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    结肠憩室病

    【概述】

结肠憩室是肠壁局部向外膨出形成的圆形囊状突起。结肠部位的憩室比胃肠道其他部位更多见。常是多发,有的单个孤立。其大小各异,约从几毫米至几厘米不等。西方发达国家常见,我国、亚非国家少见。发病与年龄有关,在美国,40岁以前很少发病,60岁以上人群发病率约占50%,而80岁上发病率高达65%。男、女发病率基本相等,但近年来报道女性发病略为多见,男、女之比为2∶3。最常见发病部位为乙状结肠,约占95%,其次为盲肠,约占5%,降结肠、横结肠也可发生。虽有憩室,但多数无症状,无需处理,有10%~25%的患者发生憩室炎等并发症而需治疗。

    【病理】

结肠憩室有真性憩室和假性憩室两种。真性憩室包含肠壁各层构造且属于先天性,十分罕见。一般较常见的为假性憩室,为结肠黏膜、黏膜下层穿过肌肉层而向外膨出,属于后天性的。获得性假性憩室的形成至少需要两个病理因素:①肠壁的一处或多处出现薄弱或缺损;②肠腔内压力的增高并与腹腔存在压力差。结肠壁纵形肌层不完全覆盖结肠,而是形成3条纵行的结肠带,一条在肠系膜附着处,另两条在对系膜的两侧。另外在肠系膜两侧也是系膜血管进入肠壁的地方,这样肠系膜两侧及对系膜缘两侧就是肠壁缺少肌层的薄弱点,也是憩室的好发部位。随着年龄增长,肠壁肌层不同程度地存在退行性变,所以老年人易患结肠憩室。肥胖者发生憩室病较瘦者更为常见。目前认为是脂肪沉积在肠壁层,削弱了肠肌,从而使黏膜更易疝出。慢性便秘、肠痉挛、低纤维少渣饮食都可增加结肠腔内压力,是促发因素,其中饮食习惯最重要。欧洲、北美等发达国家以高脂高蛋白低纤维饮食为主。目前认为,低纤维饮食使粪量减少和黏稠,通过结肠缓慢,结肠运动易失调而造成肠腔内压力升高。按照Laplace定律,肠腔压力与肠壁张力成正比,与肠壁直径成反比。因乙状结肠是结肠中直径最小的部位,所以乙状结肠内肠腔压力高,这就不难理解乙状结肠是憩室的好发部位。在憩室形成的早期,憩室为球形,开口宽,肠内容物容易自由进出。随憩室增大,颈部变得窄小,整个憩室成烧瓶状。肠内容物易滞留于憩室内,发生憩室炎等并发症也就多见。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

结肠憩室的症状均无特异性,但并发症不同,临床表现各异。诊断主要依靠有结肠憩室的病史结合临床表现。如病史中没有结肠憩室病史,应与急性阑尾炎等疾病相鉴别。其确诊需通过下述辅助检查。

(1)纤维结肠镜检查:一般情况下纤维结肠镜检查对此病诊断很有帮助,镜下可见到憩室的开口,且可以行病理活组织检查,并与肿瘤等其他疾病鉴别。但当憩室开口很小或开口闭合时,需注气下镜检才可发现。注意此方法禁用于急性炎症期,因有造成憩室穿孔的可能。

(2)放射学检查:放射学检查包括腹部平片和钡剂灌肠。前者对于憩室穿孔有协诊意义。钡剂灌肠是诊断结肠憩室较常用和有价值的检查。典型的表现为突出于肠腔外圆形或烧瓶样阴影,为1~2cm,与肠腔间有窄颈相连。在病变早期,结肠充盈或排空钡剂时不一定发现憩室,但24h后,X线可见圆形或椭圆形界线分明的钡剂残留影。有时钡剂灌肠可见结肠缩窄的慢性憩室炎晚期表现。病变肠襻仅呈毛刺样或锯齿样边缘,是为憩室前期改变。如为憩室急性炎症,为防穿孔可用刺激性较少的水溶性造影剂灌肠。

(3)其他:对于憩室合并出血的病例,可以行肠系膜动脉血管造影以明确出血的部位,并可与结肠血管病变相鉴别,还可经导管行药物灌注止血或栓塞。B超和CT检查对诊断腹、盆腔脓肿有确诊意义。据报道,在国外CT检查已经取代水溶性造影剂灌肠,成为首选的影像学检查手段,而且在病变早期就能做CT检查,静脉或口服对比剂可以增强影像效果。我国在这方面经验不多。

     临床表现

有70%~80%的结肠憩室病患者并无症状。有些患者经历过难以明确定位的左下腹不适及其他一些非特异性症状,如厌食、胃肠胀气、恶心及大便习惯或性状的改变。临床上大多结肠憩室病的发现是在手术、放射学检查或内镜检查中偶然发生的。一般无并发症的结肠憩室无特异性症状,只有出现憩室炎、憩室出血等并发症时才出现相应的临床表现。

1.急性憩室炎 急性憩室炎是结肠憩室最常见的并发症,实际上,其他并发症的出现都是由憩室炎发展而来的。近年来,国内外有文献认为:憩室炎的定义不太精确,憩室的感染炎症不仅仅局限于憩室本身,还包括憩室周围的软组织如肠系膜或邻近器官和结肠浆膜,最好的定义为憩室周围炎。憩室炎的发生是由于憩室颈部狭窄,反应性水肿而致梗阻,憩室腔内容物排出不畅,粪便内细菌进一步繁殖从而造成炎症、积脓和穿孔。急性憩室炎的常见症状是左下腹痛,疼痛可向耻骨上区、左腹股沟区或背部放射,常有便秘,间歇出现腹泻。寒战和高热在出现脓肿和腹膜炎时可见,如炎症侵及膀胱周围,可有尿频、尿急、尿痛等刺激症状。一般憩室炎很少合并下消化道出血。体检可以发现左下腹或右下腹压痛、肌紧张,偶见有反跳痛,有时可触及包块。

2.出血 结肠憩室引起的出血是下消化道出血的常见原因之一,占30%~50%。虽然右侧结肠憩室较少见,不过大部分的憩室出血却见于右半结肠,其原因是右半结肠壁较薄,血管较易遭受伤害。憩室发生的部位常靠近穿经肠壁的血管支,血管被侵蚀破溃后,即可引起憩室出血。以往一向认为憩室出血是憩室炎症引起的,但近年来认为憩室出血很少发生在急性憩室发炎的状态,可能与伴随有血管发育异常或其他因素有关。约超过2/3的患者会只有少量出血或潜在表现,而且出血可以自止。仅不到1/3的患者会有憩室的大量出血。

3.憩室穿孔 憩室穿孔常是由憩室炎病情进一步发展而来。憩室壁很薄,仅有黏膜及黏膜下层,憩室内的炎症造成憩室壁的坏死,进而发生穿孔。穿孔后憩室腔内粪性污物或脓液向周围侵犯。在大多数情况下,污染轻微,机体的自然防御机制可局限感染。如果污染严重,机体的抵抗力差,就可能形成脓肿或弥漫性腹膜炎,表现为突然发生的下腹疼痛,进而扩展到全腹。穿孔造成的气腹可致腹胀,并有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征或感染中毒症状。有脓肿时表现为持续的发热,并可扪及痛性腹部包块,血白细胞数升高。腹部平片可发现腹腔内游离气体且气体经常较多。B超或CT检查可发现盆腔或腹腔内形成的脓肿。

4.瘘管形成 憩室炎的进一步发展可与腹、盆腔内脏器形成内瘘,最常见是结肠膀胱瘘,其发生率为2%~4%,此外还有结肠小肠瘘、结肠阴道瘘和结肠皮肤瘘等,结肠膀胱瘘多见于男性,男女之比为3∶1。因女性膀胱与结肠之间有子宫及附件等结构,结肠膀胱瘘很少有剧烈的腹部症状,在瘘管形成前主要表现为顽固性的尿道刺激症状和尿路感染。瘘管形成后,出现粪尿症、气尿症或血尿,有些患者出现经直肠排尿。体检可发现盆腔包块或无任何阳性体征。血象和血生化检查可正常。尿液检查可发现粪尿和感染征象,纤维结肠镜、钡灌肠、静脉肾盂造影、膀胱镜检可协助诊断。必要时可向直肠或膀胱内注入亚甲蓝等染色剂来确认。

5.肠梗阻 憩室炎并发肠梗阻可发生在早期或晚期。急性发作期因严重的憩室周围炎或结肠壁炎症可引起结肠部分性或完全梗阻。急性炎症后期,长期的结肠壁慢性炎症可致肠壁纤维化,增厚缩窄呈管状或与周围组织粘连,而出现不全性慢性肠梗阻。表现为腹痛、腹胀、呕吐、便秘或肛门停止排气排便,腹部平片的检查结合结肠憩室病史可协助诊断,应注意排除结肠其他病变的可能。

     鉴别诊断

与结肠憩室病需要鉴别的疾病有很多,常见的有结肠肿瘤、溃疡性结肠炎、Crohn病、缺血性结肠炎、阑尾炎、盆腔炎症性疾病、泌尿系疾病以及结肠痉挛、结肠过敏症等。一般通过相应的辅助检查可资鉴别。

    【治疗概述】

单纯憩室无并发症者不需要治疗。主要是注意调节生活饮食习惯,多食富含纤维素饮食。可以缓解疼痛和肠道功能紊乱,避免暴饮暴食和食刺激性食物,以免加重结、直肠负担。保持大便通畅,养成定时排便习惯。但应注意泻剂的使用和反复灌肠。

1.非手术治疗 急性憩室炎无并发症时可先采用非手术治疗,70%~80%的患者病情得到缓解。治疗原则是保持肠道休息,控制感染的炎症,防止并发症的发生。包括禁食、胃肠减压、静脉输液以维持正常的血容量,供给足够的热量,维持水与电解质平衡。广谱抗生素和严密临床观察等。一般胃肠减压仅在有恶心、呕吐或腹胀等结肠梗阻症状时才使用,抗生素的选用应以抗革兰阴性细菌和厌氧菌,一旦应用,抗生素应持续7~10d,且要保持一定的血药浓度。有腹痛症状时也可应用溴丙胺太林(普鲁本辛)、阿托品等解痉止痛药,应注意密切观察病情,包括腹部体征、实验室检查和放射学检查,以了解治疗的效果和有无并发症的发生。憩室炎患者,如无其他并发症,一般病情3~4d得以缓解,严重者经8~10d治疗后能控制。

2.手术治疗 手术治疗结肠憩室情况可分为两种:一类为择期手术,另一类为憩室引起各种并发症的急诊手术。

(1)择期手术:择期手术的适应证为,①反复发作的结肠憩室炎;②合并结肠膀胱瘘等瘘的形成;③持续的慢性结肠狭窄引起部分梗阻且不能排除肿瘤者;④其他如免疫缺陷,长期应用免疫抑制剂且有结肠憩室炎发作史的患者,发生憩室炎时无法激起足够的炎性反应,以防止各种并发症的发生。择期手术的患者术前应做全面检查和充分准备,包括肠道清洁和抗生素应用。择期手术一般行病变肠管切除和一期肠吻合,切除肠道的长度应尽可能包括所有憩室,以防止憩室炎的复发。对于肠道准备不充分者可行分期手术、Hartmann手术或采用术中近端结肠灌洗清洁后一期端端吻合,而不做结肠造口。近年来的发展更倾向于选做一期吻合。对于合并瘘的患者,在切除瘘道和病变的同时,要注意相应脏器的修补,一般都行一期修补。

(2)急诊手术:急诊手术的适应证为,①急性憩室炎经非手术治疗无效者;②并发脓肿形成者;③并发穿孔者;④并发弥漫性腹膜炎者;⑤并发大出血者。急诊手术的并发症发生率和病死率均较高,以往大多行二期和三期切除术。近年来均倾向行一期手术或二期手术。手术的具体方法视患者的全身情况和局部炎症的程度而定,手术方法主要有:① 穿孔缝合、引流;②脓肿的切开引流或加做横结肠造口;③切除病变肠道,近侧切端造口,远侧切端缝闭或造口,以后再做二期结肠吻合术;④切除病变肠段后一期结肠端端吻合术。对于右半结肠的憩室炎或穿孔可根据情况行憩室单纯切除,回盲部切除或右半结肠切除术。


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