好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   视频   资讯   课件   病例    登录  
高级
搜索
   疾病 >> 普通外科

    短肠综合征

    【概述】

短肠综合征(short bowel syndrome)是指由于广泛的小肠切除或广泛的病变(如节段性肠炎、放射性肠炎等),使小肠面积极度减少,引起全身性的严重营养不良为主的一系列症状。 

    【病理】

正常小肠吸收潜力很大,远远超过其需要。广泛小肠切除后,其剩余小肠的代偿能力很强。一般切除小肠的40%~50%可无明显的营养障碍。但是切除多少肠管,才能产生短肠综合征尚无准确数字。此外究竟最少应保留多长的肠管,才能只用口服营养来维持生命,更不明确。但有人认为功能性肠管<100cm时,称为“短肠”。其实切除肠管的部位、回盲瓣是否存在、剩余小肠的吸收能力以及小肠原有疾病的状况,对患者的营养维持都有密切的关系。

正常情况下,蛋白质、脂肪、糖类、矿物质、水溶性维生素的消化吸收均在十二指肠和空肠中进行。胆盐、维生素B、胆固醇在回肠中吸收。回肠具有很大的潜在代偿能力。

上部小肠切除,使胆囊收缩素及促胰液素的合成和释放减少,而影响胆、胰分泌。近年来对回肠切除进行了大量研究,回肠切除远比空肠切除对机体所引起的消化与代谢紊乱突出。回肠切除100cm以上时,则影响到脂肪代谢,使脂肪吸收减少;胆汁酸回吸收减少,使胆汁酸池缩小;引起水泻及脂肪泻。食物中脂肪大多为三酰甘油,不溶于水。在十二指肠中,胰脂肪酶进行水解生成单酰甘油及脂肪酸,继而胆汁酸微粒运载到空肠中,借助微粒的亲水性,使单酰甘油及脂肪酸扩散通过肠黏膜细胞而被吸收,胆汁酸则不被吸收,继续下行在回肠末端回吸收入肝,保持胆汁酸量的稳定,即胆汁酸池的稳定。约5%的胆汁酸不被吸收,进入结肠,由粪便排出。若胆汁酸吸收减少,在结肠中被细菌分解成游离的胆汁酸,则对结肠黏膜产生刺激,而引起水及电解质的丢失即水泻。

回肠切除还能使维生素B12的吸收减少。回肠末端肠黏膜中有内因子——维生素B12复合物的受体,特异性吸收维生素B12,所以回肠切除会产生严重的维生素B12缺乏,但此缺乏可以用肌内注射维生素B12来弥补,而胆汁酸的缺乏则不能用药物来纠正。

正常情况下,饮食中的草酸,在肠道中与钙结合成不溶解的草酸钙由粪便排出。在脂肪吸收障碍时,钙与脂肪酸结合,而使草酸回吸收增多,增加尿结石形成的机会。

回盲瓣切除,则产生类似“盲襻”的一系列表现。

广泛肠切除术,剩下的肠段有惊人的代偿能力。动物实验表明,空肠切除后,回肠绒毛呈代偿性增大,细胞数目增多,1年左右时间小肠的吸收功能也明显改善。同时发现胃及结肠也有细胞增殖的适应性改变。胆汁酸池缩小,肝脏也可进行代偿性合成增加,但此代偿是有限度的。

    【诊断要点】

     临床表现

1.第一阶段 多由手术后开始到数周。由于一些原因,切除过多的小肠,此阶段患者表现为大量腹泻,大量丢失体液及电解质。腹泻原因为:①运送时间缩短,吸收面积减少,未能吸收的水及电解质都被排出;大段地切除小肠后胃酸分泌增多,抑制胰酶,刺激肠黏膜而引起腹泻。②胆汁酸的刺激。胆汁酸在回肠中未被吸收,在结肠细菌作用下分解成游离的胆汁酸,对结肠有刺激作用。临床应用考来烯胺(消胆胺)可与游离胆酸结合,减轻腹泻。③脂肪泻。胰脂肪酶活性受影响,脂肪吸收障碍,引起脂肪泻。

2.第二阶段 数周以后,患者腹泻减轻,肠管逐渐适应,残留小肠的吸收能力增加,小肠上皮细胞增生,肠绒毛肥大,小肠肠管扩张,肠管增厚。此阶段可由静脉营养改为口服营养。现在认为食物的物理性刺激,对肠管的适应是非常有益的。此阶段患者仍有营养不良的表现,如贫血、水肿、低钙等,该阶段最重要的问题是营养的维持。

3.第三阶段 一般是在1年左右的时间,患者体重有所增加,但是稳定在相对低水平。胃酸的持续性高分泌,可能产生消化性溃疡。

    【并发症】

1.胆结石 胆汁酸池的减少,使胆固醇的溶解度下降,而形成结石核心,促使胆石形成。

2.尿结石 广泛回肠切除而结肠完整的患者中,有7%~10%的患者并发泌尿系草酸盐结石。

3.维生素B12吸收障碍 切除回肠1.3~2m就要减少维生素B12的吸收,切除2.5m以上就完全丧失对维生素B12的吸收。

4.贫血 可为缺铁性小细胞贫血,也可为缺乏维生素B12性的大细胞贫血。

5.营养缺乏 低蛋白、低胆固醇血症。

6.电解质紊乱 低血镁、低血钙。

7.凝血酶原时间延长 与维生素K的缺乏有关。

    【治疗概述】

1.第一阶段(静脉营养阶段 早期主要用静脉营养,维持水及电解质平衡。此阶段可服用可待因止泻,甲氰咪胍抗酸,口服碳酸钙可以中和胃酸及脂肪酸。一般经2~3个月的处理,患者的肠管开始代偿,腹泻减轻。

2.第二阶段 可以试用要素饮食。要素饮食不需要消化,易于吸收。但灌注时需稀释成等渗溶液,开始小量进行,若超过残余肠管的吸收能力时,可加重腹泻。脂肪逐渐增加,开始限量在20g/d以下。也可用中链三酰甘油,较易吸收,脂肪泻完全控制后,方能进脂肪饮食并合用胰脂肪酶。考来烯胺可沉淀胆酸,缓解患者的腹泻。

3.第三阶段 以上治疗半年以后,小肠的代偿进一步改善,完全代偿需要2年,口服营养一般是逐渐适应,大便次数逐渐减少,体重有所增加,但较正常标准可降轻20%,患者可以维持生存。若剩余肠管小于50cm,则预后很差,需要长时间的静脉营养治疗。

4.外科治疗 手术治疗目的是减慢食糜在小肠内通过的时间,来增进吸收,延缓排空。可以采用逆蠕动肠段3~10cm植入,肠瓣或括约肌成形,肠变细增长,制造重复循环肠襻等手术方法。但是目前的手术治疗,均不够充分安全、可靠。因此,外科治疗上强调应尽可能避免广泛的小肠切除。


录入人:      
审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





广告服务 | 欢迎加盟 | 联系我们 | 网站地图
北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn