好医生首页   医学数据库首页   疾病   症状   辅助检查   操作规范   手术   病例    登录  
   疾病 >> 普通外科

    胆囊结石病

    【概述】

胆囊结石是以代谢因素为主的结石,不仅在城市目前在乡镇也是常见病、多发病。其发病小儿少有报道,成年人则较多发,并且随着年龄的增长,发生率也愈高,40岁以上更为明显,女性多于男性,约为3~4:1。50岁以后随年龄递增,80岁达70%~90%,但老年男女发病则近相等,从而又体现出老年病的特点。人口统计提示,我国经济发展、社会福利日臻完善,人口寿命延长,全国亦呈现明显的人口老龄化趋势,少数大城市已进入老龄化社会,胆囊结石病将成为重要的涉及全面人口尤其老年人口的常见病,而且他们的并发症发生率高是一个值得重视的课题。

胆囊结石病多为胆固醇为主要成分的结石,付培彬(1984)报道占73%,肝硬化患者、胃切除术后患者发生的胆囊结石由于种种因素的影响,多为胆色素为主要成分的结石。从国内外资料分析胆囊结石的发病及结石特点与地区、种族、生活习惯、生活质量等内外环境的影响有关,也会不断发展和变化。

    【病因与发病机制】

对胆囊结石形成的原因和机制的研究在不断积累认识和深入探索的过程中。现有的认识是从分析结石的结构特点、理化成分和胆汁的成分和其物理、化学变化和特点积累形成的。事实上,结石的形成机制无疑有它的规律,但涉及的因素很多、很广、很复杂,因而是综合性的。目前,对胆囊结石的认识仍基于1968年Admirand和Small等对胆汁中胆固醇溶解状态的多方面的研究,认识到胆固醇与胆汁酸,卵磷酯结合共同形成微胶粒而使胆汁中胆固醇处于溶解状态,通过大量实验分析,用等边的三角坐标表达三种成分的最高溶解度,而三种成分浓度比例的聚汇点的动态变化都能在三角坐标内标记出来。正常状态下胆汁内三种成分的交合点都表达在胆固醇的饱合曲线内,这样胆固醇就处于饱合的溶解状态,而不易沉淀、析出结晶。20世纪80年代初Somjen和Lee发现卵磷脂还能形成胆固醇磷脂泡帮助胆固醇溶解,直径比微胶粒大,携带胆固醇量也大,可以溶解肝胆固醇的80%。当胆汁酸盐降低时,胆固醇借“微泡”的形式溶解;胆盐增高时,胆固醇便以形成微胶粒形式溶解。胆固醇分泌过多或胆盐分泌减少是导致胆固醇过饱和的两个主要原因,也是结石形成的基础和条件,微泡越多,胆固醇在胆汁中溶解的稳定度越低,“微泡”聚集越大,多析出胆固醇单水结晶,是所谓“成石性胆汁”的基础。

值得提到的是:①正常人胆汁中本来都有一些时间胆固醇处于过饱和状态;②胆囊浓缩和贮存胆汁的状态,浓缩最多的依次是胆汁酸盐、磷脂,胆固醇浓缩得最少;③肝胆汁在三角坐标中的交会点和胆囊胆汁相比更远出于胆固醇溶解的饱和曲线。提示“成石性胆汁”的生成不是在胆囊而在肝脏。

从胆固醇单水结晶的析出,到结石形成是一个复杂的过程,是“成核”和“生长”的过程,实验证明胆固醇的“同质成核”需要很高的过饱和度(300%±),这在人体很难想像会实际发生。连Small也认为三角坐标学说可能并不适用于人体的实际情况,因而有人提出了“异质成核”的论点,即需有“促成核因子”胆固醇单水结晶才会在过饱和胆固醇状态下大量沉析出来。“抗成核因子”又反映了另外的状态。这些涉及人体摄取、代谢、转化过程的多方面内外环境,因素以及胆囊本身的功能状态犹如多棱镜折射出结石成因的素因和转归,并将在今后继续扩展中不断深化和升华。以上种种主要在于生物化学方面的研究,积累是丰厚的,但具有中空结构的胆树,及其具有多方面重要功能的内含物——胆汁的排泌调控并产生重要影响又颇具难度的生物物理的流体力学因素在胆石形成中的作用,虽有片断和零星的研究,但仍显得特别地不足。

    【诊断要点】

     诊断要点概述

胆囊结石的形成、长大、增多是一长过程,这一过程中的一段长时间内甚至自始至终可以并不出现特征性临床症状和体征。而结石长大、增多,可引起胆囊管阻塞或胆囊结石嵌顿于胆囊管,以至于进入胆总管,引起梗阻,在临床上往往表现为剧烈的胆绞痛发作,若梗阻后并发感染,引起胆囊炎或胆管炎,则有更多、更重、更有特征性的症状、体征,此时,这些表现已不仅是或不再是胆囊结石本身,而是由它引起的并发症所致。

1.无症状胆囊结石 在执行人口定期保健查体以后,应用B型超声这一现代影像技术,可较易发现处于不同状态下或引起不同相应于胆囊、胆管乃至于胆系病理改变的胆囊结石病或(和)它的并发症,在缺乏B超手段或无并发症发作时,患者往往无不适或曾有一段时有时无的“消化不良”或没有明确规律的“胃痛”而被疏忽,临床亦难以确诊。

胆囊结石在自然人群中的发生率,其变化以及经检查确诊的该病的自然发展过程的资料不仅匮乏,而且缺乏连续性,从而缺乏科学的说服力。黄耀权20世纪80年代末在天津就小样本人群应用B超普查发现,胆囊结石的发生率为6.6%,其中干部为8%,农民为2.4%。文献上虽然可以了解到从不同角度和不同方式对胆囊结石自然发展过程的阶段观察资料,也无法得到一个完整而又清晰的结论。在中国,希望未来高水平的连续的完善的社区医疗工作能提出一些反映全貌的结果来。

当前对“无症状胆囊结石”的基本认识是:①这是一个长时段的良性过程,对它的基本对策是临床观察,定期复查;②近半数患胆囊结石病的人在生前并无胆囊结石病症状和并发症发作,只在尸检时发现;③胆囊结石病随年龄增长而发病率上升,属于老年病的范畴,从生理上广义地看也有与高血病、冠心病、糖尿病在脂代谢方面的关联,尤其糖尿病患者伴发胆囊结石者有较高的比率,并发症的威胁大;④对高龄(50岁以上)有糖尿病、带石时间长、>3 cm的结石、钙化胆囊或胆囊壁增厚不规则的无症状胆囊结石病患者,近几年来认为基于减少严重并发症与死亡率、预防严重感染和因胆囊结石诱发的癌症,施行预防性胆囊切除术。

2.症状性胆囊结石 由“无症状”到“症状性”约为胆囊结石患者的半数。胆囊内形成结石后,在演变的过程中,什么时候,多长时间出现明确的临床症状无法估计,而且有很大的差异。这主要基于:①结石的大小、数目;②结石的活动度;③有否引起结石在胆囊壶腹或胆囊管内的嵌顿引起梗阻;④在巨大结石的同时多个细小的结石,是否有可能或机会通过胆囊管排入胆总管;⑤结石通过十二指肠乳头排入肠道。这几个方面的关键因素是结石活动所引起的胆囊管和胆总管(多为下端)的梗阻,在病理上、临床上就会出现有特征性的表现和组织器官新的重要的损伤,也即并发症的发生。

胆囊结石的自然排石过程在“无症状”及“症状性”阶段都可以发生,过程中的表现可以是无症状的也可以是很剧烈的。结石活动引起的梗阻常常是暂时的、短时的,这和梗阻的程度有很大的关系,这中间既有机械性因素(嵌顿),又有功能性因素(痉挛和随后的充血、水肿),如果仅只是结石浮动(胆囊收缩)引起的短时过程,将短时缓解。反之,若不能松脱,加上功能性因素的参与,感染性并发症亦将随之发生。若梗阻位于胆总管下端,还可能有不同时空和不同深度的黄疸或(和)感染。

胆石的梗阻,胆道内高压和肌肉的痉挛,患者表现突发的上腹尤其右上腹的剧烈疼痛,即“胆绞痛”。持续性钝痛(高压和随后的感染),阵发性绞痛发作,伴恶心、呕吐,有的患者疼痛还有左肩部放射和(或)牵涉到右后腰部。常与高脂饮食有一定关系,一部分病人在午夜发作,有的可以因转换体位结石松动而缓解或消失,有时及时应用解痉剂亦可得以缓解。单纯的胆囊管梗阻并不出现黄疸。老年、高血压、动脉硬化患者,胆石绞痛发作时也可诱发心绞痛,应做好临床鉴别。若梗阻完全并持续,则临床上表现急性胆囊炎、胆管炎。临床上呈现右上腹固定压痛,Murphy征阳性,细心触诊在患者吸气时可以扪及呈不同张力状态的肿大的胆囊。胆囊炎急性发作若进展到胆囊周围炎由于反射性胆管下端扩约肌痉挛、水肿,少数情况亦可出现轻度黄疸。临床上最基本、最重要的是详细询问病史和周到准确的体格检查,并在严密观察病情时对比检查它的变化,如实掌握第一手临床资料。B型超声检查作为第一步对诊断胆囊结石和胆囊炎是无创、简便有可重复性的有效手段,一般都能满足临床诊断和观察变化的基本要求,其他检查,则根据临床需要选择安排。

    【并发症】

症状性胆囊结石的临床表现是多方面的,多样的,涉及胆总管、胰腺、十二指肠和横结肠,偶尔还有末端回肠。而主要的病变还在于胆囊,这些都不是结石本身,而是它引起的并发症。并发症的病理实质由于结石移动在壶腹部、胆囊管内的嵌顿、梗阻、小结石经胆囊管降至胆总管或进一步经胆总管下端开口排出和由梗阻诱发的胆囊炎和胆管炎,从而损害由胆囊局部扩展到邻近脏器。因之,胆囊结石从表现出临床症状开始,就预示着以胆囊本身病变为主要的潜在的诸多危险,并发出了需要外科介入的信号。

胆囊结石的并发症的发生、发展,病理损害的严重程度都是因结石漂移引起了管路的梗阻和随后发生的感染,核心在于梗阻,它发生和存在时间的久暂、堵塞的程度和范围,都是决定并发症临床表现和严重程度、病程转归的关键因素。除了结石的机械性梗阻因素而外,充血、水肿、痉挛这些功能性因素的叠加,使梗阻进一步加重,难以松解,感染亦不易消退。轻的、不完全的、一时性的梗阻,表现为突发的绞痛,往往感染尚未形成,黄疸没有出现,即自然缓解或用药后缓解。以后的每次发作或轻或重,感染在所难免,发作后的组织修复,必导致胆囊壁的纤维瘢痕增生和黏膜吸收、排泌和排空舒缩功能的改变,以至于各个具体患者,在不同的病程阶段,发生不同程度的临床病状,对局部和全身造成各种不同的损害,需要采取不同方式的外科处理。上述病变是良性的,但是不可逆的。对于老年患者,常伴患高血压、动脉硬化、糖尿病,甚易致胆囊坏疽,感染暴发,病势凶险,应着意加强医疗护理,可能首次发作因难以解除而需手术治疗;也可能长周期间歇性地反复发作,因而是一个不稳定病理过程。胆囊切除术经百余年全球实践的考验是治疗胆囊结石病的“金标准”,至今仍不能被其他疗法代替。少数患者,在长病程中有胆囊癌发生,在流行病学上二者可能有一定因果联系,因而这不仅构成症状性胆囊结石病应早做手术治疗,也是对无症状胆囊结石病主张做预防胆囊切除的理由和根据。

胆囊切除术对胆囊结石病是最基本、最有效的治疗手段,是常用的手术,但它潜在着的不仅是“危险的疾病”,也同时是“危险的解剖”和是“危险的手术”。这些“危险”其中最严重和最常见的是各种形式的胆管损伤,尽管多数都是“简单”、“顺利”的手术,事实反复教育我们,不论已有多少深厚的功底和丰富的经验,仍应像第一次操作一样严谨细致地完成每一例胆囊切除术。应该把握的关键是:周到细致地探查和辨明胆囊及其相关组织器官的病理状态,结合术前调研和分析,最终确定手术方案,该处理的不能遗漏,不需要处理的绝不误伤。力戒施术时因执行者心理状态产生的片面性尤其是随意性。过细地解剖和辨明胆囊三角区的组织结构,耐心、细致是绝对需要的。变异总是客观存在,它们不是发生意外损伤的理由。关键在于仔细辨认。任何侥幸都将是追悔莫及的。

腹腔镜胆囊切除术在术前通过B超了解胆囊管的长度及其与胆总管的连接关系或术前ERCP检查提供这些资料,头脑清醒地安全地完成手术。不应把留下胆囊壶腹的“胆囊大部切除术”作为LC时预防胆管损伤的经验来推广,以免给患者留下诸多后患。

    【治疗概述】

症状性胆囊结石病的治疗,其关键在于及时、有效地解除结石引起的梗阻和随后发生的感染。非手术治疗在胆囊切除术(OC)创用以前,无疑处于十分被动和无能为力的状态。胆囊切除术创用成功(Langenbuch,1882)百余年来的不断总结和发展,经验的积累和技术上的成熟,手术已经定型和规范,成功率高,并发症少,手术死亡率低,证明已经成为经典、常规和安全的手术,是治疗症状性胆囊结石病人的首选的手术,至今也不能被其他手术所替代。

小切口胆囊切除术(MC)是20世纪80年代出现的胆囊切除方式,追求的是“微小创伤”。它的切口短,腹壁软组织损伤小,腹腔内的骚扰少,从小的视角在直视下对病变的胆囊和其周围的相关脏器进行观察,有很小范围的触摸,精心完成规范的胆囊切除术是手术技术向高水平发展的一种探索,安全性好,是可供选择的一种方式。

20世纪80年代末出现的腹腔镜胆囊切除术(LC),是手术技术的新发展,以创伤小,痛苦轻,恢复快而突显它的特点,得到了广泛的开展和应用,在训练有素的外科医生操作下可以完成大部分多种病理状态下的胆囊切除术。

综观胆囊切除术手术技术的发展,体现出从“原始”向现代的趋势。外科手术对已有疾病的机体是一个巨大的侵害,有社会性的大背景和法律、法规的管理和公认道德的认同,它又是科学理论指导下的个别化而非机械化的特种技术,涉及全身和局部的一系列的功能活动而不仅仅是切除胆囊之技术本身。“微创”是一种追求,它的内涵是什么?在当前,它真实的体现一定不仅是缩小切口这一点,还应该真实地包含更丰富的内容。传统的开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术属于一个范畴,即在直视下,可实际触摸以辨清情况,探明病变和验证手术前的理论分析和病情判断,最终确定和完成最合理的技术安排,这是传统胆囊切除术安全、并发症少和手术死亡率低的基本原因;而小切口胆囊切除术则要求手术者有更丰富的技术经验和术中辨清和正确的决策能力。电视引导下腹腔镜胆囊切除术是应用现代技术非直视和非触摸条件下的胆囊摘除术,近10年的实践积累了许多经验,正在走向成熟。应用LC的关键和基本问题是对手术病例的选择,每个个体的病情千变万化,绝非一律,因LC在术中的活动余地很小,LC不等于“微创”,如有不慎甚至变成“巨创”。当前LC在我国的并发症,尤其是术中胆管损伤的发生率不仅较OC高,而且是无法实际得以统计的。LC只是一个新的手术技术,并没有对胆囊切除术的适应证,手术时机等理论原则的改变,在当前和今后一段时期OC仍然是LC技术的基础和后盾,即外科医生首先是精于OC技术的,同时有独立合理处理术中复杂和意外情况的能力。现实的情况下强调的两个关键,一是人员的技术培训,二是对LC的技术管理(即一定时空的专业化作业)。因而,不应为了LC去做LC,职业道德和职业责任着重在于安全和疗效。

由于胆囊切除术毕竟是一次创伤性入侵,能有非切除性的治疗是众多患者很自然的愿望,也是医生的共同追求。胆囊结石病既然已属老年病的范畴,代谢的自然规律使老年人对外科手术的承受能力随年龄的增高而逐步降低,加之心、脑、肺、肾、糖尿病的患病率高,与胆囊结石病伴生,更由于外科手术治疗充满了现实的和潜在的危险,从而更增加了探究非手术治疗的迫切性,20年来涉及了多方面的试(实)验,基本上围绕着既不用手术、保留了胆囊又将胆囊内结石清除。这些研究包括:①口服鹅去氧胆酸(CDCA)、熊去氧胆酸(UDCA)的溶石疗法:理论上有一定的可取性,国内外临床应用的结果,由于用药对象面窄、溶石的比率不高、疗程长、费用高,停药后有高的复发率,因而难以广泛推广应用。②体外震波碎石:在20世纪80年代较受重视,国内亦曾于1991年初召开专题研讨会,曾有6 357例的报道,随后的实验表明它的物理学原理同已知的胆道的解剖生理并不适应;与泌尿系结石相比,胆囊的位置及对碎石产生的效应很不相同;碎石的效果受胆囊内含物性状、功能活动降低,反应性渗出增多等因素影响;另由于疗程长,费用贵,对周围软组织损伤重,结石消失率低而只有少数病人选用。③经皮胆镜碎石,即小的切口,胆囊底切开,超声碎石并吸出,创伤小,恢复快,由于术后胆囊结石的复发率高,而失去了广泛应用的价值。④其他:国内也有试用经皮胆囊置管注药溶石和经皮胆道镜取石的成功报道,但由于操作复杂,疗效不稳定,而应用有限。迄今看来,这些措施存在的共同问题是:①并没有改变肝脏分泌成石胆汁的状态;②保留了胆囊形成结石天然环境和场所,因而有限的祛石效果都以结石的高复发率而降低了它们的临床应用价值。未来的方向似乎在于调控并抑制肝细胞分泌“成石性”胆汁,从而免除胆囊结石形成的前提,希望总是存在的。


录入人:      
审核人:黄玉丽      
最后修改人:黄玉丽      





北京健康在线技术开发有限公司
电信与信息服务业务经营许可证书京ICP备05067626号
免费服务热线: 8008105790 服务信箱: webmaster@haoyisheng.com.cn