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    直肠、肛管损伤

    【概述】

直肠、肛管的损伤发生率并不高,但直肠损伤的处理比较复杂,其原因是:直肠内细菌多,易感染;直肠周围间隙多,血运差,感染易扩散形成间隙脓肿;直肠损伤合并其他脏器损伤,如骨盆骨折、盆腔大出血、尿道损伤或肛门括约肌损伤,处理困难;直肠损伤发病率低,外科医生缺乏足够的经验,早期诊断因难,易误诊、漏诊。

    【病因与发病机制】

(1)会阴和肛门部插入伤:意外事故,如高处跌落,坐于木桩、铁杆等棒状物,刺伤直肠和肛管。高处坠落造成的骨盆骨折也可刺伤直肠或损伤盆腔其他脏器。

(2)直肠异物:如食入的尖锐异物可造成直肠局部损伤,同性恋经直肠性交也可引起损伤,性变态者将异物插入直肠也易损伤肛管或直肠。

(3)医源性损伤:乙状结肠镜检查、肛门温度计、灌肠器可损伤直肠。此外,直肠息肉切除或电灼,直肠活检,扩张狭窄,内痔注射及盆、腹部会阴手术如分娩、泌尿系手术都可造成损伤或会阴撕裂。

(4)意外创伤,交通事故,会阴、臀部的钝器或重物击伤:可广泛撕裂肛门皮肤、肛管、肛门括约肌或直肠,举重或排便用力过猛有时造成直肠撕裂。

(5)火器伤:战时多见,如弹片、刺刀等都可致损伤。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

肛门和肛管损伤容易诊断。腹膜内损伤症状明显,亦容易诊断。第二类损伤即腹膜反折以下,肛提肌以上的损伤,由于症状不明显,且合并伤多,对病情程度的估计比较困难。

1.病史 病史非常重要,有明确的外伤史,且患者入院后首先对病情进行快速估计,询问受伤的原因,受伤时的体位、姿势,受伤时间等,刺入物是否取出,刺入物大小、形状和刺入方向,出血和污染情况。以及受伤后的表现及处理等。

2.临床表现 从伤口的入口、出口、方向和途径,常可提示直肠有无损伤。一般情况下,有下列情况之一者均应考虑直肠损伤可能:肛门流血;肛门溢尿,阴道溢便;典型的下腹痛及腹膜刺激症状;肝浊音界缩小或消失,并排除其他消化道穿孔可能;会阴部、臂部、大腿部的任何开放伤,如有粪便自伤口溢出。

3.直肠指检 肛门指检对直肠、肛管损伤的诊断非常重要。应了解括约肌有无损伤;括约肌完全断裂时,肛门失去张力,可容纳3~4指伸入;注意直肠壁有无破口、缺损、肿胀和压痛;前列腺有无高吊或肿大,周围边界是否清楚;指套有无血迹。

4.辅助检查 如直肠指检阴性,而临床上高度怀疑直肠伤时,应行直肠镜或纤维结肠镜的检查,但应注意病情是否许可,不可作为常规检查。腹部、盆腔的各种X线平片能帮助确定有无膈下游离气体,腹膜后有无积气,直肠内异物的部位、形状和大小,有无合并骨盆骨折等。

     分型分期

直肠、肛管损伤分类的方法有多种。国外Haas和Fox的分类为:①腹膜内穿孔;②腹膜后穿孔;③腹膜下穿孔;④不完全穿孔;⑤会阴损伤。国内学者按解剖部位,结合临床分为三类:①腹膜内损伤;②腹膜反折以下,肛提肌以上的损伤;③肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤,即肛管损伤。

     临床表现

症状按损伤部位和范围不同。疼痛是常见的症状,可延迟于损伤后数小时或数日出现。腹膜内损伤有腹下疼痛,并有急性腹膜炎的表现。腹膜外损伤无腹膜炎表现。疼痛也不明显,但感染一般严重,多合并厌氧菌感染,且向直肠间隙扩散。出血和休克也是常见的临床表现,说明损伤比较严重,是常见致死的原因。合并尿道或膀胱损伤时,直肠和伤口内有尿液,尿有血和粪便,尿道破裂有尿外渗至直肠腔内。有的可见腹腔游离气体或直肠周围和腹膜后积气。晚期直肠伤的并发症表现有直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘、直肠外瘘及直肠狭窄、大便失禁等。

    【治疗概述】

直肠、肛管损伤的治疗应依病情而定,具体应考虑如下情况。损伤原因:①损伤的严重程度和深度、大小;②腹膜内或腹膜外损伤;③是否合并有血管损伤;④是否合并其他脏器的损伤;⑤有无括约肌损伤;⑥损伤后伤口及组织、腹腔的污染程度;⑦损伤与治疗的时间间隔;⑧患者全身情况。处理原则为:①彻底细致地止血;②细致地清创,尽量去除伤口或直肠内异物;③近端完全性粪便改道转流,同时清洁冲洗远端结肠;④修补直肠伤口并及时缝合括约肌;⑤直肠、肛管后或周围间隙的充分引流,必要时伤口也需引流;⑥大量广谱的抗生素;⑦恰当地处理合并伤。对于腹膜内直肠损伤,可按结肠损伤的处理原则,不过需加行直肠后间隙引流。根据腹腔污染程度决定是否行乙状结肠造口术。腹膜外直肠损伤,一般应先剖腹探查后再行结肠造口,并大量冲洗肠腔,同时应经会阴清创、修补直肠损伤,并行直肠间隙引流。肛管的损伤如损伤轻,周围无污染,只需行单纯清创缝合。如损伤重,位置深,括约肌也有损伤时,应行结肠造口,清创时尽量保留括约肌,并行修补,以免肛门功能不良。术后伤口愈合后应定期扩肛和扩张直肠,预防狭窄。


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