膜轴扭转型:较常见。括胃以从小弯中点至大弯的连线为轴心(横轴)发生旋转。又可分为两个亚型,一个亚型是幽门由右向上向左旋转,胃窦部转至胃体之前,可高达贲门水平,另一个亚型是胃底由左向下向右旋转,胃体转至胃窦之前。系膜轴扭转造成胃体前后壁对折使胃形成两个小腔。
     (2)器官轴扭转型:较少见。胃以从贲门至幽门的连线为轴心(纵轴)发生旋转,大弯向上向左移位使之位于小弯上方,贲门和胃底部位置基本上无变化,幽门则指向下。横结肠亦可随大弯向上移位。这种类型的旋转可以在胃的前方或在胃的后方,以前方多见。无论是那种类型,扭转的程度一般都在180°以下。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

急胃扭转的临床表现主要取决于症状发生的快慢以及扭转发生的程度。
     性胃扭转症状出现快而突然,扭转程度较完全。常表现为急性上腹痛,牵涉至背部或下胸部,婴幼儿则表现为哭闹不安,呕吐频繁,呕吐物不含胆汁,如果近端胃有明显梗阻则为干呕。体检所见为上腹膨隆而下腹平坦。如胃血液循环无障碍,全身变化不大。一般认为,上腹局限性膨胀伴疼痛、频繁干呕以及胃管不能插入胃内的三联征可作为诊断急性胃扭转的依据。但此“三联征”在扭转程度较轻时可不出现。腹部X线平片可见充满气体、液体的扩大的胃阴影,有时可见左膈升高(膈膨出、膈疝等)。一般来说,急性胃扭转的诊断只有在急诊手术时才能明确。慢性胃扭转可无任何明显症状,仅在钡餐或胃镜检查时发现,有时可有上腹部隐痛,饱涨不适等症状。

慢性胃扭转也可有多次反复的急性发作史,此时的临床表现及诊断与急性胃扭转时相同。钡餐检查是诊断慢性胃扭转的重要方法。系膜轴扭转型的X线特征为两个有液平面的胃腔,以及幽门和贲门在相近平面。器官轴扭转型的X线特征是胃大、小弯倒置,胃底液平面不与胃体相连,胃体变形、幽门向下,胃黏膜皱襞可呈扭曲走行。钡餐检查还可能发现食管裂孔疝、胃溃疡等病变。钡灌肠可见横结肠向上移位。

    【治疗概述】

无论是急性还是慢性胃扭转,其治疗原则均是消除症状、解除病因。

当急性胃扭转或慢性胃扭转急性发作时,可先试行放置胃管,如能成功的插入胃内,吸出大量气、液体,急性症状缓解,可随后进一步检查,再考虑手术治疗。如不能插入胃管,可经皮穿刺内镜下胃造口置管,抑或及早剖腹探查。

如胃扭转的诊断明确,应检查有无引起胃扭转的病因。只有对引起胃扭转的病因进行彻底治疗方能防止扭转的再次发生。如可对胃溃疡或肿瘤行胃部分切除术,粘连带则予以分离切断;食管裂孔疝、膈疝则可进行修补等。对一些不能靠手术解决的病理情况,则可行胃固定术,把胃固定于前腹壁或空肠上,亦可自幽门至胃底切断胃结肠韧带,把胃固定于横结肠系膜上,这样可以消除过高位的膈对胃大弯的牵引,减少复发的可能。
     近年来,对胃扭转的手术治疗多在腹腔镜下开展,包括各种胃固定术及食管裂孔疝、膈疝修补术等,效果良好,患者术后恢复快,并发症少。
     无症状或症状很轻的胃扭转多为不完全性,一般不需要手术治疗。


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