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    结肠血管扩张症

    【别名】

结肠血管发育不良

    【概述】

结肠血管扩张症(vascular ectasias)又名结肠血管发育不良(angiodysplasia),是一种局限于黏膜下的血管扩张并有自发出血倾向的后天性疾病。此病为正常结肠血管随着年龄的增长而出现退行性变,因此多常见于60岁以上的老年人。病变主要位于盲肠和近端升结肠,病变可以单发也可多发,约25%的疾病为多发,病变大小从2mm~2cm,常<5mm。因此,大体病理检查难以发现,常需特殊的检查才能发现,本病男女发病率基本相等。

    【病因与发病机制】

本病的确切病因至今尚未阐明,根据此病的临床特点提出了各种假说,比较一致的看法认为本病是一种后天性疾病,系肠壁血管的退行性改变,为一慢性老化过程,而不是以前所说的血管畸形。Boley认为是慢性的、长期的结肠腔内压力升高,穿透黏膜肌层的静脉长期轻度受阻,从而导致肠道黏膜下静脉扩张和扭曲,随之小静脉、小动脉和毛细血管单位也代偿性扩张,最终整个毛细血管网扩张,毛细血管前括约肌失去括约作用,从而造成小的动静脉沟通(A-V),所以在血管造影时可以看到早期充盈的静脉相。此病在盲肠和升结肠近端多见也可以用Laplace定律来解释,因盲肠和升结肠肠腔直径最大,从而肠壁静息张力也最高,以此处黏膜下静脉较结肠其他部位回流受阻的程度也最大。最近有报道认为此病患者中25%合并有主动脉狭窄,治愈主动脉狭窄后,便血可自愈,其原因可能是主动脉狭窄患者脉压低,全身灌注低,结肠黏膜血供差,易导致缺血坏死,所以便血多见,而不是以前认为的两者之间有发病原因上的因果关系。

    【病理】

本病病理组织学诊断取材相当困难,因人体标本有时肉眼无特殊改变,常需将切下的标本重新经血管注射染色剂或造影剂,以进行病变的再定位。镜下所见主要表现为黏膜下聚积大量扩张、扭曲的壁很薄的静脉和毛细血管,平滑肌组织很少。有时这些血管无任何黏膜保护,因而容易出血。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

本病特点是常见于老年患者,有无痛性的下消化道出血。若便血颜色较新鲜且无血流动力学 改变时,多为下消化道小出血,应怀疑本病可能。首先需做出血、凝血等试验或必要的血液 学检查以排除血液病的可能;其次常规的肛镜检查不能缺少,以排除痔疮等肛管疾病引起的 出血。在此基础上,可选择以下特殊检查。

1.选择性血管造影 选择性肠道血管造影是诊断结肠血管扩张症最主要和最可靠的方法,甚至认为是惟一的方法。根据本病的好发部位,应首选肠系膜上动脉造影,尤其要注意回结肠动脉的结肠分支的情况。此病的特征性血管造影表现为:①静脉早期充盈(注射造影剂4~5s内);②血管聚集;③静脉排空延迟。需有以上特征中的两项即可确诊。血管造影很少能见造影剂外溢,因为只有出血速度达到0.5 ml/min以上,才能发现造影剂外溢。

2.纤维结肠镜检查 过去认为纤维结肠镜对此病的诊断有其局限性,因为此病病变多位于黏膜下,很少有阳性发现,出血时肠腔内血污亦不易发现病变部位,出血停止时检查又易诱发再出血。但纤维结肠镜检查对下消化道出血有其独特价值,它既可以排除结肠其他部位或其他疾病引起的出血,同时又可用结肠镜进行有效的治疗。本病纤维结肠镜所见的主要表现是:丛状或片状黏膜血管异常,黏膜下扩张的血管形态;病变部位有时可见黏膜糜烂、溃疡或出血点。另外,因60岁以上既往无胃肠道出血史的人群中,约25%有盲肠部位的血管扩张症,所以即使发现有该病变存在,也不能确定出血就是因此而引起,另外也可能是憩室或肿瘤引起的出血。

3.核素扫描 放射性核素扫描主要是通过追踪核素标记的红细胞来诊断,出血量在0.1~0.5ml/min分可以发现出血部位。因同位素标记的红细胞在体内停留达24h,所以对那些间歇性出血的病例可进行监测。但由于标记红细胞在肝、脾内聚集较多,因此对于结肠肝曲、脾曲部位病变的诊断价值较差,而且流出的血液随肠道蠕动向前移动,造成定位不准确。

     临床表现

本病主要表现为下消化道出血,一般无其他腹部体征和症状。出血一般为少量、反复发生的出血。仅15%的患者可能会出现大出血或合并休克。便血的程度不同,从隐血至明显的肉眼血便,因而临床表现不同:有些是长期大便隐血,呈慢性缺铁性贫血状;有些便血呈鲜红色、果酱色,并可含凝血块。大出血患者有血流动力学改变。90%的患者便血可自行停止,但可反复发作。

    【治疗概述】

结肠血管扩张症的自然病史尚无法很好地描述,目前认为没有出血的患者无需治疗。有出血但无血流动力学改变的患者也以保守治疗为主,动脉造影中发现了异常血管和出血部位后,可经导管利用输液泵定量输入垂体后叶素,以收缩血管,减少出血部位的血液供应,控制出血。但对高血压或有其他心血管病的老年患者要慎用或在有监护条件下给药,也可经导管给予栓塞治疗,可栓塞出血部位的小动脉分支,达到止血目的。以上治疗方法即使不能完全止血,至少也为患者赢得了术前准备时间。此外,也可经纤维结肠镜进行激光、电刀、电灼止血。

若经检查未发现出血部位,内出血又持续不止,可剖腹检查,术中与内镜医师密切配合,进行剖腹与内镜联合检查,发现病变予以缝扎止血或手术切除。单纯剖腹探查,盲目切除右半结肠不可取。因病变位于黏膜下,不借助术中结肠镜是不能发现病变部位的,且有时病变或出血部位并不在右半结肠范围内。

对于那些诊断明确,出血部位也明确,患者反复发作或持续出血引起严重贫血的患者,可手术切除病变肠管;若同时合并广泛性左侧结肠憩室病的患者,如身体能耐受,最好行全结肠切除、回肠、直肠吻合术。


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