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    食管创伤

    【病因与发病机制】

食管从咽部起始就位于脊柱之前,在胸、腹部均受到脊柱的保护,特别是胸内食管,位于后纵隔,受到更好的保护。发生胸部和腹部创伤时,无论穿通伤或钝伤,均不易伤及食管。如果创伤严重并足以伤及食管时,必易使心脏和大血管受损,伤员往往在伤后立即死亡。
    相对而言,颈部食管受保护较差,刀、子弹或其他锐器均可造成其穿通伤。

器械损伤是食管损伤的最常见原因,内镜检查、扩张食管狭窄均可造成医源性损伤,误吞锐利的异物,如鱼刺、鸡骨、义齿等也是食管损伤的常见原因。较少见的情况下,高压氧舱和大轮胎的泄漏,高压气体由口冲入食管,亦可造成食管破裂。

    【病理】

单纯颈部食管受伤不会造成明显的病理生理变化。胸部食管受伤,若有破裂,则引起强烈的病理生理变化,唾液、胃内容物挟多种细菌进入胸腔,造成纵隔和一侧或两侧胸腔的大面积感染,以及大量液气胸造成的心肺功能紊乱。进入胸腔的细菌有革兰染色阳性梭状杆菌、微需氧菌、螺旋体非溶血性链球菌等。

    【诊断要点】

     诊断标准

1.颈部食管创伤 颈部食管受到创伤,较易被发现,病人常诉疼痛和颈部憋闷感,吞咽或头部活动均可致疼痛加重,进食时有吞咽痛,饮水后立即在颈部创口溢出。可能有发声困难。

查体常在颈部发现皮下气肿,首先出现于胸锁乳突肌前缘。闭合性损伤(如内镜检查引起的食管颈部穿孔)无论破裂口多小,颈部发现皮下气肿就是食管穿孔的确凿诊断依据。颈部X线片显示游离气体存在于软组织间隙,吞服造影剂可见其自创口溢至食管腔外。内镜检查能加重已有的创伤,且对诊断帮助不大,一般不宜采用。

2.胸部食管创伤 胸部食管穿孔和破裂的病人常十分危重,其表现有胸痛、呼吸困难、心动过速甚至休克。伤后立即发生纵隔气肿,半数以上病人在伤后1~12h颈、面部出现皮下气肿。病人的症状和体征常被胸部其他损伤的表现所掩盖。负压的胸腔把食管内的气体、液体内容物吸入纵隔或胸腔,表现为胸腔大量积气和积液的症状和体征,同时存在严重而广泛的感染中毒症状,很快陷病人于呼吸循环衰竭状态,若不能及时被确诊和给予正确处理,数日内即死亡。

如有胸腔积液,则先口服经水稀释的亚甲蓝溶液,再予胸腔穿刺,抽出蓝染胸液即可以确诊。胸部X线检查可见造影剂溢出食管腔外。

    【治疗概述】

1.颈部食管创伤 关闭穿孔和引流颈部为首要方法。但损伤较小,或创口不易在手术探查时被发现者,单纯充分的引流就足以使其愈合。更小的创伤,如内镜引起的穿孔,局部症状轻微,即使不予引流,病人禁食和密切观察数日即能愈合。

颈部食管损伤的手术径路以颈左侧为宜,因食管位置略偏左。沿胸锁乳突肌前缘切开,范围在舌骨水平以下,颈静脉切迹之上。从甲状腺与颈动脉鞘之间接近食管,必要时切断甲状腺下动脉。食管裂口一般是闭合的,稍予修剪创口边缘,显露出有生机的组织,即做两层细丝线间断缝合,内层为黏膜、黏膜下层,外层为肌层。注意破口上、下端黏膜必须充分显露,不得遗漏。

2.胸部食管创伤 一旦确诊,立即开胸修补创口,延误手术只能意味着抢救病人生命的机会在不断丧失。病人处于濒死状态也不是手术禁忌证。不少病人在手术过程中,通过麻醉给氧合补液、输血,清理胸内污染物质,全身情况可迅速得到改善。

手术前应明确创口位于食管的何侧,一般应在出现液气胸的一侧进胸。如无液气胸,原则上是食管胸上、中段经右胸入路,胸下段经左胸入路。进胸后,清除胸内积液、脓液或纤维素块,广泛剪开纵隔胸膜,用大量生理盐水冲洗胸腔和纵隔,创口进行扩创后,予以缝合,最后用胸膜瓣掩盖缝合。胸腔引流管至少留置1周左右,在确定胸内无积液、未发生食管瘘和脓胸的情况下,方可拔除引流管。病人至少应在伤后1周以上后方可进流质饮食。

术后的支持疗法很重要,包括吸氧、输血、水电解质的补充、大剂量广谱抗生素的应用和营 养支持。不需行胃造瘘术,除非修补失败。

修补失败的病人不再行二次修补,即使修补也难成功。除了有效地引流胸腔之外,还应长期 禁食,并做空肠造瘘进行管饲。


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审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





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