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    肠瘘

    【概述】

肠瘘(intestinal fistula)是指因各种病因引起的胃肠道内两段肠管之间,肠管与其他器官之间或一段肠管与体表之间的病理性通道。临床上根据其是否开口于体表而分为外瘘和内瘘。大部分发生在手术后,多因术后腹腔感染、吻合口裂开引起。小肠炎症、外伤和恶性肿瘤等都可造成肠瘘。

    【病理】

1.水、电解质和酸碱平衡失调 大量含有电解质、消化酶和蛋白质的消化液经瘘口排出,可导致脱水、电解质丢失和酸碱平衡失调,同时因丢失部分营养物质而影响了消化吸收功能。瘘的位置越高,排出量越大,对机体的生理功能影响越大,如不及时处理则可发生循环衰竭、肾功能衰竭等危及生命的并发症,低位瘘对人体的影响较小。在失水与电解质丧失的同时,易有酸碱失衡,酸血症多于碱血症。再由于不能进食,机体脂肪分解、酮体增加更加重了酸血症。但当瘘口的位置甚高,胃液的丢失量大,则可有代谢性碱中毒,或是感染较重而有脓毒血症时,患者的呼吸加快,出现呼吸性碱中毒。

2.营养不良 由于原发病已使患者机体处于高分解状态,又不能通过口正常进食或对进食的食物消化吸收很差以及肠液中蛋白质的丢失,因此很快发生营养不良。瘘的位置越高、排出量越大,营养不良出现得越早越严重。低位瘘对机体的影响较小。患者日渐消瘦,体重减轻,器官萎缩,不但伤口难于愈合,而且由于免疫功能低下,抗感染的能力亦日益降低。

3.腹腔内感染 虽瘘已形成,但腹腔内的感染灶仍然存在,甚至会有多发性腹腔脓肿及出现感染中毒表现和败血症,此为肠瘘患者死亡的最主要原因。

4.瘘口周围皮肤的损害 因消化酶的消化腐蚀,瘘口周围的皮肤常出现潮红、糜烂及剧痛,也可因腐蚀瘘口周围、腹腔内或消化道内的血管而出现出血。低位肠瘘对皮肤的损害较轻,但由于肠液的刺激,亦可在瘘口周围皮肤上发生湿疹和皮炎。

为了指导临床治疗,根据肠瘘发生后全身与局部的病理变化过程,可将整个过程分为以下3个阶段。 第一阶段:从肠瘘的发生到病情开始稳定的一段时间,长2~3周。主要问题为腹膜炎、腹腔脓肿及丢失大量肠液所造成的脱水及酸碱平衡紊乱。治疗上应针对上述问题采取积极的措施,力争早日稳定病情。

第二阶段:腹膜炎已得到控制,脓肿已被引流,肠液的丢失开始减少,病情相对稳定。随着病期的延长,营养问题转为主要问题,应把减少肠液的丢失及补充营养,促进肠瘘的缩小及伤口的愈合放在重要地位。若此阶段延迟长久,仍可能发生其他的并发症,甚至导致患者的衰竭而死亡。

第三阶段:患者全身情况由稳定转向好转,体重开始增加。瘘口局部随着肉芽组织的增生及瘢痕的形成逐渐缩小,大部分管状瘘可自行闭合,不能自然闭合的管状瘘及唇状瘘,也具备了进行修补手术的条件,经过必要的准备可以择期进行手术治疗。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

当有肠液从引流物或创口中流出时,肠瘘的诊断即可成立。当瘘口较小,尤其是腹膜后结肠瘘时,单从临床观察很难做出诊断,有时需进一步了解瘘的部位、瘘口大小、走行方向、肠道本身有无病变、远端肠管有无狭窄等,可借助下列检查:

1.口服染料或炭末检查 常用骨炭或亚甲口服后,如伤口内出现,即可证明有肠瘘。并从排出时间的长短和排出量的多少判断可能的部位和瘘口的大小。对走行纡曲、瘘管纤细的瘘,有时染料不从瘘口排出,故阴性结果不能除外肠瘘的存在。

2.瘘管造影 从瘘口直接注入造影剂摄片是一简易有效的诊断方法。它不仅可以显示瘘管的走行,又可观察造影剂进入肠管的情况,还可显示肠壁瘘口与腹壁瘘口间有无脓腔,瘘管是否完整等。

3.肠道钡餐检查 对全面了解消化道内的情况,如瘘的部位、肠腔通畅的程度、有无远处梗阻等提供全面的资料,有时可与瘘管造影同时进行。

4.瘘管组织活检 可发现有无结核、肿瘤、放线菌病等情况。

     分型分期

肠瘘可从多个角度进行分类,常用的方法有以下几种:
    1.按病因分类 可分为损伤性、炎症性或肿瘤性等。对于那些经久不愈的肠瘘,通过活检判定病理性质是非常必要的。

2.按解剖部位分类 根据瘘的原发部位而命名。如十二指肠瘘、空肠瘘、回肠瘘、结肠瘘等。亦有人对空肠瘘命名为高位小肠瘘,对于末端回肠瘘则称为低位小肠瘘。这种分类主要着眼于可能引起的水分、电解质失衡的性质及程度,便于指导临床治疗。

3.根据瘘的形态 可分为管状瘘和唇状瘘。唇状瘘是指肠黏膜部分外翻,与皮肤周边愈着呈唇状而得名,这种瘘多不能自愈。而管状瘘则不然。

4.根据肠瘘发生在肠管的侧面还是断端 可分为侧壁瘘与端瘘。


    5.根据空腹时经瘘口24h内流出量的多少 可分为高流量肠瘘(>500ml)及低流量瘘(<500ml)。

6.根据瘘的数目的多少 分为单发性与多发性肠瘘。

    【治疗概述】

小肠瘘的处理原则是早期积极控制感染,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,积极的营养支持,后期为防治并发症,处理瘘口。

1.非手术治疗
    (1)控制感染:选用广谱抗生素及对厌氧菌有效的药物,如甲硝唑等,并定期做细菌培养和药敏试验,选择有效的抗生素。同时必须充分引流腹腔脓肿或感染灶。

(2)补充水、电解质:准确记录出入量,特别是肠瘘的丢失量,动态监测血红蛋白、血细胞比容和血生化,按照量出为入的原则补充。

(3)营养支持:肠瘘患者的早期阶段不可经口补充营养,特别是高位肠瘘,应采用完全胃肠外营养(TPN),它的优点是不仅可满足机体的营养需要,还可使消化液减少50%以上,有利于控制水、电解质失衡及减轻肠瘘口的局部损害,有利于瘘口的愈合。同时应补充维生素和微量元素。当瘘口已经形成,腹腔内没有感染灶,肠道功能恢复时,可考虑经胃肠道补充营养,高位肠瘘可将营养导管插入瘘口的远端。

(4)瘘口的处理:早期以负压吸引为主,可较少局部刺激,60%~70%的管状瘘经有效引流后可愈合。同时注意保护皮肤免受肠液的刺激,可用氧化锌软膏、鞣酸软膏等涂于瘘口皮肤。对于瘘口周围无急性炎症的管状瘘,也可用医用黏合胶注入法或用乳胶片放置在肠管内堵住瘘口的方法。

2.手术治疗 肠外瘘的手术可分为辅助性手术和确定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等辅助性治疗手术可按需要随时进行。而为消除肠瘘而施行的修补、切除等确定性手术时机的选择决定于腹腔感染的控制与患者营养情况的改善,一般在瘘发生后3~6个月进行。常用的手术有肠瘘局部肠襻切除吻合术、肠管部分切除吻合术、肠瘘襻浆膜覆盖修补术、带蒂肠浆肌层覆盖修补术、肠瘘部外置造口术、肠旷置术。而肠部分切除、端端吻合术与带蒂肠浆肌层片覆盖是应
    用最多、效果最满意的手术。


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