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    肠梗阻

    【概述】

因各种原因引起肠内容物不能顺利地通过肠道而潴留在肠腔内,使肠道的运行发生障碍称为肠梗阻(intestinal obstruction),是外科常见的急腹症,一般仅次于急性阑尾炎和胆囊炎。

    【病因与发病机制】

肠粘连是最常见的梗阻原因,60%以上的小肠梗阻是由肠粘连引起的,其他常见的原因有腹外疝、小肠扭转、肠套叠、恶性肿瘤等。而小肠梗阻占肠梗阻的75%~80%。肠梗阻病因繁杂,临床表现复杂多变,按照肠梗阻发生的基本原因可分为3类。

1.机械性肠梗阻(mechanical obstruction) 系由于器质性病变引起的肠内容物通过障碍。可由下列因素引起。
    (1)肠腔内的阻塞:如寄生虫团、粪块、异物、结石等引起的梗阻,亦称为阻塞性肠梗阻。
    (2)肠管病变:婴儿以先天性肠道畸形多见,如肠道闭锁或狭窄、肠道重复畸形等;成人多为肿瘤、结核、憩室及放射性肠炎等。
    (3)肠管外病变:既往手术或炎症造成的粘连,可使小肠扭转或压迫肠腔使之狭窄;各种嵌顿的腹壁疝,如腹股沟斜疝、股疝、脐疝等;其他腹腔内肿块压迫肠管。

2.动力性肠梗阻(adynamic ileus) 由于神经反射引起肠壁肌功能紊乱,使肠蠕动丧失或肠管痉挛,以致肠内容物不能顺利地通过肠腔,常无器质性的肠道病变。在腹部手术后、腹膜炎、腹膜后血肿或感染等情况下引起麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻少见,偶见于精神紧张或铅中毒等引起肠痉挛。

3.血运性肠梗阻(vascular obstruction) 是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,继而发生肠麻痹而使肠内容物不能正常通过。肠梗阻又按肠壁是否发生血液供应障碍分为以下两类。
    

(1)单纯性肠梗阻(simple intestinal obstruction):只有肠腔内容物通过障碍而无血液循环障碍

(2)绞窄性肠梗阻(strangulation obstruction):肠腔内容物的通过及肠壁的血液循环均发生障碍。可由肠系膜血管疾病直接引起,也可因机械性肠梗阻发展而来。

    【病理】

肠梗阻发生后,肠管局部和全身将出现一系列的复杂的病理生理改变。慢性不完全性肠梗阻引起的局部变化主要是梗阻近端肠壁肥厚和肠腔膨胀,远端肠管萎缩变细;全身变化是营养不良和水、电解质平衡失调。急性肠梗阻则可引起以下变化:

1.肠膨胀     肠膨胀是由于肠腔内液体和气体淤积所致。积液主要来自消化道分泌液,正常人的消化道在24h的分泌液为8~10 L,梗阻后液体不能完全吸收,肠膨胀可刺激肠黏膜分泌增多和吸收减少,导致肠管严重扩张。肠管内的气体的70%是咽下的气体,因此在临床上通过胃管吸引胃肠道内气体,可减轻胃肠道的膨胀;另外30%左右的气体是由血液弥散到肠腔内和肠道内的糖类等经细菌分解而产生。

2.水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调 体液丧失及因此而引起的水、电解质和酸碱平衡紊乱是肠梗阻重要的病理生理改变。肠梗阻患者由于不能进食,呕吐频繁,使体内水和电解质大量丢失,尤以高位小肠梗阻为显著,因丧失大量胃液而发生低钾低氯性代谢性碱中毒。低位小肠梗阻,虽呕吐较少,但积存在膨胀肠管内的消化液,有时可高达5~10L;因脱水,饥饿,丢失钾、钠离子,低氧代谢下酸性代谢产物增加以及肾脏排H和再吸收NaHCO3障碍,可造成代谢性酸中毒、等渗性脱水等。

3.感染和毒血症 梗阻以上肠管内毒素明显增加,同时由于肠壁血运障碍或失去活力,细菌大量繁殖,产生大量的毒素。细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的腹膜炎和毒血症。

4.休克 严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等可引起严重的休克。当肠坏死、穿孔后发生腹膜炎时,中毒性休克更为明显。

    【诊断要点】

     临床表现

尽管肠梗阻的病因、梗阻部位、病变程度、发病急缓不同,可有不同的临床表现,但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致具有的,主要有以下4种症状:

1.腹痛 若为机械性肠梗阻,由于梗阻以上肠段的强烈蠕动,表现为阵发性绞痛,可持续数秒或数分钟,多位于腹中部,也可偏向于梗阻所在的位置,疼痛期间伴有肠鸣音亢进。肠鸣音呈高调,有时可闻到气过水声。麻痹性肠梗阻可以无腹痛。如果疼痛间期不断缩短,以致成为剧烈的持续性腹痛,应考虑绞窄性肠梗阻的可能。

2.呕吐 在肠梗阻的早期,即可出现反射性呕吐,吐出物为食物或胃液,进食或饮水均可引起呕吐,晚期的呕吐物为肠内容物。高位肠梗阻时呕吐频繁,症状出现较早,吐出物为胃、十二指肠内容物或胆汁;低位肠梗阻时,呕吐出现迟而且次数少,呕吐物为带有臭味的粪样物;结肠梗阻时,呕吐到晚期才出现。

3.腹胀 腹胀多发生在晚期,梗阻部位低者症状更为明显。梗阻位置高者腹胀不明显,有时可发现胃型;低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻的腹胀显著,遍及全腹。结肠梗阻时,因回盲瓣的存在很少发生反流,梗阻常为闭襻性,故腹胀明显。绞窄性肠梗阻时,腹部呈不对称性膨胀,可触到膨大的肠襻。

4.停止排气排便 完全性肠梗阻发生后,患者多不再排气排便;但梗阻早期,尤其是高位的肠梗阻,因梗阻以下肠内尚残余有粪便与气体,仍可自行或在灌肠后排出。某些绞窄性肠梗阻,如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成时,还可排出黏液性血便。

在体格检查上一般有不同程度的腹胀,可见到肠型或蠕动波。单纯性肠梗阻时腹部柔软,按到肿胀肠襻可有轻度压痛,膨胀肠襻内有气体和液体,量多时可闻及振水音。绞窄性肠梗阻时可有局限性压痛及腹膜刺激征,有时可触及绞窄的肠襻。听诊时应注意肠鸣音的变化,绞痛时有气过水声,肠管高度扩张,可闻及高调的金属音。直肠指检应作为常规检查,注意是否有直肠肿瘤,指套上有鲜血时应考虑肠黏膜病变、肠套叠等。

单纯性肠梗阻早期没有明显的全身变化。晚期有脱水表现,全身虚弱无力,皮肤弹性消失。心率加快是低血容量与严重失水的表现;绞窄性肠梗阻时,因为毒素的吸收,心率加快更为明显。肠梗阻患者体温一般正常或略有升高,体温升高是绞窄性肠梗阻的征象。

     实验室检查

血红蛋白及血细胞比容可因缺水、血液浓缩而升高。血白细胞计数和中性粒细胞明显升高时考虑绞窄性肠梗阻。血清电解质(K、Na、Cl)、血气分析等的测定可反映水、电解质与酸碱平衡的情况。

     影像学检查

X线检查对肠梗阻的诊断非常重要。一般在肠梗阻发生后4~6h,可显示出肠腔内气体。空肠与回肠气体充盈后,其X线图像各有特点:可见到空肠黏膜皱襞对系膜缘呈鱼骨状平行排列;回肠黏膜皱襞消失,肠管轮廓光滑;结肠胀气位于腹部周边,显示结肠袋形。较晚期时小肠肠襻内有多个液体平面出现,呈阶梯状。

     鉴别诊断

在肠梗阻诊断过程中,必须辨明下列问题。
    1.是否有肠梗阻 (略)
    2.是否为绞窄性肠梗阻 绞窄性肠梗阻有以下特点:(1)腹痛发作急骤,开始即为持续性剧烈腹痛。(2)病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后症状改善不明显。(3)有明显的腹膜刺激征,体温、脉率、血白细胞计数逐渐升高。(4)腹胀不对称,腹部触及有压痛的肿块(胀大的肠襻)。(5)呕吐物、胃肠减压抽出物、肛门排出物为血性,或经腹腔穿出血性液体。(6)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠襻,不因时间而改变位置。
    3.肠梗阻的部位 高位小肠梗阻的特点是呕吐发生早而频繁,腹胀不明显;低位小肠梗阻的特点是腹胀明显,呕吐出现晚而次数少,可吐出粪样物。结肠梗阻以腹胀为突出表现,可无呕吐,绞痛也不严重。X线检查可识别肠管黏膜的排列与结肠袋的形状,低位小肠梗阻,扩张的肠襻在腹中部,呈阶梯状排列,而结肠内无积气。结肠梗阻时扩张的肠襻分布在腹部周围,可见结肠袋,胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断,盲肠胀气最显著,小肠内胀气可不明显。
    4.是完全性肠梗阻还是不完全性肠梗阻 完全性肠梗阻呕吐频繁,如为低位梗阻腹胀明显,肛门完全停止排气排便。X线检查可见梗阻以上肠襻明显充气、扩张,梗阻以下结肠内无气体。不完全性梗阻呕吐与腹胀都较轻或无呕吐,X线见肠襻充气扩张不明显,结肠内仍有气体存在。
    5.肠梗阻的原因 应根据患者的年龄、病史、体征、X线检查等几方面进行具体分析。在临床上以粘连性肠梗阻最为常见,此类患者多有腹部手术、炎症或损伤病史。幼儿以肠套叠的可能性大。老年人的梗阻多由结肠肿瘤、乙状结肠扭转、粪便堵塞引起。如有肠梗阻反复发作病史,发作时合并腹膜刺激症状与发热,则以Crohn病的可能性大。

    【治疗概述】

肠梗阻的治疗在于缓解症状,恢复肠道的通畅,包括非手术治疗与手术治疗。值得注意的是对患者生命的威胁主要在于肠梗阻带来的全身病理生理变化。因此不论是否采取手术治疗,首先应给予非手术治疗以纠正肠梗阻带来的全身性病理生理紊乱,为手术治疗创造条件。

1.非手术治疗 主要包括以下措施。
    (1)胃肠减压:肠梗阻诊断明确后,应立刻进行胃肠减压,以减轻腹胀。胃管保留在胃内,可吸出由肠管逆流到胃内的液体与气体,更主要是可将吞咽带进的气体抽出,减轻肠管膨胀的程度。腹胀减轻后还有利于改善呼吸和循环功能。应用胃肠减压后12h,重复进行X线检查,若小肠内充气减少,结肠充气时,证明肠梗阻有所缓解。

(2)纠正水和电解质平衡:根据肠梗阻的部位、梗阻时间的长短以及化验检查的结果来补充水和电解质。由于呕吐与胃肠减压所丢失的液体与细胞外液相似,需补充的液体以等渗液为主。绞窄性肠梗阻或晚期的单纯性肠梗阻患者,常有大量血浆和血液的丢失,还需补充血浆和全血。

(3)抗生素:单纯性肠梗阻一般不需使用抗生素。绞窄性肠梗阻时则需使用,可减少细菌繁殖,预防切口及肺部感染。

2.手术治疗 经以上治疗,部分患者可缓解。若腹痛加重,呕吐未止,血白细胞增高,体温也增高时,则要采取手术治疗。急性肠梗阻的手术原则是在最短的时间内以简单而可靠的方法解除梗阻和恢复肠道的通畅。手术方式有:解除梗阻的原因;肠段切除和肠吻合术;短路手术,如梗阻近端肠段与远端肠管的侧侧吻合或端侧吻合术;肠造口术或肠外置术。术式的选择应根据肠梗阻的性质、部位和病情严重程度来综合考虑。


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