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    粘连性肠梗阻

    【概述】

粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻,临床上最为常见。目前约占小肠梗阻的60%以上,其中约80%发生在腹部手术后,尤其是下腹部手术。

    【病理】

20世纪50年代以前,疝是肠梗阻的最常见原因。目前,肠粘连已是肠梗阻的第一位原因,约有70%的小肠梗阻是因粘连引起的。
    粘连梗阻部位几乎均在小肠,腹膜在创伤、炎症或异物刺激后发生炎症反应而有大量含纤维素的液体渗出,在数小时内渗出液即凝固成纤维素性疏松的粘连将相邻脏器的浆膜面粘连在一起。这种纤维素性粘连如未能吸收,就有血管和成纤维细胞长入,最后形成粘连。绝大部分粘连不会引起梗阻症状,但约有3%的患者会发生需外科手术治疗的肠粘连。
    即使腹腔内有广泛的肠粘连,如肠曲未形成锐角,肠内容物通过无困难,亦无梗阻症状。当肠曲扭转成团,影响蠕动波将内容物向前推进,或当粘连造成牵拉使肠曲折叠成锐角,或粘连形成支点,肠曲环绕而扭转,或粘连索带压迫肠管,或肠管在索带下形成内疝时,均可形成肠梗阻。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

患者既往多有腹部手术、外伤、腹膜炎病史,在排除腹外疝、嵌顿疝和结肠梗阻后应考虑到粘连性肠梗阻的可能,但最后诊断需在剖腹手术后才能做出。粘连性肠梗阻可发生在手术后任何时间,远期发生的多在术后2年左右,近期发生的多在术后5~7d。腹部手术后如已顺利恢复肛门排便排气,后又出现腹部绞痛,停止肛门排便排气等症状,腹部X线平片发现小肠充气阴影及阶梯状液平面,即可诊断早期粘连性肠梗阻。

    【治疗概述】

原则上应尽量避免手术治疗,首先应用胃肠减压,静脉补液等方法治疗。在保守治疗过程中,应严密观察病情变化。观察中若出现腹痛持续性加重,血白细胞升高,体温升高,腹部有固定压痛应立即手术治疗。

     手术治疗

手术的目的是解除梗阻和防止复发。对小范围粘连或索带可用锐刀分离粘连或切除索带以解除梗阻,并将粗糙面内翻缝合以减少再粘连的机会。如肠曲粘连成团难以分离且累及肠段不多时,可将该粘连成团切除后做肠吻合。若粘连范围极为广泛,在分离粘连后为防止再次粘连梗阻,需做小肠折叠术。  

常用的小肠折叠术有以下3种。①Noble缝合折叠术:Noble于1937年首先提出用缝合方法使小肠折叠成手风琴样,以防再次发生肠梗阻。排列方向从回肠末端开始,沿小肠系膜根部的方向由右下向左上。这种手术疗效尚可,但由于手术操作费时费事,术后肠麻痹发生率高,如肠壁缝合过深,亦可发生肠瘘,所以此种手术至今未被广泛使用。②Child-Philips经缝合肠系膜的肠折叠术:是于1961年Child和Philips 总结Noble手术的经验后提出的,方法即是用长直针和粗黑丝线将折叠好的小肠系膜做三组褥式缝合,轻轻打结,避免影响系膜血运。动物实验及临床应用均证明其疗效与Noble手术无显著性差异,且有手术时间短,并发症少,死亡率较低等优点(图41-4)。(3)小肠内固定术:1956年White等首先报道在肠粘连松解后,将单球双腔管(M-A管)经鼻或上部空肠造口放入肠腔内,一致经回盲部送入到升结肠部,然后将肠管做有序的排列,10~14d后拔管,待腹腔肠襻间粘连形成固定后再拔除,以后不致发生肠梗阻(图41-5)。


    

图41-4 Child-Philips法肠排列固定术


    

图41-5 White法肠内插管排列,排列管自空肠造口顺行插入


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最后修改人:黄玉丽      





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