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    甲状腺肿

    【概述】

甲状腺肿(goiter)可分为单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿两类,根据发病的流行情况,又可分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿一般指甲状腺代偿性肿大而不伴明显的功能异常的甲状腺肿,又称为非毒性甲状腺肿。结节性甲状腺肿多由突眼性甲状腺肿演变而来,随着甲状腺肿病程发展,扩张和增生的滤泡集结成大小不等的结节,继而发生变性、坏死、囊性变和囊内出血。坏死组织也可逐渐纤维化或钙化,形成多结节性甲状腺肿,此类型在临床中更为常见,一般女性发病率比男性高。

    【病因与发病机制】

1.甲状腺激素原料(碘)的缺乏 这是地方性甲状腺肿发病的主要原因。由于原料碘的缺乏,碘摄取量减少,甲状腺不能生成和分泌足够的甲状腺素,血中浓度明显下降,通过质反馈作用,刺激腺垂体TSH分泌增多,促使甲状腺代偿性增生和肿大。这种肿大实际上是甲状腺功能不足的表现。

2.甲状腺激素需要量的剧增 青春发育、妊娠、哺乳期或绝经期妇女,或某些疾病、中毒和外伤等,均可使机体代谢旺盛,甲状腺素的需要量激增,以致体内碘相对不足,引起腺垂体TSH分泌过多,导致甲状腺代偿性肿大。

3.甲状腺激素生物合成和分泌障碍 常为散发性甲状腺肿的发病原因。
     (1)长期服用抗甲状腺药物或食物 如硫脲类、硫胺类、苯胺过氧酸钾、保泰松、对氧水杨酸、硝酸盐、萝卜、木薯、卷心菜、大豆等可均抑制甲状腺激素的合成,使TSH分泌增加而致甲状腺肿大。

(2)隐性遗传和先天性缺陷  如甲状腺素合成酶的缺乏(过氧化物酶或脱碘酶)可影响甲状腺素的合成;蛋白水解酶缺乏可使甲状腺素与甲状腺球蛋白的分离受阻,血中游离甲状腺素减少,经负反馈作用使甲状腺肿大。

    【病理】

单纯性甲状腺肿最显著的病变为滤泡高度扩张,泡内充满滤液,而滤泡壁细胞变为扁平,局部有代偿性增生,这种增生实际上是由柱状细胞所组成的、突入滤泡腔的乳头状物。大多数病例没有甲状腺功能亢进的病理表现。

形态方面,单纯性甲状腺肿可分为弥漫性和结节性两种。前者多见青春期,甲状腺呈均匀弥漫性对称肿大,扩张或增生的滤泡均匀地散布于腺体内,腺泡充满胶体,滤泡壁上皮由柱状细胞所组成。后者多见于流行区,扩张的滤泡集成一个或多个大小不同的结节,结节周围有不完整的纤维包膜,结节的组织形态可分为胚胎型、胎儿型、胶样型、滤泡型、乳头状型、嗜酸细胞型、透明细胞型,也可有混合型。

    【诊断要点】

     临床表现

1.甲状腺肿大 病程早期为弥漫性甲状腺肿大,增大速度较缓慢,肿大程度轻重不等,弥漫性肿大时两侧腺叶常对称,保持正常甲状腺形状。查体可发现甲状腺表面光滑,质软,随吞咽运动上下活动度正常,无血管杂音及震颤。在青春期、妊娠期或哺乳期,甲状腺肿大可明显加重。如病程较长出现结节性甲状腺肿时,甲状腺内可出现大小不等多个结节,质地不一。结节性肿大的腺体常在一侧较显著,结节囊性变或囊内出血时,可在短期内突然增大,并伴疼痛。如甲状腺肿增大较快,甲状腺结节质地变硬,活动度受限,应警惕癌变的可能。

2.压迫症状
     (1)压迫气管:比较常见,常向一侧压迫,气管向对侧移位或弯曲,也可有两侧压迫,气管变为扁平。由于气管内腔受压狭窄,可出现呼吸困难。气管壁长期受压可发生软化,严重者可引起窒息。

(2)压迫食管:少见。较大的胸骨后甲状腺肿可能压迫食管,引起吞咽不适感,一般不会引起梗阻症状。

(3)压迫喉返神经:可引起声带麻痹,声音嘶哑,多为一侧。如双侧受压可出现失音和窒息。

(4)压迫颈深部大静脉:引起头颈部血液回流障碍,多见于胸廓上口或胸骨后甲状腺肿。患者颜面浮肿,呈青紫色,颈胸部浅表静脉扩张。

(5)压迫颈部交感神经节:可引起Horner综合征,极少见。

3.结节性甲状腺肿 可伴发甲状腺功能亢进症或发生恶变。

4.甲状腺功能测定 血液T3、T4和TSH多数正常,少数患者TSH可升高。

5.甲状腺B超 可明确甲状腺有无结节,了解结节数量、大小、性质及有无囊性变。

6.甲状腺同位素扫描 早期可见甲状腺弥漫性肿大,放射核素分布均匀。结节性甲状腺肿时可见放射核素分布不均匀,一般显示为温和凉结节,囊性变结节可表现为冷结节。

7.颈部X线检查 可发现气管有无因甲状腺肿大而移位及软化,可发现胸骨后甲状腺肿并了解其位置、大小。

     诊断标准

具有地方流行性甲状腺肿大的特点,诊断一般不难。继发甲亢时可伴有甲亢症状。位于甲状腺峡部的结节或甲肿,应注意与甲状舌骨囊肿相鉴别。胸骨后或胸内甲状腺肿应与纵隔肿瘤相鉴别。

    【治疗概述】

     药物治疗

青春发育期的弥漫型单纯性甲状腺肿多属于生理性肿大,多能自行缩小,不需特殊治疗。此时手术治疗可妨碍甲状腺功能,影响生长发育,且术后复发率高。对此类患者可给予小剂量甲状腺素治疗。甲状腺素片每日60~120mg,或左旋甲状腺素片每日50~100μg, 连续3~6个月,需要时可至12个月,以抑制腺垂体TSH分泌,减少对甲状腺的刺激。

     手术治疗

1.单纯性甲状腺肿:如有压迫症状或巨大甲状腺肿影响正常生活和工作者,应行手术治疗。

2.结节性甲状腺肿:原则上应行手术治疗,特别是:
     ①多结节性甲状腺肿,结节巨大影响生活和工作或引起压迫症状者;②结节性甲状腺肿合并甲亢者;③结节性甲状腺肿可疑结节恶变者;④对于单发或小的结节,试用甲状腺素治疗无效,或结节增长速度加快者。

3.胸骨后或胸内异位甲状腺肿:应行手术治疗。
     手术一般采用受累甲状腺叶次全切除或大部分切除术。


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