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    原发性甲状旁腺功能亢进症

    【概述】

临床所见的甲状旁腺肿瘤(甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺癌)和瘤样病变(甲状旁腺增生)几乎均以原发性甲状旁腺功能亢进为主要表现。原发性甲旁亢好发于停经的女性,高峰年龄为63~73岁,男女比例为1:4。

    【病因与发病机制】

原发性甲状旁腺功能亢进症的病因至今未明。许多研究报告原发性甲旁亢患者的甲状旁腺细胞对钙浓度的辨识能力有缺陷,或因癌基因的过度表达或抑癌基因失活形成单株肿瘤。此外,雌激素、颈部放射治疗和遗传因素均可能是致病的重要因素。 在经手术证实的原发性甲旁亢患者中,绝大多数由甲状旁腺腺瘤所引起,其次是甲状旁腺增生。4个腺体都增生者,常伴发有家族性发病的多发性内分泌肿瘤综合征。甲状旁腺癌引起的原发性甲旁亢少见(1%)。

    【病理】

PTH过度分泌时,可引起肾、骨及小肠等器官反应增强,导致血中游离钙上升。初期血钙呈歇性升高,多数患者血钙仅略有增高(低于2.875mmol/L)。一段时间后可能出现持续性增高。约半数患者肾小管对磷的再吸收能力降低,可出现低血磷、高尿磷。此外,白蛋白与钙离子结合力降低,骨骼脱钙增加,出现明显代谢障碍。因骨骼组织吸收增加,尿中羟脯氨酸和血中碱性磷酸酶增高。PTH还可经过25-羟基维生素D3转变为1,25α-(OH)2D3,从而活性降低,出现VitD3缺乏征象。骨骼可表现为囊状纤维骨炎,骨质软化。VitD3缺乏的患者,小肠对钙的吸收明显增加,血钙浓度明显增高,易形成尿路结石。血钙高时还可刺激胃窦G细胞分泌促胃液素,导致胃酸增加而形成消化性溃疡。

    【诊断要点】

     临床表现

原发性甲旁亢因病期的早晚可有不同的临床表现。有症状的原发性甲旁亢可单一或合并出现肾脏、骨骼和其他方面的全身性症状和体征。临床上可分为三种类型。
     1.肾型 约70%,主要表现为尿路结石,较少表现为肾实质的钙盐沉积。尿钙排出量可增加。约有20%的原发性甲旁亢患者尿钙排出量>250mg/d。

2.肾骨型 约20%,主要表现为尿路结石和骨骼的脱钙病变。

3.骨型 约10%,主要表现为骨骼的脱钙病变,多为晚期病变。病变的骨骼(常见于颅骨、指骨、股骨、胫骨、骨盆、腰椎)有疼痛,呈结节性增厚,凹凸不平,弯曲或畸形,可发生病理性骨折,X线片上可见骨质疏松,骨皮质和骨小梁挛缩及变形,骨组织多为纤维组织替代,形成多个囊肿或巨细胞瘤样病变(囊状纤维性骨炎)。

患者可表现有其他全身性病征,如肌肉疲乏无力,食欲不振,恶心、呕吐和便秘,甚至出现吞咽困难(咽肌无力)。这些症状的发生是由于血钙增加使神经肌肉的应激性减低,致全身肌肉张力低下,胃肠蠕动减弱所致。部分(10%)患者可并发胃、十二指肠溃疡,并可引起上消化道出血,这多是由于高血钙症刺激促胃液素分泌增加,或血钙过高促使迷走神经末梢释放乙酰胆碱增加,从而使胃酸分泌过多所致。约7%的患者可发生急性胰腺炎,可能与胰管内钙盐沉着,或在高钙环境下胰蛋白酶原易被激活有关。此外,有些患者还会出现精神障碍、多饮,多尿、关节疼痛、高血压、贫血或胆结石等。

     诊断标准

甲状旁腺功能亢进的诊断主要依靠综合指标,血钙值,钙磷比值,肾小管磷回吸收试验等。大多数病例经如多次检查血钙增高,血磷降低,尿中钙排出量增加时多可确诊。可结合典型的骨相改变,如骨膜下骨质吸收(指骨、锁骨外1/3,尺骨远端)、骨囊肿形成(长骨干中央髓部、掌骨、肋骨)和颅骨斑点状脱钙,需要时可施行髂嵴活组织检查,显示破骨细胞活跃,可协助诊断本病。血清 PTH测定(放射免疫法)为最有价值的诊断手段,正常人完整PTH分子浓度在100ng/L以下,氨基端浓度为25 ng/L以下。腺瘤的定位以B超为首选检查,准确率可达90%。腺瘤直径小于5mm时B超难以发现,可借助CT、MRI或甲状腺下动脉插管选择性造影检查进行定位。

     鉴别诊断

(1)继发性甲状旁腺功能亢进症:由任何原因所致的长期低血钙引起。最常见于慢性肾功能不全,其次为维生素D缺乏以及妊娠或哺乳期失钙过多者,是因长时间低血钙刺激甲状旁腺分泌过量的PTH所致。此类甲旁亢患者的甲状旁腺有代偿性增生、肿大,临床亦表现出骨骼的脱钙病变,但其血钙低于正常,可与原发性甲旁亢鉴别。

(2)“异位”甲状旁腺功能亢进:指由某些非甲状旁腺恶性肿瘤自主地分泌过多PTH所引起的甲状旁腺功能亢进,而不是因异位甲状旁腺引起的甲状旁腺功能亢进症。这类患者的症状发生时间较短,血清钙浓度常大于3.5mmol/L。临床上可用肾上腺皮质激素抑制试验来鉴别“异位”甲状旁腺功能亢进和原发性甲旁亢。应用肾上腺皮质激素(如每日用氢化可的松150mg连续10d)后,“异位”甲旁亢患者血清离子钙浓度会降低,而对原发性甲旁亢引起的高血钙则无效。导致“异位”甲状旁腺功能亢进的肿瘤以肺鳞状细胞癌、肾癌、膀胱癌和胰腺癌为常见。

    【治疗概述】

手术切除病变腺体是治疗原发性甲状旁腺功能亢进症惟一有效的方法。
     对有症状和血清钙水平大于2.75mmol/L的无症状原发性甲旁亢患者,只要诊断明确,应采取手术治疗,特别是PTH浓度显著增高者,更应积极给予手术治疗。即使是血清钙水平界于2.625~2.75mmol/L间的无症状患者,只要能确定甲状旁腺肿物的位置,也应手术,因为甲旁亢患者一旦出现并发症,如肾实质钙盐沉积和肾损害,常不能予以纠正。

约75%的甲状旁腺腺瘤是位于下甲状旁腺,其中多数位于右侧,由于吞咽动作和胸腔内负压吸引,可移位于胸骨柄后的前纵隔(10%)。约25%的甲状旁腺腺瘤起源于上甲状旁腺,其中多数位于左侧,亦可以移位于气管和食管的间隙内,或食管后靠近颈椎处。有1%~3%的腺瘤位于甲状腺腺体内。因此,手术切除位于甲状腺背面的甲状旁腺腺瘤比较简单,而异位的腺瘤手术探查和切除都十分困难。

术中可根据术前影像学检查定位结果判断甲状旁腺腺瘤位置。多数腺瘤发生在右侧下甲状旁腺,可沿甲状腺下动脉分支进入甲状腺固有膜处2~3cm 范围内寻找腺瘤,腺瘤一般如樱桃大小,呈圆形或卵圆形,质软,红褐色,有完整包膜。将甲状旁腺腺瘤自甲状腺背面分离一般并不困难,但应注意结扎血管蒂。如术中难以将甲状旁腺腺瘤与其他甲状腺小结节或淋巴结相鉴别,可即送冰冻切片检查以明确。

甲状旁腺增生与甲状囊腺腺瘤在术中是比较难以区别的。增生一般同时累及4个腺体,程度可有所不同。有时有1个腺体增生特别明显,应与腺瘤鉴别。增生的甲状旁腺大小和重量都不及腺瘤且没有包膜,如在术中仔细寻找都找不到腺瘤,而4个甲状旁腺都增生性肿大,可取其中最大一个的一半做冰冻切片检查,当证实确是增生时,应估计4个增生的甲状旁腺的总重量。正常甲状旁腺每个为30~45mg,4个总重量为120~180mg,因此,应切除增生的甲状旁腺中的三个或三个半,或全甲状旁腺切除+部分甲状旁腺组织自体移植术(前臂肌肉内),保留或移植的甲状旁腺组织的重量应在150 mg左右。

对于甲状旁腺癌,由于其恶性程度低,多数病例只需整块切除甲状旁腺肿瘤及侵犯的邻近组织(如部分正常甲状腺、周围组织和颈动脉鞘等),而不必做根治性颈淋巴结清扫。对局部复发及出现颈淋巴结和远处转移的病例,可再次手术切除局部病灶、颈淋巴结和远处转移灶,也可取得良好的疗效。

腺瘤切除后1~3日内,由于腺瘤引起的正常甲状旁腺的不活动性萎缩,正常甲状旁腺功能不足,或由于脱钙的骨骼大量吸收血钙,常使血钙含量降低,出现低钙血症,临床上可见手足抽搐。这种情况多见于骨型或肾骨型。可静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液和口服维生素D制剂治疗,多数患者症状可在短期内缓解,血钙回升,如4~6月后血钙值仍然低下,可给予二氢速固醇。对于全身骨质脱钙或发生病理性骨折的患者,术前、术后搬动时应特别注意保护,以防止发生更多的骨折,对颈椎和腰椎等重要部位更应注意。


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