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    十二指肠憩室

    【概述】

十二指肠憩室(duodenal diverticulum)临床上较多见,仅次于结肠憩室,钡餐X线检查发现约1%~2%的人有十二指肠憩室,而尸检报告其发生率高至10%~20%。十二指肠憩室约60%~70%发生在十二指肠内侧,大多数在降部,约20%在横部,10%在升部,发生在球部者少见。憩室多为单个,少数患者可有多个憩室同时出现。由于十二指肠溃疡周围瘢痕收缩而形成的牵引性憩室不在此讨论范围。 另有一类所谓“十二指肠腔内憩室”,其向肠腔内突出,内外两面均有黏膜覆盖,并开口与十二指肠腔相通。此类憩室实际上是肠管的畸形,与前述的憩室性质不同,但引起的临床症状和并发症相似,在外科处理原则上基本相同。

    【病因与发病机制】

一般认为,憩室的形成是先天因素及后天长时期肠腔内压增高所致,前者是病因,后者是诱因。在胚胎发育时期,由于十二指肠壁局限肌层缺陷,在胆管、胰管、血管穿过处的肠壁较易有缺陷,憩室也多发生在这些部位。但十二指肠憩室在儿童和青少年中少见,而50岁以上多见,主要是由于后天长时期的肠腔内压增高引起。憩室多为单个,约10%~15%同时存在两个以上或同时有其他部位(胃、空肠、结肠等)的憩室存在。憩室多为多个圆形或呈分叶状,颈部狭窄。憩室壁主要有黏膜、黏膜下层及浆膜,肌纤维较少。由于多数憩室位于十二指肠降段内侧,因此在解剖上与胰腺关系密切,多数在胰腺后方,甚至可伸入胰腺组织内。

    【病理】

十二指肠憩室的主要病理改变是由于肠内容物进入憩室后,排空不畅,潴留在腔内引起憩室的急性或慢性炎症、溃疡、结石形成甚至出血和穿孔。憩室膨胀时可以压迫十二指肠腔引起部分梗阻。在十二指肠乳头附近的憩室也可能压迫胆总管和胰管,引起继发性胆道和胰腺的病变,罕见的病理变化是憩室腺癌或肉瘤。

    【诊断要点】

     临床表现

绝大部分的十二指肠憩室没有任何症状,仅仅在X线钡餐检查、手术或尸检时偶然发现,憩室本身也没有特殊体征。有症状的十二指肠憩室不超过5%,引起症状的原因主要有以下两种:一是由于食物进入颈部狭窄的憩室内,难以排出使其膨胀而引起间歇性上腹部饱胀感或隐痛,同时可有恶心、嗳气,在饱食后加重,空腹时较轻,服用抗痉挛药或改变体位时常可缓解;另一种原因是憩室并发炎症、溃疡或结石,症状较重且持续,憩室部位可有压痛。憩室内滞留的食物腐败和感染也可引起腹泻。十二指肠乳头附近的憩室,特别是乳头在憩室内者可以并发胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸和急、慢性胰腺炎而出现相应症状。憩室也可能出血或穿孔,出血可以是经常小量出血引起贫血,或大量出血引起呕血或便血,十二指肠降段憩室穿孔至腹膜后可引起腹膜后严重感染。“十二指肠腔内憩室”多位于十二指肠乳突邻近,也可并发十二指肠降部梗阻或急性胰腺炎。

     鉴别诊断

十二指肠憩室只有在X线钡餐检查时才能证实,但小的憩室常被遗漏。X线所见为与十二指肠腔相连的圆形或分叶状充钡阴影,轮廓整齐,外形可能随时改变,阴影内可能有气液平面影。十二指肠钡剂排空后,憩室内仍可有钡剂存留。在有并发症时,憩室部位常有明显的局部压痛。

在X线检查时,先天性憩室须与后天原因所形成的憩室相鉴别,后者常见于十二指肠壶服,外形狭长,憩室颈部宽,同时周围肠壁有不规则变形。

“十二指肠腔内憩室”有典型的X线征,当钡剂充盈十二指肠憩室时,可见一窄透亮带(憩室壁),钡剂从十二指肠排出后,仍可见存钡的憩室影。

十二指肠憩室在CT检查中的主要特征是呈现透亮的“光环”改变(halo sign),可作为诊断的要点。

X线腹平片对十二指肠憩室穿孔的诊断亦有一定的帮助,X线片上可见十二指肠部位有不规则的积气,其形状不随体位的改变而变化。

 鉴别诊断上必须明确患者的症状是否由憩室引起,这对决定是否采用手术治疗具有指导性作用。一般认为,单纯性憩室并无症状,单纯潴留不能作为憩室引起症状的依据。如憩室与腹腔内其他病变同时存在,症状多为后者所致。如患者有腹部症状,而仅发现有憩室存在,则应该进一步详细检查有无合并其他病变,并除外胃肠道功能性疾病的可能。若憩室甚大,外形不整齐,有明显的压痛及潴留,即可认为症状是憩室所致。如有胆道和胰腺疾病,同时发现十二指肠乳头旁有憩室存在,则应考虑胆道和胰腺疾病与憩室的关系。

    【治疗概述】

如有临床症状而未发现其他病变,症状可能为憩室所致,可先行内科治疗,调整饮食,给予解痉药物,利用体位姿势引流,避免憩室内食物瘀积。在一部分病人,症状可因之而减轻或得到控制,即不需要手术治疗。如憩室同时合并其他腹腔内病变,应先治疗后者,如治疗后症状缓解,则不需要对憩室进行手术治疗,但如十二指肠乳头憩室和胆道或胰腺疾病同时存在,则为手术治疗的指征。

另外,憩室在有症状的同时有并发病变证据,而未发现腹腔内的其他病变,则可行手术治疗,如憩室合并出血、穿孔或十二指肠梗阻,甚至肿瘤,则应积极手术治疗。

手术方法为单纯憩室切除,小的憩室可内翻入肠腔。手术可开腹进行,近来多主张行腹腔镜或内镜手术治疗。


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