好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   病例    登录  
   疾病 >> 普通外科

    结肠损伤

    【概述】

结肠损伤的诊断和处理相对复杂。结肠壁薄,血供较差,愈合不好;结肠内积存大量细菌和粪便,容易发生感染;结肠的蠕动、收缩强,肠腔内压力大,肠内容物易通过损伤部位或吻合口漏入腹腔;升结肠和降结肠属腹膜间位器官,相对固定,后方无腹膜,当腹膜外部分结肠损伤可引起腹膜后的严重广泛感染,且不易早期诊断发现;结肠破裂后,肠内容物对腹膜的刺激性不及小肠内容物,早期症状可不明显,但感染、中毒严重。结肠损伤多发生在横结肠,其次是盲肠、升结肠和降结肠。结肠损伤的危险性在于伤后肠内容物流入腹腔引起严重的腹腔感染和全身中毒症状。

    【病因与发病机制】

1.钝性伤:腹部受到碾压或猛烈撞击,如车祸、坠落、拳击、斗殴等。腹部多无伤口,属闭合性损伤。
    2.穿刺伤:战时见于刀刺伤,平时为凶杀、抢劫等造成的刀刺,较钝性伤常见。
    3.火器伤:多见于战时的枪弹伤,西方国家平时多见,常合并腹部多脏器损伤。
    4.医源性损伤:乙状结肠镜、纤维结肠镜检查致结肠穿孔,内镜下结肠电灼息肉摘除、活检等。也见于在原有病理基础上的结肠而采取不适当的灌肠、肛管插入等所致的医源性损伤。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

1.外伤史 有腹部或附近部位受伤史或肠镜检查治疗史,伤后出现腹部疼痛、腹膜刺激征等其他表现。

2.临床表现
    (1)腹痛、腹胀与恶心呕吐:结肠损伤穿孔后,肠腔内粪便等溢入腹腔即有腹痛,渐出现腹胀、恶心、呕吐或肠梗阻表现。
    (2)腹膜刺激征:腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛。
    (3)肠鸣音:减弱或消失。
    (4)全身症状:出现休克等全身症状。
    (5)直肠指检检查:直肠有触痛,摸到血肿或指套上带血。

3.实验室检查 血常规检查可有血细胞比容降低,血红蛋白、红细胞数下降,白细胞及中性粒细胞分类升高。

4.辅助检查 X线腹部平片可以发现膈下游离气体或肠梗阻表现。

5.诊断性腹腔灌洗术 灌洗液中可见血性液体或粪便等肠内容物。

6.剖腹探查 有不少的腹腔内脏器损伤在术前只能定性诊断,定位诊断需剖腹探查。结肠损伤亦如此,不要满足于找到一处损伤就结束探查,应系统全面地仔细探查。当发现仅有肠壁挫伤或系膜血肿的损伤时应判断有无肠壁血运障碍、坏死的可能,不要遗漏肝曲、脾曲等隐蔽固定部位的探查,升、降结肠腹膜后位的穿刺损伤,应检查伤道,并通过探查腹膜后有无血肿来判断,并不要求将结肠全部游离。

     分型分期

【分类】 (1)挫伤:肠壁挫伤无穿孔,无血流障碍,或结肠系膜挫伤出血形成血肿,但不影响血运。

(2)撕裂伤:①肠壁未穿孔,非全层撕裂或浆膜撕裂。②肠壁已穿孔,全层撕裂,但损伤范 围不大,未完全横断。③肠壁大块撕裂、横断、缺损、腹腔完全污染,或系膜的主要血管受 损,血运障碍而致肠壁坏死。

【分级】 Flint等将结肠损伤分为三级:第一级是局限于结肠损伤,腹腔无污染,全身无休克表现或诊治无延误;第二级是肠壁全层穿孔;第三级是严重的组织 缺损,腹腔重度污染,有休克症状或诊治延误。

    【治疗概述】

     手术治疗

结肠损伤的治疗只有外科手术治疗,一旦确诊,应立即手术。手术切口以正中切口为宜,以便手术中的探查。进腹后,首先需控制活动性出血;其次需控制肠内容物向腹腔的渗漏,再进行腹腔的探查,明确损伤的部位及数目。手术方法有多种,依据创伤的程度、腹腔污染情况、有无合并损伤、治疗有无延误及全身情况等采取不同的手术。

1.单纯修补或切除吻合 结肠损伤的手术最先采用的方法即单纯修补或切除吻合。但当时的手术死亡率高达90%,以致后来逐渐被外置或造口术所取代。近年来由于伤后的急救措施、广谱抗生素的应用,对腹腔污染的处理、术后监护和营养支持等各方面进展,临床上已普遍认同这种手术方式。1979年,Stone和Fabian的前瞻性随机研究报道单纯修补和切除吻合与二期分次手术的并发症及手术死亡率比较并无差异,是此手术方法再次兴起的起点。他俩制订了一期修补的指标为:术前血压不低于10.7/8.0kPa;腹内出血量少于1.0L;腹内脏器损伤不超过两个;粪便污染不重;伤后8h进行手术;结肠损伤不超过周径的25%。此外,医源性结肠损伤患者,受伤前大多经过清洁肠道的准备,受伤后又能及时被发现,对符合以上条件的患者,可以行一期修补缝合,不必加近侧造口。对于结肠损伤超过周径1/4,结肠近距离内多个穿孔或完全横断伤,大块损毁伤但其他条件符合以上指标,可行损伤肠段切除或半结肠切除,肠端端吻合术。吻合可双层或单层缝合,目前国内多主张双层缝合。

2.结肠造口术 造口术包括:肠修补加近侧造口;肠切除,两端造口;损伤肠外置造口3种。当损伤部位已被修补或切除吻合后,对能否良好愈合存在顾虑,或因腹腔内感染严重,或因腹内各脏器损伤,为了保护其他缝合或吻合口的愈合,可行肠修补加近侧造口。此外,当损伤部位为难以外置的升、降结肠或乙状结肠远端,也可采用此方法。由于此方法使术后粪便改道,旷置了吻合、修补口,以利愈合。当损伤肠段严重、广泛或其他原因不能缝合、修补时,可将损伤肠段先切除,两断端提至腹壁外,或仅将近侧断端提出造口,远侧断端缝闭后旷置于腹内(Hartmann法)。此种手术方法先行解决排便,杜绝肠内容物漏入腹腔,再择期恢复肠道的连续性。此外,对于情况十分严重,不宜长时间手术操作的患者可将损伤穿孔的结肠段外置,成为腹壁结肠造口,数周后择期行肠切除、吻合。此手术方法曾经是结肠穿透性损伤的“常规”方法,现已较少应用。以上介绍的3种造口方法均需再次手术,住院时间长,造口关闭也存在并发伤口感染、肠梗阻、肠瘘、切口疝等可能,并发症相对于一期手术多见,因而对结肠损伤做造口时,应权衡利弊,常规造口已被摒弃。

3.肠外置 肠外置是将损伤肠段一期进行修补,修补后暂将其置于腹壁。术后10d左右如修补处愈合及肠壁血运均好,即可早期进行手术,将肠襻送回腹腔,操作也比较简单。如术后修补处不愈合,恢复不好或肠坏死,实际即等同于标准的外置造口术,择期二期手术。此术式是Mason于1945年首先倡导使用,理论上将一期修补和肠改道两种术式结合,吸收了两者的优点,处理不被动,可进可退,它避免了对那些修补即能愈合的病例行肠造口术,同时也阻止了肠漏及腹腔感染。国外大多数学者前几年较赞成此术式。但由于此术式需要二期手术,并发症发生率也不低,术后外置部位的观察、换药护理也较麻烦。因此,近年来已不推荐此术式,认为如果修补满意,即可进行一期修补,不必外置;对修补处有顾虑,则可加用近侧减压造口,无需肠外置。


录入人:      
审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn