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    转移性肝癌

    【概述】

转移性肝癌又称继发性肝癌,全身各器官的肿瘤均可转移到肝脏,以胃肠系恶性肿瘤的肝转移常见,其次为乳腺、肺、肾。据尸解材料分析,恶性肿瘤死亡的患者41%~75%有肝转移。西方国家其发病率为原发性肝癌的20~64.5倍,在我国约1.2倍。转移性肝癌大多为多发,也可单发,质地硬,与周围组织分界清楚,其病理类型与原发癌相似。

转移性肝癌的预后差,Wood报道113例肝转移癌患者,自然中位生存期为6.6个月,5 年生存率仅为1%。其预后与原发病灶的生物学特性、肝转移的范围、有无肝外转移、能否积极治疗及采取的治疗方法等有关。结直肠癌肝转移手术治疗效果好,因此备受临床重视。

    【病因与发病机制】

转移途径
    1.门静脉途径 这是肝转移最主要的途径,占35%~50%。凡静脉血流通过门静脉系统回流入心脏的脏器,如食管下段、胃、小肠、大肠、胰、胆囊、脾等恶性肿瘤均可循此途径入肝;子宫、卵巢、前列腺、膀胱和输尿管、腹膜后组织的恶性肿瘤可通过机体腔门静脉吻合支进入肝。
    

2.肝动脉途径 血行播散的恶性肿瘤进入体循环,经肝动脉转移到肝脏,常见的有肺癌、乳腺癌、肾癌、甲状腺癌、鼻咽癌、皮肤癌、视网膜母细胞瘤、恶性黑色素瘤等。

3.淋巴道途径 胆囊、胃、胰腺、小肠、大肠、子宫等器官的癌瘤可经肝门部淋巴群沿淋巴管进入肝,但通过此途径转移者少见。

4.直接蔓延 肝脏邻近器官如胃、胆囊、肾上腺、肾、结肠、小肠等恶性肿瘤可以直接蔓延侵犯肝脏,其中以胆囊较常见。

    【诊断要点】

     临床表现

转移性肝癌常以原发病灶的症状为主要表现,如结肠癌肝转移时表现为大便习惯或性质改变、贫血、肿块、消瘦;胃癌肝转移时出现上腹部疼痛、腹胀、大便隐血阳性;乳腺癌肝转移时表现乳房肿块、乳头溢液等。转移灶增大时可出现肝区痛、肝肿大、黄疸、腹水等。有的在原发灶切除后数个月甚至数年后出现肝转移癌的表现。部分患者无原发病灶的症状,而直接呈现转移性肝癌的征象。

     实验室检查

实验室检查有助于诊断。癌胚抗原(CEA)阳性,常提示胃肠道肿瘤肝转移,结直肠癌肝转移时CEA 阳性率达60%~70%。CA19-9 异常增高提示胰腺癌肝转移可能。大约70%的原发性肝癌甲胎蛋白(AFP)升高,转移性肝癌仅5%~10%出现AFP 低浓度升高,其中主要是卵巢或睾丸的胚胎性肿瘤。转移性肝癌时 ALP、LDH、γ-GT可升高。肝功能检查一般对诊断无太大意义。

     影像学检查

B超检查是明确肝脏有无占位的首选方法。肝转移癌在B超上的典型表现是单个或多个圆形、类圆形结节,边界清楚,回声强弱不等,等回声者少见。超声可发现1~2cm的病灶,尤其对>2cm者敏感性强,且操作简便,无创伤,价格低廉,是最为常用的影像学检查方法。

CT检查平扫,肝转移癌呈单个或多发类圆形低密度灶,边界较清,少数肿瘤边缘模糊,密度值20~45Hu,合并脂肪肝则表现为等密度或高密度灶。结肠黏液腺癌等部分肿瘤肝转移时可有钙化灶。增强后早期扫描病灶呈不同程度强化,延迟扫描无强化。据报道,CT对肝转移的发现率在90%以上,敏感性强,甚至可发现<1cm的病灶。用CT 动脉血管造影(CTA)、CT 动脉-门静脉成像(CTAP)明显提高直径≤5mm的肿瘤检出率。CT的定性、定位诊断在肝脏占位病变检查中已发挥越来越重要的作用。

所谓的“牛眼征”,即由液化坏死的病灶中心、周边实体肿瘤、外层受压水肿的肝组织,在B超、CT上的影像学表现。在B 超上呈现“中心低回声或无回声区,周边强回声带,外缘低回声圈”,在CT强化扫描上表现“中心水样密度,周边中等强化环,外围低密度圈”。“牛眼征”是转移性肝癌的特征性表现。

部分转移性肝癌在磁共振成像(MRI)上有较特征性的影像学特点:①T1加权上中心性低信号,相应在T2加权上成中心性高信号;②T2加权瘤周呈“亮环征”,内部信号较低。通过MRI检查,肝转移癌易与肝囊肿、肝海绵状血管瘤鉴别。

肝动脉造影将转移性肝癌按血供丰富程度分为3类。①富血管类:原发灶为肾癌、绒毛膜上皮癌、胰岛细胞癌、甲状腺癌;②多血管类:来自结肠癌、乳腺癌、肾上腺癌、精原细胞癌及黑色素瘤等;③少血管类:包括胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌等。其血供丰富程度直接影响到区域化疗或栓塞化疗效果。

     鉴别诊断

凡具有以下条件,转移性肝癌的诊断往往可以确立:①有原发癌表现或病史;②影像学检查发现肝脏单发或多发占位性病变;③CEA和(或)CA19-9升高,LDH、AKP、γ-GT异常;④无肝硬化表现,AFP阴性。

在诊断转移性肝癌以前,必须与原发性肝癌作鉴别。原发性肝癌常合并有肝硬化,病情发展快,肝功能大多异常,AFP阳性,乙肝或丙肝肝炎抗原抗体阳性;转移性肝癌常有原发癌病史,病情发展慢,AFP、肝炎抗原抗体阴性,影像学检查提示肝脏多发、界清肿块。对AFP阴性的多结节型肝癌或单发小肝癌鉴别则较困难,此时尤应注意有无合并肝硬化的临床表现。此外,应与肝囊肿、肝血管瘤、肝脓肿等疾病鉴别,可通过病史、影像学检查等方法,进行鉴别诊断。

    【治疗概述】

转移性肝癌的治疗主要有手术、化疗、放疗、局部治疗、生物治疗等。选择何种方法,必须结合原发病灶和全身情况而定。

     药物治疗

1.肝动脉插管化疗栓塞:大多数转移性肝癌无手术切除机会,肝动脉插管化疗栓塞(TACE)是非手术疗法的首选方法之一。TACE一方面破坏肿瘤血供,另一方面提高肿瘤局部的化学药物剂量,疗效提高,而副作用明显减少。
    TACE适应证:①无手术切除指征的转移性肝癌,病灶多发且散在,或肿瘤侵犯大血管,靠近肝区而边界不清,或伴有肝外转移:②术前或术后辅助治疗;③不能耐受手术切除而肝功能尚可;④原发灶未明确,先控制转移灶。常用的栓塞剂有碘油、明胶海绵、不锈钢圈等。转移性肝癌和原发性肝癌不同,大多数的肿瘤血管较后者少,碘油栓塞剂用量少于原发性肝癌,一般5~10ml,可达20ml。使用的化疗药物可根据原发肿瘤的病理类型而定。来源于消化道肿瘤的转移性肝癌,常用氟尿嘧啶(5-FU)、卡铂、表阿霉素、丝裂霉素、喜树碱等。有文献报道,对转移性肝癌无法手术切除而进行TACE 治疗的病例中,≥50%的患者延长了生存期。但是对严重肝肾功能障碍、全身情况差、肿瘤广泛转移或侵及肝脏80%的患者,TACE应慎重。

2.肝动脉灌注化疗:经肝动脉灌注化疗,通常于术中将导管经胃右动脉、胃网膜右动脉或胃十二指肠动脉置入肝动脉中,输液泵埋于皮下。其优点是可反复使用、简便和经济。主要用于无法进行手术切除的转移性肝癌和肝转移癌切除术后辅助治疗。Asahara 对38 例结、直肠癌肝转移患者进行对照研究,结果提示接受肝动脉灌注化疗组的3年、4年生存率明显高于单纯手术组。对结、直肠癌肝转移化疗常用药物为5-FU 3.0~7.5mg/(kg·d)和氟尿嘧啶脱氧核苷(FUDR)0.1~0.3mg/(kg·d),连用5d,每4~6周l次。

3.全身化疗:除了少数肿瘤如恶性淋巴瘤、睾丸癌、乳腺癌等发生肝转移,以及术后预防肝外转移以外,全身化疗极少应用。

     手术治疗

手术切除肝脏转移灶是目前公认的最好的治疗方法。来源于结、直肠癌的转移性肝癌最有可能接受肝切除治疗,并且疗效较好,Martinet报道认为其术后5年生存率达到25%~40%。西方国家中肝切除的主要对象是结、直肠癌肝转移。
    手术切除的适应证:①全身情况好,心、肺、肝、肾功能正常;②转移灶单发或多发但范围局限;③原发灶能够切除或已经切除;④无肝外转移灶。手术时机:原发灶切除后发现的肝转移,只要转移灶符合手术条件,限期行手术治疗。而合并原发病灶的转移性肝癌,是一期还是二期切除转移病灶,目前存在争论。Saenz主张二期手术时转移灶的切除可延期1~4个月,而不影响肝切除疗效。我们认为只要患者全身情况较好,肝功能正常,手术者具有肝叶切除的临床经验和手术技术条件,均应积极争取在切除肠癌原发灶的同时一期切除肝脏转移灶。手术方式、范围:可采取肝叶切除或局部肝切除,尤以后者常用。手术时切缘距肿瘤2cm以上,但有时因肿瘤大小、位置的限制,切缘距肿瘤仅1cm甚至更少。转移性肝癌合并肝硬化少见,肝脏储备功能好,可耐受较大的手术和较长时间的肝门阻断。但即便如此,仍应使残肝的体积在30%以上,并且其血供和胆汁流出道不受影响。

随着肝切除术的不断成熟和改进,其安全性较高,死亡率0~5%,手术并发症发生率为4%~20%,主要是感染和肝功能衰竭。转移性肝癌切除后肝内复发率为5%~28%,如有条件,可考虑手术再切除。总之,手术切除治疗转移性肝癌预后较好,并且能明显提高生活质量,可能是惟一能使患者较长期无瘤生存的方法。

目前采用肝移植治疗转移性肝癌,效果不甚满意。但对神经系统来源的肝转移癌,在其他治疗方法都难取得较好疗效时,可考虑行肝移植。肝动脉结扎主要用于不能切除的转移性肝癌。

     治疗技术

1.放射治疗 常规放疗及各种近距离放疗对转移性肝癌效果差。近年来逐步趋于成熟的三维适形放射治疗,通过对病灶空间形状立体定位后进行照射,可大大提高靶区放射线剂量,最大限度降低正常组织的照射量,明显提高治疗效果。此项技术的临床应用,对不能进行手术切除的转移性肝癌,提供了一个切实有效的治疗方法。

2.局部治疗 分为两类:①瘤内局部注射,如注射无水乙醇、热盐水、冰醋酸、干扰素、化疗药物等。较常用的是B超引导下肿瘤内无水乙醇注射术(PEIT),其操作简单,疗效佳,主要适用于病灶直径≤3cm、肿瘤数目≤3个的转移性肝癌,有时与TACE 等其他方法联合使用,可提高疗效。②高温或低温治疗,如射频、激光、微波及冷冻治疗也可考虑选用。

3.生物治疗 免疫治疗常用胸腺素、干扰素等,可配合手术、化疗进行。基因治疗仍处于实验阶段。最近人们对转移性肝癌有治疗作用的基因转入活体靶细胞方面取得了很大进步,但仍有待于进一步研究和开发。

总之,转移性肝癌治疗方法多,总体效果不能令人满意。对每一位患者应采取以某种方法为主的综合治疗手段。手术治疗效果相对较好,但能获得手术机会的患者少。因此,应加强对恶性肿瘤术后的肝脏检查,争取早期诊断,早期治疗。


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