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    自发性蛛网膜下腔出血

    【概述】

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是各种原因引起脑血管突然破裂,血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病,而是某些疾病的临床表现,其中70%~80%属于外科治疗范畴。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。本节仅述自发性蛛网膜下腔出血,它占急性脑血管意外的15%左右。

    【病因与发病机制】

自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形,约占自发性蛛网膜下腔出血的70%,前者较后者多见。其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病,moyamoya病)、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症等,但均属少见。

    【诊断要点】

     临床表现

1.出血症状 发病前多数患者有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然,常有剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗,半数患者可出现精神症状,如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。一过性意识障碍多见,严重者呈昏迷状态,甚至出现脑疝而死亡。20%的患者出血后有抽搐发作,有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征明显,常在蛛网膜下腔出血后1~2天内出现。多数患者经对症治疗后,病情逐渐稳定,意识情况和生命体征好转,脑膜刺激症状减轻。
     颅内动脉瘤在首次破裂出血后,如未及时适当治疗,部分患者可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的三分之一,一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后动脉瘤再次破裂出血的。

2.脑神经损害 以一侧动眼神经麻痹常见,占6%~20%,提示存在同侧颈内动脉后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤(图1)。

        图1  左侧动眼神经麻痹

3.偏瘫 在出血前后出现偏瘫和轻偏瘫者约占20%,是因病变或出血累及运动区皮质和其传导束所致。

4.视力视野障碍 蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸,眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血,发病后1h内即可出现,这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时,血液可浸入玻璃体内,引起视力障碍。10%~20%患者可见视盘水肿。视交叉、视束或视放射受累时可产生双颞偏盲或同向偏盲。

5.其他 约1%的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。
    

     影像学检查

1.CT扫描 对急性SAH的诊断准确率几近100%,影像表现为脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以大脑外侧裂最多,而大脑中动脉瘤破裂血液多积聚于患侧外侧裂,也可流向环池、纵裂池。基底动脉瘤破裂后,血液主要聚积于脚间池与环池附近。出血后第一周内CT显示最清晰,1~2周后出血则逐渐吸收。另外,CT可见脑(室)内血肿、脑积水、脑梗死和脑水肿,加强CT还可显示脑血管畸形和直径大于1.0cm的动脉瘤。

2.MRI检查 发病后一周内的急性SAH很难经MRI获得诊断,可能由于血液被脑脊液稀释,去氧血红蛋白表现为等信号所致。磁共振血管造影(MR angiography, MRA)是一种非创伤性的脑血管成像方法,对头颈及颅内血管性疾病,如颈内动脉狭窄、颅内动静脉畸形、动脉瘤等,可作为诊断的筛选手段。

     诊断技术

1.脑血管造影 是确定SAH病因所必须的重要检查手段,对每例SAH患者都应常规做此项检查,以防漏诊动脉瘤和动静脉畸形等。尽早的脑血管造影检查,能及时明确动脉瘤的大小,部位,单发或多发,有无血管痉挛,动静脉畸形的供应动脉和引流静脉,以及侧支循环情况。怀疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。数字减影血管造影(digital substraction angiography, DSA)是一种减去颅骨骨影的血管造影诊断技术,可获得清晰的脑血管影像,对脑血管病有较高的诊断价值(图2)。

              图 2 颈动脉造影
                 注:(1)正位;(2)侧位

2.腰椎穿刺 CT已确诊的SAH不再需要腰椎穿刺检查,因为对伴有颅内压增高的SAH,腰椎穿刺可能诱发脑疝。再者,如是动脉瘤破裂造成的SAH,腰椎穿刺给患者带来的疼痛刺激及精神紧张,还可能导致动脉瘤再次破裂出血。

     鉴别诊断

临床常见的自发性蛛网膜下腔出血鉴别诊断见表1。
    

              表1 自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断

    【治疗概述】

1.一般治疗  出血急性期患者应绝对卧床休息;应用止血剂,如6-氨基乙酸等;头痛剧烈者可给止痛剂,如哌替啶、可待因;烦躁患者可应用镇静剂,如水合氯醛、苯巴比妥、地西泮;还应保持大便通畅。当伴颅内压增高时,可应用甘露醇溶液脱水治疗。

2.病因治疗 如开颅动脉瘤夹闭、动静脉畸形或脑肿瘤切除等,应尽早进行。


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审核人:吴娜      
最后修改人:吴娜      





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