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    胃十二指肠异物

    【概述】

胃十二指肠异物分为胃石、胃十二指肠吞咽异物和其他异物。胃石是指由于吞入毛发、植物纤维、易粘结成分的果实,在胃酸作用下在胃内形成不易消化的异物团;胃十二指肠吞咽异物指有意或无意吞入的异物;其他异物指创伤或手术等原因经胃壁进入胃十二指肠内的异物。

    【病因与发病机制】

根据成分的不同胃石分可为不同种类,其中毛结石、植物结石最常见。毛结石主要是由大量吞咽毛发缠绕而成,多发生在青年女性,长期吞食毛发可形成与胃十二指肠造型相同的巨大毛结石。植物胃石是食用果实、蔬菜、海带后形成的结石。分果实结石和纤维结石。果实结石大多为吞食多量未成熟柿子形成的柿石,纤维胃石是食用大量的海带、蘑菇等不易消化的纤维组织后形成的结石。其他胃石有虫胶结石、沥青结石、硅结石、钙结石、镁结石、树脂结石、凝血结石、黏液结石等。我国和日本以柿结石多见,欧美以毛发结石多见。

吞咽异物多发生在儿童、精神失常或企图自杀者。儿童多为误咽各种物品,一般较小;成人除误咽外,尚可故意吞入较大物品。吞咽异物可分为意外性和故意性,后者常常是剃刀和安全别针。经胃十二指肠壁进入的胃异物,多是因火器伤或其他穿刺伤直接经胃壁进入胃内,或手术时胃十二指肠内器械敷料遗留,或胆囊结石经内瘘口排入胃十二指肠内。

    【病理】

异物通过胃肠道与否主要取决于异物的大小和形状。表面光滑的弹丸和金属币数日后大都能不规则特别是细长尖锐的异物如螺钉、张开的别针等则通过困难,不易排出。胃十二指肠异物通过的时间一般为4~5天,其变异较大,钝性异物比锐性异物通过时间短。胃十二指肠异物长期未能排出,多为异物嵌顿在幽门、十二指肠空肠曲、回盲瓣等生理狭窄处。钝性小异物不能在预期时间排出,应考虑先天性肠道畸形、肿瘤等肠道狭窄病变的存在。

    【诊断要点】

     临床表现

胃石症状变异较大,可以无任何症状或出现上腹胀满、周期性恶心呕吐或小肠梗阻。柿石的早期表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻;胃石体积增大后出现上腹胀闷,隐痛,纳差,消瘦,合并溃疡则有相应症状;胃石巨大叶可在上腹部触及质地坚硬、光滑、界清的活动肿块。吞咽的异物较钝而小时能顺利通过胃肠道,无任何症状;较大异物或大量异物在胃内滞留可引起恶心、上腹痛、胃纳差和饱胀;长形钝头物品引起异物嵌顿导致梗阻可出现绞痛、腹胀和呕吐;锐性异物损伤黏膜可引起出血、炎症、穿孔和炎性肿块,也可以因异物穿破胃十二指肠壁导致腹膜炎。

     诊断标准

根据吞食异物、嗜食毛发,进食多量未成熟柿子、外伤成手术等病史,诊断并无困难。腹部平片可以确定金属异物的形状、数目和部位,判断有无肠梗阻。 钡餐和碘水溶液X线造影可以确定非金属异物的情况。胃石患者吞钡可见胃内巨大充盈缺损区,随肿物移动而改变位置,钡排空后胃石表面仍残留一层钡剂。纤维内窥镜可对异物进行确诊和分类。

    【治疗概述】

胃十二指肠异物的治疗取决于异物自发通过的可能性及通过时对胃肠道潜在的损害。多数异物可密切观察等待自然排出,可摄入多纤维素食物,但禁服泻药。金属异物可以定期X线透视观察位置变化。由于胃肠内窥镜的发展,一般认为尖锐异物或直径大于2cm的非尖锐异物,长10cm以上的异物,或48h以上未能排出的异物应考虑急诊内镜取出。1%以下的异物发生消化道穿孔,尖锐异物则有15%~35%发生穿孔”端尖细长的异物穿破胃肠壁的可能性较大,宜早期取出。如异物在固定位置7~10天无变化,或经长期观察异物未排出者,则可能为嵌顿,应手术治疗。如有梗阻、穿孔和胃肠道出血征象则为紧急手术的指征。一般认为80%~90%的吞咽异物可经胃肠道排出体外,10%~20%的患者需要内窥镜取出,1%的患者需要手术取出。

胃石的治疗效果与异物的大小和成分有关。胃内灌洗、化学酶破坏、内镜粉碎有不同程度的效果。一般对于植物胃石和潜在可溶性胃石进行非手术治疗,可口服胃肠酶合剂或番瓜蛋白酶,或将碳酸氢钠溶液滴入胃内,经胃镜将团块捣碎散开也是治疗方法之一。对于上述方法无效或不可溶的毛胃石,或幽门梗阻显著不能服药的患者,需手术取出异物。切开胃肠壁取出异物是最常用的方法,近年有报道采用腹腔镜手术取出内镜操作失败的胃内大异物。手术取出胃十二指肠道异物的一个重要原则是手术当天X线检查确定异物的部位。


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