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    结直肠腺瘤性息肉

    【别名】

结直肠新生物性息肉

    【概述】

腺瘤性息肉又称新生物性息肉,是结、直肠息肉最常见的一种,包括管状腺瘤、混合型腺瘤和绒毛状腺瘤3种,以上3种中以管状腺瘤最常见。40岁以前发病者少见,发病率随年龄而增长。由于诊断方法、诊断标准和检查对象不同,各家报道的发病率差异很大,为5%~30%。男、女发病率无明显差异。但在大于60岁老人中,男性的发病率略高于女性。直肠和乙状结肠是腺瘤的好发部位,在大于70岁的老人中,其右半结肠的发生率也较高,腺瘤的直径也大。

    【病理】

结、直肠腺瘤性息肉大小差别很大,小至数毫米,大至几厘米,发现时息肉多>1.0cm。大多数为单发,约30%患者为多发。腺瘤与结肠癌并发时,常为多发性。>1.0cm的管状腺瘤或管状绒毛状腺瘤多有短蒂、长蒂或宽基底蒂,腺瘤状如草莓,色红,易出血。蒂为黏膜覆盖的血管纤维组织,是正常黏膜被牵拉形成,与周围正常结肠黏膜无异,表明蒂不属腺瘤结构。因此临床上带蒂的腺瘤癌变时,其蒂和基底的组织可以正常。绒毛状腺瘤多无蒂,瘤体稍高出黏膜,腺瘤表面多有黏液,呈乳头状或绒毛状,故又称乳头状腺瘤。在组织学结构上,管状腺瘤是由增生的肠黏膜腺体组成,上皮细胞一般分化良好,增生的腺上皮细胞并不侵入黏膜肌层。绒毛状腺瘤表面是由一层或多层柱状上皮被覆,可有不同程度的异型性。混合型腺瘤是上述两种腺瘤的混合表现。

此3种腺瘤均存在不同程度的癌变可能,以绒毛状腺瘤癌变率最高,据文献报道可高达40%。其次为管状绒毛腺瘤,绒毛状成分越多癌变率越高。而管状腺瘤的癌变率相对较低,日本学者认为腺瘤性息肉是癌前病变,即所说“腺瘤—癌顺序”的概念。但临床结果表明并非所有的腺瘤性息肉都会发生癌变。发生癌变是一个长时期的慢性过程,一般良性腺瘤增长1倍所需的时间长达10年,而要发生癌变又要一个很长的过程。一般认为,腺瘤性息肉癌变与腺瘤的种类、大小、数量、有无带蒂、生长的部位、患者的年龄等多因素有关。<1.0cm的腺瘤很少发生癌变,而>2.0cm的腺瘤癌变率很高;多发性腺瘤患者癌变率较单发者高;有蒂的腺瘤很少发生癌变,而广基无蒂的腺瘤癌变率很高;年老患者腺瘤癌变率较年轻人高。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

腺瘤的诊断并不困难,大便隐血试验阳性或有上述临床症状,常提示有直肠腺瘤的可能,需行常规的直肠指检。在直肠中下段的腺瘤性息肉指检可以扪及。如为直肠以上的腺瘤,有时指套可带血或黏液。由于30%的腺瘤患者为多发,部分患者可与癌并存,因此发现某段结、直肠有腺瘤时,决不能放弃对近端结肠的进一步检查。目前认为纤维结肠镜是诊断结肠息肉的首选方法,诊断正确率高达95%,且对于某些腺瘤直径较大,触之较硬或表面溃疡,怀疑有癌变的病灶可以进行活检。部分患者可以直接在镜下操作切除病变,使诊断和治疗一次完成。此外气钡双重造影、钡灌肠也可检出病变,可以发现肠壁有充盈缺损,但对于病变较小者,漏诊率较高,且不能确定病变性质。

     临床表现

单发较小的腺瘤一般无任何症状和体征,腺瘤的发现多在行纤维结肠镜或钡灌肠等检查时发现。结、直肠腺瘤的主要表现是出血,出血量一般不大,为长期慢性失血,小者仅为大便隐血试验阳性,重者为便后带血。绒毛状腺瘤分泌黏液较多,常出现黏液便或腹泻,合并感染时,为黏液脓血便。有些患者反复发作腹部隐痛。少数情况下,结肠腺瘤可引起肠套叠而出现相应的急腹症症状。直肠部位的腺瘤常有排便习惯或大便性状的改变,有时便后腺瘤脱出肛门外。

    【治疗概述】

如临床上疑为腺瘤性息肉或确诊为腺瘤性息肉,原则上都应切除。切除的方法有两大类,一为经纤维结肠镜途径,一为经腹或经肛门切除。近年来由于纤维结肠镜的应用及与结肠镜相配套器械的不断完善,使大多数患者可以经纤维结肠镜治愈,勿需行剖腹术。结、直肠腺瘤的治疗取决于腺瘤的症状、大小、部位、切除难易、有无癌变可能等多种因素。

经纤维结肠镜用高频电灼或微波进行摘除的方法主要适用于那些有蒂的腺瘤性息肉,且蒂直径<2cm,或广基腺瘤,但直径<1.5cm的小息肉,临床或病理证实未癌变者。对于多发性小息肉也可以经此途径逐一电灼并取活检。对于息肉蒂>2.0cm,经纤维结肠镜摘除有困难者或广基底息肉>1.5cm,尤其是绒毛状腺瘤,则需经腹切除。可以行单纯腺瘤切除或腺瘤所在肠段的部分切除,息肉能脱出肛门外或直肠下段的息肉,则可经肛门途径行息肉摘除。

由于腺瘤性息肉的多发倾向及恶变潜能,因此治疗后需长期随访,随访的次数及时间间隔根据腺瘤的性质、大小、是否多发、广基或中重度异型增生等多因素考虑,如为高危人群,间隙半年到1年,要定期行大便隐血试验或纤维结肠镜检查。


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