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    直肠肛管良性狭窄

    【概述】

直肠肛管良性狭窄是由于各种良性疾病如直肠肛管处炎症、先天性畸形、损伤等造成的肛门、肛管和直肠的肠腔缩小,引起排便困难、进行性便秘、肛门疼痛和肠梗阻等症状。

    【病因与发病机制】

1.炎症 为最常见的原因。肛门和肛管正常时处于收缩状态,肛门部炎症如肛门周围脓肿、蜂窝织炎广泛组织坏死,蔓延广泛的肛瘘,瘢痕形成,肛门和肛管伤口容易粘连,导致狭窄。肛门结核、放线菌病、肉芽肿性肠炎侵犯肛门和肛管都可造成肛门狭窄。常见直肠炎症有溃疡性结肠炎、卡它性直肠炎、肉芽肿性直肠炎等。

2.损伤 亦是肛门直肠狭窄的常见原因。直肠肛门部外伤、烫伤、烧伤、腐蚀药物可造成狭窄。肛门直肠处的手术,如直肠拉出切除术、保留括约肌直肠切除术、直肠乙状结肠切除吻合术、内外痔手术和肛瘘手术切除过多的皮肤、内痔注射治疗等,都可造成直肠肛门狭窄。

3.先天性直肠肛门畸形 由于肛管胚胎发育阶段腔化不全,直肠与肛管之间的肛门直肠膜发育失常,形成肛门直肠狭窄甚至闭锁。

4.直肠肛管的良性肿瘤 略。

    【病理】

直肠内感染发生炎症,黏膜溃烂坏死,侵及直肠壁各层和肠外组织,然后有纤维组织增生,肠壁增厚,以后纤维组织收缩,肠壁变硬,失去弹性,肠腔缩小,形成狭窄。直肠外感染是肠外淋巴管先有炎症,侵及肌层淋巴组织,以后直肠各层有纤维组织增生,肠壁增厚收缩,成为狭窄。狭窄初起是黏膜糜烂,后形成溃疡,溃疡周围黏膜变色,无光泽,增厚,变硬,无弹性,与肌层粘连。溃疡深部有纤维组织增生,肠壁增厚,常有臭味脓性分泌物。狭窄上方因粪便压迫肠壁扩张,黏膜有溃疡,狭窄下方黏膜灰色,增厚,变硬,无收缩力,常有乳头状突起。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

患者常有直肠肛门部炎症、手术、损伤等病史。指检时可发现肛管、直肠下段有狭窄。

     临床表现

直肠肛门狭窄的主要症状为长期便秘,且逐渐加重,常感肛门直肠坠胀不适,有排便不尽感,晚期在肛门处常有黏液、脓血和粪便流出。肛门部皮肤因分泌物的刺激可见湿疹、表皮脱落。如肛管直肠高度狭窄,可出现腹胀、腹痛、呕吐等肠梗阻症状。

    【治疗概述】

     一般治疗

轻度狭窄的患者应首先给予高纤维素饮食、缓泻剂等治疗。亦可教会患者自己带手套进行扩肛或用不同型号的肛门镜或宫颈扩张器每日扩肛,此种治疗方法需要较长时间,往往需数个月甚至逾年。

     手术治疗

1.纵切横缝法:适用于直肠下段及肛管的环形狭窄者。截石位,在肛管直肠后正中做一纵形切口,切口跨越狭窄部位,深度以切断纤维组织而不切肠壁为度。若瘢痕较厚,亦可做“V”形切口,切除一部分瘢痕组织,使肠腔扩大。然后将切口做上下横形缝合。

2.挂线法:适用于低位直肠及肛管的轻度环形或半环形狭窄者。是将丝线挂在狭窄部分,紧紧结扎,使狭窄组织坏死,缓慢切断狭窄,使肠壁松弛。适用于线性狭窄、能活动的环形狭窄和可摸到的狭窄。用有孔带线的探针或弯血管钳夹住丝线,由狭窄深面和肌层内侧穿过狭窄,由其上方穿出,拉回探针,将线留在穿通的隧道内,再紧紧结扎。

3.侧方Y-V皮瓣推进法:适用于肛门肛管狭窄者。患者取截石位或俯卧位,在肛门一侧皮肤上做“Y”形切口,尖端应越过瘢痕狭窄段。“Y”形切口深达皮下,掀起皮瓣。在上方切开狭窄段,需切断瘢痕组织。然后将皮瓣向上推进与切口尖端缝合,缝合后呈“V”形。注意皮瓣基底宽度应大于其长径,并应含少量皮下脂肪组织,以免皮瓣远端缺血坏死。如一侧手术尚不能完全松解肛管,可在对侧再次行此种手术。

4.“Z”形皮瓣转移肛门成形术:适用于肛门肛管环状狭窄瘢痕较轻者。在肛门一侧皮肤与瘢痕交界处切开约1cm,再由切口两端向相反方向各切开约1cm。此两切口与原第一切口的夹角应为60°~75°,切至皮下及黏膜下,并分别游离皮瓣及黏膜瓣,然后将此皮瓣与黏膜瓣互换位置,用细肠线或丝线缝合。如一侧手术尚不能完全松解肛管,可在对侧再次行此种手术。

5.经骶尾直肠狭窄纵切横缝术:适用于中上段直肠狭窄者。患者取俯卧位,距肛门2.5 cm至尾骨做纵行切口,切除尾骨和部分骶骨,切开直肠后部组织,暴露直肠,游离直肠两侧。将一金属扩张器由肛门伸入直肠,通过狭窄部。在狭窄部做一纵行切口,切口上下抵健康肠壁。取出扩张器,将一裹以凡士林纱布的橡皮管由肛门插入至狭窄上方,然后将切口由两边向两侧牵拉使成一横形切口,用丝线间断缝合肠壁,加强缝合浆肌层。然后逐层缝合骨膜、皮下和皮肤。


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