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    胆道蛔虫病

    【别名】

胆道蛔虫症

    【概述】

胆道蛔虫病(ascariasis)是一种常见病、多发病,尤其第三世界国家,由于卫生条件差,发病率较高。在我国蛔虫病的感染率平均为57.4%。本病虽任何年龄都可能发病,但以儿童多见,据上海儿童医院报道8~12岁儿童占56%,另据报道最小者年龄仅2岁,1年中春季发病率最高。蛔虫多寄生于小肠的中、下段,当寄生的环境发生改变,如人体发热、驱虫不当或饥饿等情况时,使肠道内环境改变,就能引起蛔虫窜动。另外蛔虫本身就具有厌酸喜碱、游移钻孔的癖性,往往上行至十二指肠钻入胆道内,遂引起胆道蛔虫病。

    【病理】

蛔虫钻入胆道后,除在停留部位引起机械性刺激外,还从肠道内带来大量的细菌,可以引起上行性感染,致化脓性胆管炎及胆管周围炎,使胆管扩张。若蛔虫产卵,能导致组织产生异物反应,出现嗜酸性细胞浸润,并有巨细胞、多核巨细胞和成纤维细胞增生。如虫卵沉积在实质性脏器(如肝脏),还可以形成假性结核结节。不过在胆道壁上,不易看到这种虫卵沉积所致的假性结核结节的典型病变。进入胆道蛔虫一般只有一条,但也有数条甚至数十条者。蛔虫钻入胆囊者甚少。有的蛔虫钻入胆道系统后又退出胆道,重新回到小肠,故可有蛔虫多次钻入胆道的患者。

    【诊断要点】

     临床表现

1.腹痛 蛔虫钻入胆道,刺激胆总管的壶腹部括约肌,使之产生痉挛性收缩,因此患者出现剑突下突发性剧烈绞痛,疼痛持续时间不等,而疼痛过后,可如常人,这是胆道蛔虫症状的特点。其所以有这样的疼痛表现。是因为蛔虫体被收缩的胆道括约肌嵌顿,才发生绞痛。而当括约肌疲劳松弛后,蛔虫全部进入胆道,或未受嵌顿进入胆道后其活动静止时,绞痛就产生缓解。患者腹痛的程度和体征不相符,常常腹痛剧烈,但体征轻微。发病初期腹部喜按,但随着胆道炎症的发生而出现拒按。

2.恶心、呕吐 呕吐物多为胃内容物,可含胆汁,也有可能吐出蛔虫,据报道呕吐出的蛔虫可多达数十条甚至上百条之多,小儿由于咽喉反射敏感性较差,可从鼻腔中爬出蛔虫。

3.寒颤、发热 胆道蛔虫患者的体温多在正常范围之内,当合并感染时,患者可出现畏寒、发热,但体温的上升与腹痛的程度不成比例。蛔虫钻入胆道引起胆管炎,除非虫体退出胆道,炎症缓解,体温多不会自退。

4.黄疸 蛔虫病患者,尤其是儿童单纯的胆道蛔虫,因虫体表面光滑,不易形成完全性胆道梗阻。但蛔虫钻入胆道后,若蛔虫的数量多、蛔虫死在胆道内,或反复发作的胆道蛔虫引起胆管炎时,可引起胆道梗阻,在梗阻后24~48h可出现黄疸。患者还可出现肝肿大。

     实验室检查

患者白细胞可轻度增高。嗜酸性粒细胞增加。胃十二指肠液和粪便镜检可发现虫卵,这项检查因儿童不易合作而难以成功。

     影像学检查

1.B超 临床超声检查胆道蛔虫的诊断较有价值,准确率可达95.6%,胆道蛔虫B超的影像学特征有:①胆管有轻度或中度的扩张,管壁增厚;②胆管两边可见两条回声光带,蛔虫的体腔则在胆道的中间出现条状的无回声区;③可见卷曲、回缩,甚至正在蠕动的蛔虫。

2.X线静脉胆道造影 胆道在造影剂注射5min后就会显影,45min后为显影最佳状态,60min以后造影剂会逐渐的排出而影响显影的效果,因此最好选在造影剂注射1h内拍片,蛔虫的发现率约为50%。

3.ERCP ERCP可从十二指肠乳头内注入造影剂,可获得清晰的影像,可协助诊断。

    【并发症】

蛔虫可沿胆道钻入肝脏引起肝脓肿,还可穿破胆道形成胆漏,或穿入肝静脉,严重者可穿入肝脏后再钻入肺,引起肺出血性梗死和肺脓肿。蛔虫病的严重并发症可致命。

    【治疗概述】

本病的治疗原则是解痉、镇痛、利胆、驱虫、控制感染和纠正水、电解质失调。除非出现严重的并发症,大多数患者可采用非手术治疗。

     药物治疗

1.解痉镇痛
    (1)解痉镇痛药物:轻者可口服普鲁苯辛、颠茄类、阿司匹林,重症者可肌注阿托品、山莨菪碱(654-2)等胆碱能阻滞剂。维生素K3也有其解痉止痛的作用。
    (2)针灸治疗:发病初期可采用中医针灸治疗,常用的穴位有足三里、上脘、太冲、鸠尾、脐俞、内关等。
    (3)用食醋50ml、芝麻油25ml口服。

2.利胆驱虫
    (1)中药乌梅汤:乌梅15g,使君子15g,槟榔12g,木香12g,川茭6g,细辛3g,干姜6g,大黄9g(后下),加水500ml,煎成200ml,分2次口服,每日1剂。
    (2)胆道排蛔汤:木香15g,金钱草或茵陈30g,郁金9g,苦楝皮15g,槟榔9g,枳壳9g,乌梅12g,黄芩9g,使君子15g,大黄9g(后下),加水500ml,煎成200ml,分2次口服,每日1剂。
    (3)驱虫药物:左旋咪唑(levamisole)、驱虫净(tetramisole,四咪唑)、驱蛔灵(piperazine)等。
    (4)氧气驱虫:上鼻胃管之后,成人缓慢的一次性注入氧气3000ml,儿童酌减。
    (5)33%硫酸镁(magnesium sulfate)30~40ml,口服,3/d。
    (6)十二指肠镜直视下取虫。

3.预防和控制感染 可采用氨基糖苷类、喹诺酮类和甲硝唑或替硝唑等抗生素。

     手术治疗

胆道蛔虫若经非手术治疗2~5d,症状不见缓解或加重者,并发急性化脓性胆管炎以及急性期过后,经治疗胆管内仍有蛔虫或并发胆石者,就应考虑手术治疗。手术治疗为胆总管探查,取出虫体、引流胆道。术后还需注意驱虫治疗,以免蛔虫病复发。


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