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    急性阑尾炎

    【概述】

急性阑尾炎是一种最为常见的急腹症,是在1886年由美国的病理解剖学家Fitz首先提出。有5%~10%的人在一生中罹患此病,虽然任何年龄都可发病,但20~40岁是急性阑尾炎的高发年龄。

    【病因与发病机制】

急性阑尾炎多是由阑尾腔内梗阻和随后的细菌感染所致,当又长又窄的阑尾腔内发生梗阻时,黏膜仍在不断地分泌液体直至腔内的压强升高到8.33kPa(85cmH2O)或更高,此时腔内的压力超过了静脉压,阑尾缺氧,黏膜溃疡和细菌入侵,因为阑尾壁内血管的栓塞、感染引起进一步的肿胀和缺血,24~36h后出现坏疽和穿孔。

约有35%的急性阑尾炎的腔被粪石所梗阻,其他的梗阻原因包括钙化、肿瘤、寄生虫和异物,在少数情况下,钡剂可闭塞阑尾腔引起急性阑尾炎、囊性纤维化。至少1/3的患者无阑尾腔内梗阻,其发病原因尚存在争议,病毒(巨细胞病毒)、寄生虫(阿米巴)和细菌(分枝杆菌)可引起急性阑尾炎,机制包括淋巴组织增生性梗阻或炎症直接侵犯黏膜,钝性或结肠镜的损伤可引起急性阑尾炎,术后阑尾炎可能与创伤和粪便潴留有关。

    【病理】

急性阑尾炎可分成4种类型:单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。急性阑尾炎在其早期阶段可见水肿和浆膜的毛细血管扩张;继之阑尾明显肿胀、失去光泽,浆膜上有片状的纤维素渗出;最后出现坏疽和穿孔。炎症可侵犯整个阑尾,也可因梗阻引起远端炎症,而近端阑尾出现炎症非常少见。阑尾系膜水肿,邻近结构也出现炎症。

单纯性阑尾炎时阑尾轻度肿胀,浆膜表面充血,常附有少量纤维素渗出物,因而失去正常的光泽。显微镜下可见到阑尾壁各层组织间均有水肿和白细胞浸润,以黏膜和黏膜下层明显,黏膜上可出现小的溃疡和出血点。

化脓性阑尾炎时,阑尾肿胀更为明显,浆膜高度充血,常有多量纤维素和脓性渗出物,阑尾周围亦常有少量的脓性物质渗出。阑尾与周围组织已有黏着,有时整个阑尾可完全被包裹在大网膜内。显微镜下见到阑尾壁各层有大量白细胞浸润,并有脓肿形成,黏膜面的溃疡、坏死更严重。

坏疽性阑尾炎时,阑尾全层坏死,坏死范围可仅限于阑尾的一部分或整个阑尾。坏死部分呈 黑色,可并发穿孔。显微镜下见到黏膜大部分糜烂,阑尾周围有脓性渗出物。

阑尾穿孔后,聚集在腔内的脓液和细菌流入腹腔,有1%~2%的患者,主要是婴幼儿和老年 患者,可发展成弥漫性腹膜炎。绝大多数由附近的肠襻、大网膜和腹膜包裹,形成阑尾周围 脓肿。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

典型阑尾炎的诊断不成问题,只需仔细地询问病史和详细的体格检查。70%~80%的患者有典型的上腹部或脐周疼痛,随即转移到右下腹,并在该处有明显的局部触痛,亦有腹肌紧张现象,这是诊断急性阑尾炎的可靠依据。非典型的阑尾炎有时很难与其他疾病鉴别,需多年的临床经验积累和多学科(如泌尿外科、妇产科等)的合作。及时的诊断和处理是减少阑尾炎并发症的主要方法。

     临床表现

腹痛几乎是所有患者的首发症状,典型的情况是患者夜间因上腹或脐周疼痛醒来,但是疼痛可能为弥漫性的,也可一开始就在右下腹部,疼痛开始为绞痛,但不严重,症状也可能很轻,以至患者认为仅仅是胃部不适,数小时后疼痛达到高峰,接着又渐渐减轻,再次出现右下腹的进行性疼痛。转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的典型特征。早期的上腹及脐周疼痛是阑尾管腔膨胀或炎症刺激腹腔内脏神经而引起的内脏痛,定位不准确。继发性的右下腹疼痛是由阑尾周围组织炎症引起的,属壁层腹膜,受体神经支配,定位准确。

约有95%的急性阑尾炎患者可出现厌食、恶心、呕吐,腹痛开始后数小时只出现1~2次呕吐,但厌食感持续存在,即使恶心感已减退。经常出现低热,高热时应考虑到急性阑尾炎的出现或是由于其他炎症疾病。炎症进展后,恶心、呕吐并无明显加重。如果在腹痛前先有呕吐,则阑尾炎的可能性不大。典型阑尾炎的症状顺序是:①出现腹痛;②厌食、恶心、呕吐;③阑尾区域出现疼痛;④发热。不是所有的患者都会出现全部症状,但当这些症状以不同的顺序出现时,应当特别警惕其他疾病。

急性阑尾炎的体征对其诊断非常重要。根据体征可判断阑尾的部位、位置的深浅和炎症的程度。常见的体征有下列几种:

①早期无明显阳性体征。发病数小时后,患者行走时常将身体前曲,卧床时将右髋屈曲,以减轻疼痛。

②腹部检查时,腹部体征主要决定于阑尾的位置和是否穿孔。要对全腹进行系统而柔和的触诊,注意左右、上下腹部相应部位对比检查的结果,以判断腹部最明显的压痛点。压痛的部位,即阑尾的部位,大多位于麦氏点附近,但也可在腹部的其他部位。阑尾位置大多较深,阑尾炎早期,深触诊时才出现疼痛,患者可用手指尖准确地指出疼痛的部位,咳嗽时可引起疼痛。当炎症侵及阑尾浆膜面而与前腹壁接触时,轻触时即出现疼痛。阑尾坏死穿孔后,右下腹压痛更明显,范围也扩大。

腹肌紧张是腹壁腹膜受刺激,腹肌反射性收缩的结果,是机体的一种防御性反射现象。当阑尾的炎症尚未累及阑尾的浆膜面时,一般并无腹肌紧张现象;随着腹膜受刺激的进展,先是自主的肌卫,用以减轻腹部触诊时引起的疼痛,其后变为不自主的反射性肌紧张。腹肌的紧张程度大致和炎症的严重程度平行,多见于化脓性阑尾炎或坏死穿孔的阑尾炎。肥胖者、老人、幼儿或衰弱、肌肉萎缩的患者,肌紧张可不明显。

反跳痛是指在阑尾压痛部位渐次缓慢压迫至深处,然后迅速放松手指,患者常感剧烈的疼痛,是腹膜受刺激的第2个征象。但若腹膜炎的局部体征已很明显,则不必要反复检查反跳痛,以免增加患者的痛苦。令患者深呼吸或咳嗽,也可得出腹痛的部位。

Rovsing征是用手按压左下腹降结肠,肠内积气将被挤入到盲肠内,并窜入阑尾腔刺激发炎的阑尾,引起右下腹疼痛。Rovsing征阳性表示炎性病变与结肠或盲肠有关,一般是急性阑尾炎。

腰大肌试验是令患者取左侧卧位,使右腿伸直或过度后伸,若发炎的阑尾位于盲肠后位,则腰大肌受刺激,患者将会感到疼痛。

闭孔内肌试验是患者仰卧,屈髋屈膝90°,将股骨内旋,引起疼痛为阳性,表示发炎的阑尾靠近内收肌。

腰大肌试验和闭孔内肌试验,只有在发炎的阑尾刺激并粘连到肌肉时方有阳性表现。因此,如阑尾炎已于前腹壁有明显压痛时,此两项检查则无必要,也不能获得阳性结果。即使是盲肠后位或深达盆腔的阑尾,如不直接刺激腰大肌和闭孔内肌,试验亦为阴性。

体温变化和病期有关。早期体温正常或稍有升高,随病情加重而逐渐升高,未穿孔时一般均在38℃以下;合并局限性腹膜炎时在38℃以上。如有寒战或体温更高,脉率加快,常预示阑尾坏死、穿孔,已有阑尾周围脓肿、弥漫性腹膜炎或其他并发症存在。

急性阑尾炎时患者的血、尿常规检查有一定的重要性。患者一般均有血白细胞增高,多数为 (10~20)×109/L,感染加重或阑尾穿孔时可在20×109/L以上。尿常规检查一般无阳性表现,但有助于排除泌尿系疾病和糖尿病。少数急性阑尾炎患者由于发炎的阑尾接近输尿管或膀胱,尿内也可能有少量的白细胞和红细胞,故尿液检查所见必须结合其他临床表现,才能评价其在诊断上的意义。

     鉴别诊断

1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔 胃、十二指肠溃疡合并穿孔时,胃、肠内容物可沿升结肠旁沟流入右髂窝内,积聚于右下腹部,右下腹可有固定性压痛。但此类患者多有溃疡病病史,发病突然,上腹部压痛更为明显,腹肌的强直现象特别显著,常呈“木板样”强直;X线检查可发现膈下有气体阴影。

2.Meckle憩室炎 以儿童多见,可有便血,压痛部位更靠近腹中线。与阑尾炎不易鉴别,常常在手术中确诊,临床上如诊断为急性阑尾炎而手术中发现阑尾正常者,应即检查末段回肠至少100 cm。

3.急性肠系膜淋巴结炎 发病之前多有发热或呼吸道感染病史,亦多见于儿童,无转移性腹部疼痛病史,与阑尾炎不易鉴别。

4.右侧输尿管结石 为阵发性绞痛及腰背部疼痛,并向腹股沟放射,有反复发作病史,X线检查时可发现结石阴影,尿常规检查时发现尿内大量红细胞。

5.宫外孕 右侧输卵管妊娠破裂时,因出血而导致腹膜刺激症状。有右下腹疼痛、腹肌紧张及反跳痛。起病突然,有停经史,内出血征象。阴道后穹窿穿刺可抽出血液,尿妊娠试验阳性。

6.卵巢囊肿扭转 右侧卵巢如有囊肿且发生扭转,其所致的血运障碍可使囊肿发生绞窄坏死并产生血性渗液,引起腹膜的刺激症状。但卵巢囊肿扭转所致的腹痛发作较为突然,性质为阵发性绞痛,程度上较阑尾炎剧烈。体检除腹壁有紧张压痛外,在压痛最明显的部位常能扪及球形肿块;必要时行阴道腹壁双合诊检查,在触及宫颈时有疼痛加剧现象。

7.右下肺炎或胸膜炎 有牵涉性右下腹痛,偶有腹肌紧张。病变的早期易与阑尾炎混淆。如发病初期有咳嗽、发热、呼吸急促、鼻翼扇动及胸痛等。肺部有啰音或胸膜摩擦音,X线发现肺部病变阴影。胸膜增厚或胸腔积液时则可确诊。

8.急性精索炎 有时可引起右下腹疼痛和触痛,但急性精索炎患者常同时有尿道炎、附睾炎、前列腺炎等病症,时有排尿困难或疼痛症状,阴囊触诊可发现附睾肿大,直肠指检时可发现前列腺肿大、压痛,且牵引睾丸时可以引起明显的疼痛加剧。

9.急性盆腔炎 患者体温较高,有脓性白带。压痛范围较阑尾炎广,往往两侧下腹部均有压痛。在抬动宫颈时,患侧疼痛明显。询问家属史,女性多有月经期不洁性交史,男性有特异性尿道炎。女性后穹窿穿刺多可获脓性液体,涂片中可见革兰染色阴性双球菌,尤其是见到细胞内双球菌,诊断即可成立。此类患者的恶心、呕吐等消化道症状常不明显。

10.肠脂垂炎 此病可能由于肠脂垂扭转继发梗死引起,往往在结肠分布区某处有持续性腹痛,常无转移性腹痛。食欲不受影响,多无恶心、呕吐。局部病变处有压痛和反跳痛,但无肌紧张。右侧结肠区的肠脂垂炎与阑尾炎不易鉴别。

    【治疗概述】

急性阑尾炎一经诊断,若无特殊的禁忌证,应及早手术切除阑尾,非手术治疗只适用于伴有其他严重器质性疾病禁忌手术的早期单纯性阑尾炎患者,感染已局限而形成炎性包块且病情有进一步好转者,诊断不甚明确需进一步观察鉴别且病情较轻者。

非手术疗法主要是用抗生素控制感染和严密观察病情变化。根据病情适当控制饮食,输液治疗,若保守治疗无好转,应及时改行手术治疗。

     手术治疗

手术适应证:①诊断明确的阑尾炎;②小儿、老年及妊娠期间阑尾炎更应及早手术;③疑为阑尾炎,但不能排除其他急需手术的腹盆腔病患;④阑尾周围脓肿逐渐增大,体温上升或合 并有盆腔脓肿者应手术引流。

可施行阑尾切除术的常用切口有3种:
    1.斜切口 或称麦氏切口。切口通过麦氏点,与髂前上棘和脐连线相垂直,切口一般长4~8 cm。斜切口的优点是按肌纤维方向分开肌肉,不需靠缝线的张力而可愈合牢固,对腹壁血管和神经无损伤,即使切口感染也很少发生切口疝。缺点是切口和皮纹不一致,有时会形成较宽的瘢痕。该切口的位置和方向适合寻找和切除阑尾,即使阑尾位置稍有变异,也能完成手术,若为盆腔内阑尾,可将切口向内延长;切口向外上延长,可暴露盲肠后阑尾。

2.右下腹旁正中或经腹直肌切口 诊断不能十分肯定,需剖腹探查时采用;估计阑尾位置靠近中线或深入盆腔时亦可采用此切口;小儿患者也大多采用。

3.横切口 切口自右髂前上棘内2cm处开始向内横行,一般切口长4~8cm,切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,沿肌纤维方向剪开,再沿肌肉纤维方向分别分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,剪开腹膜,因切口的皮肤瘢痕低而小,外观较好,可用于年轻女性。但只适合诊断明确的单纯性阑尾炎或慢性阑尾炎。

寻找与暴露阑尾是切除阑尾的重要步骤,寻找阑尾可通过视、触、提三步来完成。阑尾发炎后大网膜常游集于右下腹部并粘连在阑尾上,因此,右下腹网膜聚集的部位也是阑尾所在的部位。用手指伸入腹腔进行轻轻触诊,阑尾发炎后变硬,触诊多可发现肿而硬的阑尾,再沿根部轻轻分离粘连。若仍找不到或因粘连不能提出阑尾时,则可提出盲肠,沿结肠带寻找阑尾根部。

阑尾切除的方法有以下3种。
    ①顺行阑尾切除术(图43-2):是最常采用的术式,首先切断并结扎阑尾系膜和阑尾动静脉,再在根部结扎阑尾并切除,残端用荷包缝合埋入盲肠内。
    ②逆行阑尾切除术:此法适用于阑尾体部和尖端因粘连而不能分离提出的患者,手术时首先提出盲肠,沿结肠带找到阑尾根部,结扎并切断根部,再从根部向尖端分离、切断、结扎阑尾系膜。
    ③浆膜下阑尾切除术:仅在整个阑尾因粘连或先天性畸形而全部被包埋的情况下才适用。操作时先找到结肠带集合点,分出阑尾根部,环形切开根部浆膜,将阑尾根部分离出一段并结扎切断,再沿浆膜下向尖端分离,卷袖状由浆膜下游离切除全部阑尾。因先天畸形,阑尾位于盲肠壁内时,则可沿阑尾纵轴全长切开浆膜层后由浆膜下分离出阑尾,再切断并结扎阑尾根部。

 

           图43-2 顺行阑尾切除术
    注:(1)切断阑尾系膜;(2)在盲肠壁上做浆肌层的荷包缝合;(3)在阑尾根部切除阑尾;(4)收紧荷包缝线,将残端埋入盲肠壁内

切口处理方法和腹腔是否需要冲洗放置引流,仍有不同见解。阑尾未穿孔无并发症时,切口不需特殊处理,可一期缝合。伤口有明显污染时,有主张用抗生素溶液做伤口冲洗,然后一期缝合,或在腹壁切口皮下或深层放置引流。如腹腔内有明显积脓,吸尽脓液后用湿纱布拭干,一般认为不宜冲洗腹腔,以免炎症扩散;但也有人主张可用大量生理盐水冲洗。以往在吸尽腹内脓液后,将腹膜缝合,现在认为可以不必缝合腹膜,因腹膜有很强的吸收能力,可将流入腹腔的切口渗液吸收以减少切口感染,并不增加腹内感染或切口疝。腹内一般不需引流,因引流管在几小时内即被包绕,引流效果并不满意且可引起异物反应,加重粘连,成为肠梗阻的诱因,因此腹内引流如应用不当,反而有害。一般认为腹腔引流只用于阑尾脓肿已局限切开引流之后,或脓液不能吸尽坏死组织较多时,或阑尾未能切除,止血不完善,阑尾基底部组织脆弱有形成瘘的危险时。对污染严重的切口,目前多倾向于将皮下部分敞开不缝,或先用抗生素液湿敷,数日后伤口切面组织健康干净,再做延期缝合以避免切口感染。


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